結(jié)腸炎首次及大病歷

1、首次病程記錄住院號(hào)：264432021 年 11 月 16 日 14:15患者，陶汝芝，女，54歲，瀘西縣中樞鎮(zhèn)小立崗村下街 157號(hào)，務(wù)農(nóng)，因“下腹 隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作半年 10余月于2021年11月16日14： 15分以“ 1糜爛性直腸 炎2.內(nèi)痔收住院?；颊?0余月前因飲食不節(jié)誘發(fā)下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作，到縣醫(yī)院就診，給輸液治療及內(nèi)服中藥，具體用藥不詳，癥無明顯好轉(zhuǎn)，易間斷發(fā)作，于2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查，提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔，而于今日到我科就診，門診以 “1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔，收住院。入院時(shí)病癥：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作， 肛門墜脹， 大便失調(diào)

2、，納少，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦.發(fā)病來：無消瘦，盜汗，亦無發(fā)熱，腹瀉，里急后重等。 既往史：否認(rèn)“肝炎.傷寒等傳染病史，無外傷 ，手術(shù)史，亦無中毒 及輸血史；對(duì)“青霉素藥物 過敏.體格檢查T: 37.2 C P : 90 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 124/74mmhg一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官外形正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓未見異常，心.肺.(-),腹平軟，臍周壓痛，肝睥未觸及，腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)靈活，肛門見 ?？茩z查。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹平軟

3、，未見胃腸型，臍周壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，墨非征陰性，腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室資料2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查，提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔辨病辯證依據(jù)患者因飲食不和，過食辛熱之品，致中焦熱盛，耗傷津液，腸道失潤，傳導(dǎo)失司，運(yùn) 化失職，腑氣不通，不通那么痛，久那么脾胃受損，健運(yùn)失常，清氣不升，口味失常，其病位在 脾胃中焦，證屬：虛實(shí)夾雜型.西醫(yī)診斷依據(jù)1. 病史：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作半年10余月。2. 病癥：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作， 肛門墜脹，大便失調(diào)，納少，乏力，舌質(zhì)淡紅， 苔薄白，脈細(xì)弦.3 體征：腹平軟，未見胃腸型，臍周壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，墨非征陰性?/p>

4、腸 鳴音4次/分。4.輔助檢查：2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查，提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔鑒別診斷本病當(dāng)與痢疾，小腸結(jié)核，克隆病，及腸腫癅鑒別，可行全消化道鋇餐及大便 常規(guī)檢查以鑒別。入院診斷中醫(yī)診斷：腹痛( 虛實(shí)夾雜型)西醫(yī)診斷1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔：診療方案1. 痔科護(hù)理常規(guī)n級(jí).2.清淡營養(yǎng)飲食.3.完善檢查，明確診斷.4.扶正健脾，調(diào)理脾 胃，行氣止痛，中藥保存灌腸。主治醫(yī)師：彭美芬瀘西縣中醫(yī)醫(yī)院住院病程記錄住院號(hào):26443姓名：陶汝芝性別：女住址：瀘西縣中樞鎮(zhèn)小立崗村下街157號(hào)入院日期：2021年11月16日14:15年齡：54歲記錄日期：2021年11月16日

5、14:15職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚民族:漢族出生地：云南瀘西縣病史陳述者：患者本人主訴:下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作半年10余月現(xiàn)病史：患者10余月前因飲食不節(jié)誘發(fā)下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作，到縣醫(yī)院就診， 給輸液治療及內(nèi)服中藥，具體用藥不詳，癥無明顯好轉(zhuǎn)，易間斷發(fā)作，于 2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查， 提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔，而于今日到我科就診，門診以“1. 糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔，收住院。入院時(shí)病癥：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作， 肛門墜脹， 大便失調(diào)，納少，乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦.發(fā)病來：無消瘦，盜汗，亦無發(fā)熱，腹瀉，里急后重等。既往史：否認(rèn)“肝炎傷寒等傳染病史，無外

6、傷，手術(shù)史，亦無中毒及輸血史；對(duì)“青 霉素藥物過敏.個(gè)人史：出生于當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)?；橐錾罚?4歲結(jié)婚，生有1男，愛人子女健康.藥敏史：無藥物過敏史家族史：否認(rèn)有家族遺傳病史體格檢查T： 37.2 C P : 90 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 124/74mmhg一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大.頭顱五官外形正常， 雙瞳對(duì)等，頸軟，氣管居中，胸廓未見異常，心.肺.-, 腹平軟，臍周壓痛，肝睥未觸及，腎區(qū)無叩痛，脊柱四肢無畸形，活動(dòng)靈活，肛門見?？茩z 查。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查腹平軟，未見胃腸型

7、，臍周壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，墨非征陰性，腸鳴音 4次/分。實(shí)驗(yàn)室資料2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查，提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔辨病辯證依據(jù)患者因飲食不和，過食辛熱之品，致中焦熱盛，耗傷津液，腸道失潤，傳導(dǎo)失司，運(yùn) 化失職，腑氣不通，不通那么痛，久那么脾胃受損，健運(yùn)失常，清氣不升，口味失常，其病位在 脾胃中焦，證屬：虛實(shí)夾雜型.西醫(yī)診斷依據(jù)1. 病史：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作半年10余月。2. 病癥：下腹隱痛，便秘腹瀉交替發(fā)作， 肛門墜脹，大便失調(diào)，納少，乏力，舌質(zhì)淡紅， 苔薄白，脈細(xì)弦.3 體征：腹平軟，未見胃腸型，臍周壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)险麝幮?，墨非征陰性，腸鳴音4次/分。4.輔助檢查：2021年11月3日到縣人民院行電子腸鏡檢查，提示1.糜爛性直腸炎2.內(nèi)痔鑒別診斷本病當(dāng)與痢疾，小腸結(jié)核，克隆病，及腸腫癅鑒別，可行