心臟起搏器植入術(shù)后護(hù)理

1、心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理 主要內(nèi)容 起搏器相關(guān)知識(shí)介紹 起搏器的操作步驟 病例導(dǎo)入 起搏器患者圍手術(shù)期護(hù)理 起搏器患者的健康教育定義 心臟起搏器: 簡(jiǎn)稱起搏器，它通過(guò)發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網(wǎng)。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和傳導(dǎo)性發(fā)生異常改變或存在異常傳導(dǎo)組織時(shí)，可發(fā)生各種心律失常。心臟起搏器的原理 起搏器代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放微弱的脈沖電流，通過(guò)電極導(dǎo)管刺激心臟中仍具有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能的心肌，引起心

2、房和心室相應(yīng)的收縮，維持心臟的泵血功能，最終使整個(gè)心臟興奮收縮從而代替心臟起搏點(diǎn)維持有效心搏。世界上首例全埋藏式人工起搏器！世界上首例全埋藏式人工起搏器！ 1958年在瑞典Sennlng醫(yī)師為一位完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明顯增高，患者存活了二十多年。他先后更換了25臺(tái)起搏器，82歲的他還能健康的漫游世界。起搏器的特征 大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 控制：程控儀遙控心臟起搏器組成 為給心臟發(fā)送為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電脈沖提供能源探測(cè)（感知）探測(cè)（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳將電刺激傳到心肌層到心肌層控制起搏器工控

3、制起搏器工作作 (微處理器微處理器)心臟起搏器的分類 安置方法： 臨時(shí)心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏 安置位置： 體內(nèi)起搏器、 體外起搏器 導(dǎo)線數(shù)量或植入部位：?jiǎn)吻?、雙腔、三腔和四腔心臟起搏器。 新型起搏：CRT心臟再同步治療心力衰竭 ,又稱為雙心室起搏治療心力衰竭、埋藏式心臟復(fù)律除顫器 ICD 起搏器的模式：1.單腔：心房/心室2.雙腔：右房+右室3.三腔：右房+左房+右室（治療房顫） 右房+右室+左室（治療心衰）4.四腔：雙房+雙室（同時(shí)治療房顫和心衰） 單腔起搏器 雙腔起搏器新型起搏 ICD 的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對(duì)心臟性猝死的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆?，是目前

4、防止心臟猝死最有效的方法 。 CRTD：起搏治療(三腔)+心臟復(fù)律除顫器（ICD），適用于：充血性心力衰竭患者伴惡性心律失常患者。心臟起搏器植入的適應(yīng)癥臨時(shí)心臟起搏器u 阿一斯綜合征發(fā)作、心臟介入或手術(shù)治療引起的 一過(guò)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。u 輔助性應(yīng)用于診斷心臟電生理檢查。u 預(yù)防性應(yīng)用于某些特殊治療與檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩的病人。u 作為起搏器依賴者更換新起搏器的過(guò)度。u房室傳導(dǎo)阻滯u病態(tài)竇房結(jié)綜合征u反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和心室停搏u異位快速心律失常，藥物治療無(wú)效者在我國(guó)植入心臟起搏器的主要適應(yīng)癥是慢性心律失常。埋藏式心臟起搏器起搏器植入方法手術(shù)過(guò)程 局部麻醉（0.5%-0.1

5、%利多卡因） 靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能 皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合病例導(dǎo)入 病歷導(dǎo)入u姓名：袁海偉u性別：男u床號(hào)：16u入院日期：2016-05-22,08:53u入院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心功能級(jí)u出院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心功能級(jí) 病例導(dǎo)入u現(xiàn)病史：患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，呈陣發(fā)性，未訴胸痛，無(wú)氣喘。近一月感胸悶加重，來(lái)我院心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)緩，門診擬“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”收入科。u查體：T36.3，P49次/分，R18次/分，Bp120/

6、80mmHg,神志清，精神萎，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音，心率，律齊，心音中等，未聞及雜音。u查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩術(shù)前護(hù)理 1）心理護(hù)理2）協(xié)助檢查3）皮膚準(zhǔn)備4）做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)5）訓(xùn)練病人平臥位床上排尿6）術(shù)前停用所有抗凝劑7）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥備皮范圍是左上胸部，包括頸部和腋下，備皮后注意保持皮膚清潔術(shù)后患者將面臨哪些護(hù)理問(wèn)題？ 1） 疼痛：與起搏器傷口有關(guān)。 2） 軀體運(yùn)動(dòng)障礙：與疼痛，害怕電極脫位有關(guān)。 3） 知識(shí)缺乏：與缺乏起搏器植入相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 4） 焦慮:擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。 5） 潛在并發(fā)癥 心律失常 電極移位及導(dǎo)線斷裂 人工心臟起搏器綜合征 肢體功能障礙術(shù)

7、后護(hù)理 1）安置CCU病房2）監(jiān)測(cè)病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)3）指導(dǎo)休息與活動(dòng)4）做好切口護(hù)理5）并發(fā)癥的預(yù)防和觀察6）健康指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理 1.監(jiān)測(cè)病情變化 術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)； 檢測(cè)病人又無(wú)自覺(jué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)電極導(dǎo)線移位或起搏器起搏、感知障礙； 觀察有無(wú)腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理； 出院前行常規(guī)胸部X線檢查和起搏器功能測(cè)試。有效起搏 起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號(hào)后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波單腔：起搏脈沖后A波 或V波雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相應(yīng)A波和V波正常心電圖感知功能的心電圖判斷 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 與S-S間期比較 正常： R-S = S-S 異常： R-S

8、 S-S R-S S-S 感知功能異常解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值VVI起搏心電圖 起搏信號(hào)后緊跟一個(gè)QRS波 QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的部位 T波方向與QRS波主波相反AAI起搏心電圖1）起搏信號(hào)后有心房起搏圖形（P波）2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P波后跟隨一個(gè)下傳QRS波DDD起搏心電圖術(shù)后護(hù)理 2.休息與活動(dòng) 術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床，第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位； 術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，囑患者勿用力咳嗽，以防電極脫落； 臥床期間做好患者的生活護(hù)理； 術(shù)后第一次活動(dòng)動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒。術(shù)后護(hù)理 3.傷口護(hù)理與觀察 傷口局部以砂袋加壓6

9、h，且每隔2h解除壓迫5min； 保持切口處皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無(wú)菌換藥，術(shù)后24h內(nèi)換藥1次，傷口無(wú)異?？?-3d換藥1次； 觀察傷口有無(wú)紅腫、滲血等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥術(shù)后護(hù)理 4.監(jiān)測(cè)體溫變化 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2-3d，預(yù)防感染； 禁用活血化瘀藥物，防止皮下出血。5.飲食護(hù)理 術(shù)后可給予易消化和含維生素豐富的食物,補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素,以提高機(jī)體的抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后護(hù)理術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 1、術(shù)側(cè)上肢不宜過(guò)度活動(dòng)，一般術(shù)后三天患側(cè)上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動(dòng)。 2、72小時(shí)后鼓勵(lì)可下床在病室內(nèi)輕度活動(dòng)，上臂稍外展。 3、一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活動(dòng)，幅度不宜過(guò)大，勿用力咳嗽，

10、如咳嗽應(yīng)用手按壓傷口，以防止因震動(dòng)而致電極脫落。 4、3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂過(guò)頭、過(guò)伸 、提重物，避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。健康教育1起搏器知識(shí)指導(dǎo)23自我檢測(cè)健康教育活動(dòng)指導(dǎo)4遠(yuǎn)離強(qiáng)電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)的場(chǎng)所健康教育使用注意事項(xiàng)： 遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、電場(chǎng)、高電壓場(chǎng)所，出現(xiàn)胸悶、頭暈時(shí)應(yīng)立即離開(kāi)。 雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。健康教育起搏器知識(shí)指導(dǎo):u 告知病人起搏器使用年限：一般單腔的壽命8年，雙腔約6年u 隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)、 安裝日期、品牌等）u定期隨訪：術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月各一次，隨后每半年一次；年限至前1-2年，

11、隨訪時(shí)間變?yōu)?個(gè)月/次；預(yù)計(jì)電池將耗竭時(shí)，應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，每月或每周一次。 健康教育自我監(jiān)測(cè)：u 教會(huì)病人自測(cè)脈搏，每天2次。監(jiān)測(cè)脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來(lái)時(shí)或靜坐15分鐘后。如果出現(xiàn)所測(cè)脈率低于起搏器設(shè)定值時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。u 勿摩擦、碰撞起搏器植入部位?；颊咭轮鴳?yīng)寬松舒適，以棉質(zhì)為主。自行檢查植入部位皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。u如果患者突然出現(xiàn)頭暈、胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒(méi)有植入起搏器之前的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：u出院2-4周科恢復(fù)正常的生活和工作，但不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)，如散步、做家務(wù)。5-12周可做活動(dòng)量稍大的活動(dòng)，如園

12、藝、釣魚(yú)等；6周內(nèi)不要游泳、打高爾夫、網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)，不宜提5公斤以上的重物。u3個(gè)月內(nèi)避免裝有起搏器的一側(cè)上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過(guò)90度為宜），避免提取重物。u鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免做劇烈震動(dòng)碰撞的活動(dòng)，如騎馬、打籃球。一般術(shù)后12周后可恢復(fù)性生活。健康教育起搏器監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 植入起搏器后的隨訪時(shí)間與病人臨床情況變化、植入的起搏器類型有關(guān)。一般要求植入后1、3、6個(gè)月各隨訪1次，以后每3個(gè)月至半年隨訪一次，接近起搏器的使用年限時(shí)，應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，改為每月至少1次，在電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。按導(dǎo)線數(shù)量或植入部位分類單腔起搏器是使用一根電極導(dǎo)線，可放置在右心房或右心室，大多數(shù)的單

13、腔起搏系統(tǒng)將電極導(dǎo)線放置在右心室。雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，這通常需要兩根導(dǎo)線。今天，雙腔起搏器是植入最多的起搏器。多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔起搏（雙心房+雙心室），此時(shí)，起搏電極導(dǎo)線除常規(guī)植入右心房和右心室外，通常尚需通過(guò)心臟靜脈植入電極導(dǎo)線分別起搏左心房和（或）左心室。按功能分類（心室按需起搏）：只保證心室起搏節(jié)律，不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，是非生理性的。是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。 AAI（心房按需起搏）：簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI方式比擬，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導(dǎo)功能正常

14、，是指心房調(diào)搏頻率為130次/分時(shí)，能保持1：1房室傳導(dǎo) 雙腔（按需全自動(dòng)）：能保持心房和心室的順序収縮。頻率自適應(yīng)（R）起搏器 術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理:向病人、家屬介紹其病變的性質(zhì)、安起搏器的原因、目的和手術(shù)過(guò)程及術(shù)中如何配合等，解除顧慮取得合作。 2、協(xié)助病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、胸部x片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。 3、手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠. 術(shù)前無(wú)需嚴(yán)格禁食，指導(dǎo)患者清淡飲食，精神緊張術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前訓(xùn) 練 床上大小便，指導(dǎo)患者熟練掌握呼氣屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導(dǎo)管。 4、皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮，埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下；經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏的范圍是會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝，注意有無(wú)炎癥感染等。動(dòng)作輕柔,勿損傷皮膚,保護(hù)病人隱私。 5、術(shù)前一天做抗生素皮試。術(shù)前停用抗凝藥至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。 6、術(shù)前建立靜脈通路，使用抗生素1次，備好各種搶救儀器、藥品。并發(fā)癥并發(fā)癥 心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。 電極