支氣管動(dòng)脈CTA在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

1、支氣管動(dòng)脈CTA在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展1974年，BAE最早由法國(guó)學(xué)者Remy首先應(yīng)用于治療大咯血并取得成功，隨著放射介入技術(shù)的日趨成熟，BAE成為大咯血的有效治療手段。大咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)危重癥，發(fā)生窒息風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高于50.0%，常規(guī)內(nèi)科治療往往效果欠佳，但外科治療又存在較大風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床多以經(jīng)導(dǎo)管BAE的方式治療大咯血。目前，經(jīng)導(dǎo)管BAE的治療方法已憑借保留肺功能、創(chuàng)傷小、止血速度快等優(yōu)點(diǎn)成功被臨床醫(yī)師認(rèn)可，屬內(nèi)科治療效果欠佳的大咯血患者的理想治療手段。行BAE治療前需明確患者咯血責(zé)任血管，然而不同的患者支氣管動(dòng)脈的起源、分布、開口位置及擴(kuò)張程度都有不同的差異，故采用數(shù)字減

2、影血管造影（DSA）技術(shù)獲取患者血管圖像。然而，DSA技術(shù)雖利于醫(yī)師評(píng)估患者咯血責(zé)任血管，但該檢查方法易造成明顯創(chuàng)傷，且檢查結(jié)果缺乏立體性，需多次造影。此外，DSA檢查花費(fèi)金額相對(duì)較高，且其結(jié)果容易出現(xiàn)遺漏情況，因此能夠快速、準(zhǔn)確、完整地判斷咯血責(zé)任血管對(duì)成功栓塞支氣管靶動(dòng)脈具有重要意義。支氣管動(dòng)脈CTA（BronchialArteryCTA，BACTA）是一項(xiàng)非侵入性的檢查方法，可利用MRP技術(shù)追蹤血管走行，利用高密度分辨率及對(duì)比度的最大密度投影（MIP）技術(shù)及立體感強(qiáng)的容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)能更清楚直觀地顯示血管解剖，能夠?qū)颊吒骷?jí)血管的部位、開口與走行進(jìn)行直觀、立體的顯示。為了解BACTA

3、在BAE中應(yīng)用的研究進(jìn)展，現(xiàn)對(duì)其作一綜述。1.BAE治療咯血的理論基礎(chǔ)誘發(fā)咯血的原因較多，其中約95%咯血責(zé)任血管位于體循環(huán)的各級(jí)分支。各分支血壓均較高，若血管一旦裂開，患者很大可能因血管的大量出血造成窒息，嚴(yán)重者危及生命。約70%責(zé)任血管起源于胸5、6椎體水平的降主動(dòng)脈，右側(cè)多為1支，左側(cè)12居多，少數(shù)為左右支氣管動(dòng)脈共干，BAE能針對(duì)出血血管進(jìn)行栓塞，止血效果好，且能降低咯血復(fù)發(fā)。除此之外，肺擁有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血系統(tǒng)，栓塞出血靶動(dòng)脈后不會(huì)造成肺組織缺血壞死，這些都充分表明BAE是治療咯血的安全有效的方法，然而明確出血?jiǎng)用}是成功栓塞咯血責(zé)任血管的關(guān)鍵。據(jù)賈練、王業(yè)等人對(duì)128例非腫

4、瘤咯血患者行BAE回顧性分析研究中得出結(jié)果104例患者的術(shù)后立即止血率100%，并得出結(jié)論治療非腫瘤咯血患者療效好。王傳卓、劉兆玉回顧性分析125例采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療咯血的病例研究中指出，BAE治療咯血安全有效，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.BACTA在BAE中的應(yīng)用價(jià)值多層螺旋CT血管成像（ComputedTomographyAngiography，CTA）最早應(yīng)用于20世紀(jì)90年代初，是一種將圖像進(jìn)行立體顯示的無(wú)創(chuàng)性三維血管成像技術(shù)，具有快捷性、直觀性和可復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，其通過(guò)CT實(shí)施血管造影，并將CT掃描影像輸送至計(jì)算機(jī)進(jìn)行制作，進(jìn)而相對(duì)較完整地從各個(gè)角度顯示血管的空間解剖及病變特點(diǎn)

5、。支氣管動(dòng)脈起始部位和數(shù)目存在個(gè)體差異，原因在于咯血責(zé)任血管來(lái)源較多，如支氣管動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等。CTA可有效提取來(lái)自于不同層面的掃描信息，同時(shí)聯(lián)合不同水平方向進(jìn)行處理，以完成以上信息的圖像重建，MIP能很好地顯示細(xì)小支氣管動(dòng)脈空間結(jié)構(gòu)，VR圖像最直觀、立體地顯示支氣管動(dòng)脈的三維解剖情況，由此能夠得到質(zhì)量更高的圖像，圖像具有較高的清晰度。因此，支氣管動(dòng)脈瘤及其動(dòng)脈扭曲、擴(kuò)張等均能應(yīng)用BACTA清晰顯示，且支氣管動(dòng)脈開口變異、肺外體循環(huán)動(dòng)脈等也能通過(guò)BACTA完整呈現(xiàn)。錢厚龍、李旭豐等人在CTA指導(dǎo)BAE治療咯血研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者能依據(jù)術(shù)前CTA檢查對(duì)患者某些血管作初步了解及預(yù)

6、判，從而在術(shù)中實(shí)施有目的的責(zé)任血管查看或栓塞，再結(jié)合術(shù)中情況思考CTA未能展現(xiàn)的責(zé)任血管，從而提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間及責(zé)任血管栓塞成功率。王彬、閔旭紅等人回顧性分析20例BAE術(shù)前行BACTA檢查總結(jié)指出，CT檢查能在無(wú)創(chuàng)的前提下，使醫(yī)師能更直觀、清晰的了解患者咯血、供血?jiǎng)用}數(shù)量及其起始位置，利于指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行支氣管擴(kuò)張癥所引發(fā)的咯血治療工作，避免遺漏非支氣管動(dòng)脈性體循環(huán)供血?jiǎng)用}（NBSA）或迷走支氣管動(dòng)脈（ABA），并建議有條件的應(yīng)該開展術(shù)前支氣管動(dòng)脈CTA檢查。韓俊等人在BACTA對(duì)大咯血介入栓塞治療研究中發(fā)現(xiàn)，BACTA檢查可清晰的顯示支氣管動(dòng)脈的開口及走行情況，為后續(xù)大咯血患者實(shí)施介

7、入栓塞治療及其檢查結(jié)束后評(píng)估臨床療效提供一定診斷依據(jù)。在行BAE過(guò)程中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是異位栓塞，如脊髓動(dòng)脈栓塞引起的截癱、腸系膜上動(dòng)脈栓塞引起的腸壞死等，但多項(xiàng)研究均未發(fā)生此嚴(yán)重并發(fā)癥。支氣管動(dòng)脈CTA檢查有利于提高支氣管動(dòng)脈插管成功率，并提高檢查手段，但是常規(guī)的檢查過(guò)程中容易受到心臟搏動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等影響，且多數(shù)咯血患者有屏氣功能差、心率較快等特點(diǎn)，最終導(dǎo)致圖像質(zhì)量較差，檢查失敗等等，因此在臨床診斷過(guò)程中多將屏氣嚴(yán)重不良的患者排除。隨著臨床研究的深入，320排動(dòng)態(tài)容積CT最佳時(shí)相單扇區(qū)重建技術(shù)，能夠提高圖像的移動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量，但是多心動(dòng)周期的采集也會(huì)增加輻射劑量。因此有部分學(xué)者嘗試使用

8、320排單性心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)容積掃描，對(duì)咯血伴高心率患者進(jìn)行檢查，以降低輻射劑量，提高圖像質(zhì)量，取得了一定的成果。且研究還發(fā)現(xiàn)，在自由呼吸狀態(tài)下所獲得的圖像質(zhì)量較差，需要通過(guò)心電編輯進(jìn)行二次重建，獲得更好的圖像。3.BACTA對(duì)BAE的局限性雖然BACTA在BAE上有準(zhǔn)確性高、成功率高、縮短手術(shù)時(shí)間及曝光時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但是同時(shí)也存在一些局限性。BACTA不同的窗寬窗位都可能對(duì)血管顯影造成影響，對(duì)醫(yī)生的進(jìn)行后處理能力有較高要求。雖然BACTA可清晰地顯示肋間動(dòng)脈的開口及走行，但對(duì)其參與供血的預(yù)判有一定的局限性。BACTA對(duì)出血血管的判斷除了依賴圖像的后處理及個(gè)人主觀判斷外，還需要對(duì)每支血管進(jìn)行造影證實(shí)

9、，造影劑通常選用碘劑，故對(duì)碘過(guò)敏者禁止此項(xiàng)操作。急性大咯血患者由于存在極大窒息概率，導(dǎo)致其難以忍受BACTA檢查所帶來(lái)的等待時(shí)間。韓俊、楊曉峰等人在BACTA在大咯血介入栓塞治療的臨床應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行BACTA檢查發(fā)現(xiàn)112支出血的病變血管，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)出血病變血管共123，其中CTA檢查有11處為未顯示的較小出血?jiǎng)用}，這可能是因?yàn)镃TA檢查所使用的的對(duì)比劑難以滲入以上動(dòng)脈，故三維重建難以有效發(fā)現(xiàn)較小出血?jiǎng)用}。盡管CTA檢查現(xiàn)階段難以攻克有效顯示較小出血?jiǎng)用}這一問(wèn)題，但這也提示檢查操作者在進(jìn)行介入治療時(shí)需維持足夠的耐心，才能有效減少因遺漏而仍有出血點(diǎn)的問(wèn)題。4.展望隨著放射介入技術(shù)的日趨成熟，BAE已成為治療大咯血的有效手段。BACTA作為一種非侵入性血管成像技術(shù)，具有直觀性、便捷性和可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，能較完美地從各個(gè)角度清晰顯示血管的空間解剖和病變特征。相對(duì)于DSA而言，術(shù)前行BACTA可明確靶血管，預(yù)判或評(píng)估支氣管動(dòng)脈療效及具體情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)檢查前、檢查后的變化，利于縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少輻射，減少造影劑、導(dǎo)管用量，有效降低藥占比和耗材占比，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，具有顯著的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。隨著肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈雙期CTA的運(yùn)用，不僅能有效顯示肺動(dòng)脈源性、支氣管動(dòng)脈源性的出血病變，還能清晰顯示肺動(dòng)靜脈畸形、體肺動(dòng)脈分流等表現(xiàn)，雙期CTA將成為指導(dǎo)