內(nèi)科護理學(xué)-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護理ppt課件

1、 內(nèi)科護理學(xué)教研室內(nèi)科護理學(xué)教研室 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、晨僵的定義，類風(fēng)濕關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、晨僵的定義，類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)與護理要點節(jié)炎關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)與護理要點 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷規(guī)范，病理改動及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷規(guī)范，病理改動及 相關(guān)輔助檢查的臨床意義。相關(guān)輔助檢查的臨床意義。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機制 l 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎RA是一種主要進是一種主要進犯關(guān)節(jié)犯關(guān)節(jié),以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇员旧砻庖哐仔圆∽優(yōu)橹饕卣鞯娜硇员旧砻庖咝约膊⌒约膊 l 臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、臨床主要表

2、現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，功能下降，當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能妨礙出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能妨礙l l本病能夠與感染因子及遺傳要素有關(guān)。本病能夠與感染因子及遺傳要素有關(guān)。lHLA-DR4HLA-DR4分子是本病易感的根底分子是本病易感的根底l類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和病程遷延是病原類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和病程遷延是病原l 體和遺傳基因相互作用的結(jié)果體和遺傳基因相互作用的結(jié)果 抗原抗原 巨噬細胞吞噬，消化，與細胞膜外表的巨噬細胞吞噬，消化，與細胞膜外表的HLA-DR4分分子結(jié)合成復(fù)合物子結(jié)合成復(fù)合物 T細胞識別，細胞識別，TH細胞活化細胞活化 免疫反響：產(chǎn)生抗體，釋

3、放炎癥因子免疫反響：產(chǎn)生抗體，釋放炎癥因子 滑膜炎癥，激活膠原酶破骨細胞，導(dǎo)致軟骨、骨破壞滑膜炎癥，激活膠原酶破骨細胞，導(dǎo)致軟骨、骨破壞一滑膜炎一滑膜炎 關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細胞浸潤，潤， 滑膜翳構(gòu)成，軟骨及骨組織的滑膜翳構(gòu)成，軟骨及骨組織的 侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)構(gòu)造破壞、功侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)構(gòu)造破壞、功 能喪失。能喪失。 急性期：急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤，滑膜下層滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤，滑膜下層小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，細胞間隙的增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤。的增大，間質(zhì)水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：慢性期：滑膜肥厚，構(gòu)成許多絨毛樣突

4、起滑膜肥厚，構(gòu)成許多絨毛樣突起, ,突向突向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨質(zhì)。這關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下骨質(zhì)。這些絨毛大部分為具有免疫活性的些絨毛大部分為具有免疫活性的A A型滑型滑膜細胞，增生的滑膜細胞具有很強的破膜細胞，增生的滑膜細胞具有很強的破壞性，是呵斥關(guān)節(jié)破壞和畸形的病理根壞性，是呵斥關(guān)節(jié)破壞和畸形的病理根底底二血管炎二血管炎 血管炎可發(fā)生在血管炎可發(fā)生在RARA關(guān)節(jié)外的任何組織，關(guān)節(jié)外的任何組織，累及中小動脈或靜脈累及中小動脈或靜脈, ,受累管壁有淋巴細受累管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素冷靜、內(nèi)膜增生，導(dǎo)致胞浸潤、纖維素冷靜、內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管腔的阻塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎血管腔的阻塞。

5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)方式，多位于受壓的皮下或的一種表現(xiàn)方式，多位于受壓的皮下或骨膜上，也見于肺部骨膜上，也見于肺部一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn) 可分滑膜炎病癥和關(guān)節(jié)構(gòu)造破壞可分滑膜炎病癥和關(guān)節(jié)構(gòu)造破壞的表現(xiàn)的表現(xiàn) 1、晨僵、晨僵 病變關(guān)節(jié)靜止不動后，出現(xiàn)較病變關(guān)節(jié)靜止不動后，出現(xiàn)較長時間的生硬，如膠粘著樣的覺得，長時間的生硬，如膠粘著樣的覺得，活動受限，尤其是早晨更為明顯，經(jīng)活動受限，尤其是早晨更為明顯，經(jīng)活動后病癥減輕，稱為晨僵。活動后病癥減輕，稱為晨僵。 晨僵繼續(xù)時間和滑膜炎癥嚴重程晨僵繼續(xù)時間和滑膜炎癥嚴重程度呈正比，它常被作為察看本病活動度呈正比，它常被作為察看本病活動的重要目的的

6、重要目的l2 2、痛與壓痛、痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)病癥，多關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)病癥，多呈對稱性，繼續(xù)性疼痛，但時輕時呈對稱性，繼續(xù)性疼痛，但時輕時重，并伴有壓痛重，并伴有壓痛3 3、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腫脹凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，多因關(guān)凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，多呈對稱性。關(guān)節(jié)炎性癥引起，多呈對稱性。關(guān)節(jié)炎性腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭腫大而附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形。形。4 4、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)畸形 晚期滑膜炎的絨毛破壞了軟骨及軟骨下骨質(zhì)構(gòu)造呵斥關(guān)節(jié)纖維性骨性強直，加之關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶損害使關(guān)節(jié)不能堅持在正常位置，出現(xiàn)手關(guān)節(jié)

7、的半脫位及各種畸形5 5、關(guān)節(jié)功能妨礙、關(guān)節(jié)功能妨礙關(guān)節(jié)腫痛和構(gòu)造破壞引起關(guān)節(jié)的活動妨礙關(guān)節(jié)腫痛和構(gòu)造破壞引起關(guān)節(jié)的活動妨礙右手右手“紐扣花紐扣花畸形畸形外觀表現(xiàn)外觀表現(xiàn)X線表現(xiàn)線表現(xiàn)右手尺側(cè)偏斜畸形右手尺側(cè)偏斜畸形近端指間關(guān)節(jié)腫脹近端指間關(guān)節(jié)腫脹級：能進展日常生活和各項任務(wù)；級：能進展日常生活和各項任務(wù)；級：可進展普通的日常生活和某種任務(wù)；級：可進展普通的日常生活和某種任務(wù)；級：可進展普通的日常生活但參與其它工程活級：可進展普通的日常生活但參與其它工程活 動受限；動受限；級：日常生活和參與其它工程活動均受限。級：日常生活和參與其它工程活動均受限。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎其

8、它其它是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出如今是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出如今20%-30%20%-30%的患者，的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。其中大小不一，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。其中大小不一，結(jié)節(jié)直徑有數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛，結(jié)節(jié)直徑有數(shù)毫米至數(shù)厘米，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛，它的存在表示本病的活動它的存在表示本病的活動血管炎是關(guān)節(jié)外損害的病血管炎是關(guān)節(jié)外損害的病理根底，多引響中小血管，理根底，多引響中小血管，可發(fā)生在患者的任一部位?？砂l(fā)生在患者的任一部位。血管炎的病理根底是免疫血管炎的病理根底是免疫復(fù)和物堆積和淋巴細胞浸復(fù)和物堆積和淋巴細胞浸潤。多見于甲床或指端的潤。

9、多見于甲床或指端的小血管炎，少數(shù)可引起部小血管炎，少數(shù)可引起部分組織壞死與其它系統(tǒng)炎分組織壞死與其它系統(tǒng)炎癥和梗死。癥和梗死。30-40%30-40%可現(xiàn)出枯燥綜合征；弗爾他可現(xiàn)出枯燥綜合征；弗爾他綜合征；小細胞性貧血；腎臟淀粉綜合征；小細胞性貧血；腎臟淀粉樣改動。樣改動。肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的肘關(guān)節(jié)鷹嘴附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一、血液檢查一、血液檢查1、血象、血象2、血沉：、血沉：3、C反響蛋白反響蛋白(CRP)：4、類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕因子RF： 是一種本身抗體，可分是一種本身抗體，可分IgMIgM型型RF,IgGRF,IgG型型RFRF和和IgAIgA型型RFRF。在常規(guī)臨床任務(wù)中測得

10、的為。在常規(guī)臨床任務(wù)中測得的為IgMIgM型型RFRF，它見于，它見于70%70%的患者血清，其數(shù)量的患者血清，其數(shù)量與本病的活動性和嚴重性呈比例。與本病的活動性和嚴重性呈比例。RFRF陽性陽性患者必需結(jié)合臨床表現(xiàn)，才干診斷本病?；颊弑匦杞Y(jié)合臨床表現(xiàn)，才干診斷本病。二、關(guān)節(jié)滑液二、關(guān)節(jié)滑液正常人：關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液正常人：關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液3.5ml,在關(guān)節(jié)有炎在關(guān)節(jié)有炎癥時滑液就癥時滑液就增多?；褐邪准毎黠@增多，可達增多?；褐邪准毎黠@增多，可達2000-75000/mm3三、關(guān)節(jié)三、關(guān)節(jié)X線檢查線檢查1期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹；期：關(guān)節(jié)軟組織腫脹； 2期：關(guān)節(jié)間歇變期：關(guān)節(jié)間歇變狹窄；狹窄；3 期：關(guān)

11、節(jié)面蟲鑿樣改動；期：關(guān)節(jié)面蟲鑿樣改動；4 期：關(guān)節(jié)骨性期：關(guān)節(jié)骨性強直強直四、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢四、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢其典型的病理改動有助于本病的診斷其典型的病理改動有助于本病的診斷 美國類風(fēng)濕病學(xué)院美國類風(fēng)濕病學(xué)院19871987年對本病的分類規(guī)范如下年對本病的分類規(guī)范如下: :晨僵每天繼續(xù)最少晨僵每天繼續(xù)最少1 1小時，病程至少小時，病程至少6 6周，周，有有2 2 個或個或3 3個個 以上的關(guān)節(jié)腫，至少以上的關(guān)節(jié)腫，至少6 6周周腕，掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少腕，掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6 6周周對稱性關(guān)節(jié)腫，至少對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6 6周周有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié)手手X X線改動至少有骨質(zhì)疏松和

12、關(guān)節(jié)間隙的狹線改動至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄。窄。 類風(fēng)濕因子陽性滴度類風(fēng)濕因子陽性滴度11：2020符合其中符合其中4 4項或項或4 4項以上者可診斷為項以上者可診斷為RARA。該規(guī)范易脫。該規(guī)范易脫漏一些早期或不典型的病例，對此應(yīng)根據(jù)本病的特漏一些早期或不典型的病例，對此應(yīng)根據(jù)本病的特點，結(jié)合輔助檢查進展全面綜合思索。點，結(jié)合輔助檢查進展全面綜合思索。減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外病癥；減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外病癥；控制關(guān)節(jié)炎開展維護關(guān)節(jié)功能；控制關(guān)節(jié)炎開展維護關(guān)節(jié)功能；促進已破壞的關(guān)節(jié)恢復(fù)促進已破壞的關(guān)節(jié)恢復(fù)1 1、藥物治療、藥物治療3 3、外科手術(shù)治療、外科手術(shù)治療1 1關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換2 2滑

13、膜切除滑膜切除 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥 藥物機理藥物機理 常用藥物常用藥物 共同特點共同特點慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素抑制前列腺素合成，到達控抑制前列腺素合成，到達控制關(guān)節(jié)腫痛，緩解晨僵和發(fā)制關(guān)節(jié)腫痛，緩解晨僵和發(fā)熱的目的。熱的目的。阿司匹林、布洛芬等、萘普生阿司匹林、布洛芬等、萘普生吲哚美辛消炎痛雙氯芬酸吲哚美辛消炎痛雙氯芬酸在治療本病時，以口服藥為主。在治療本病時，以口服藥為主。在服用后有胃腸道不良反響。在服用后有胃腸道不良反響。久用這類藥后出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害久用這類藥后出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害 慢作用抗風(fēng)濕藥慢作用抗風(fēng)濕藥1、機理及用法、機理及用法2、常用藥物、常用藥物

14、腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 起效時間長，可作用于病程中的不起效時間長，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病情進展的同免疫成分，并有控制病情進展的能夠，同時又有抗炎的作用，多采能夠，同時又有抗炎的作用，多采用與非甾體類抗炎藥結(jié)合運用用與非甾體類抗炎藥結(jié)合運用常用的藥物有常用的藥物有1 1甲氨蝶呤甲氨蝶呤2 2雷公藤雷公藤3 3全制劑青霉胺，全制劑青霉胺，4 4環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺5 5環(huán)孢素環(huán)孢素6 6柳氮黃吡啶。柳氮黃吡啶。7 7硫唑嘌呤硫唑嘌呤適用于活動期有關(guān)節(jié)外病癥者適用于活動期有關(guān)節(jié)外病癥者或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為 非甾非甾體類抗炎藥所控制的病人，或體類抗炎藥所

15、控制的病人，或慢作用藥尚未起效的病人。強慢作用藥尚未起效的病人。強的松的松30-40mg/d,病癥控制后遞病癥控制后遞減為減為10mg/d維持。維持。疼痛：疼痛： 與關(guān)節(jié)炎性反響有關(guān)與關(guān)節(jié)炎性反響有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、生硬、功能妨礙有關(guān)自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、生硬、功能妨礙有關(guān)預(yù)感性悲痛：與疾病久治不愈，關(guān)節(jié)能夠致殘，影響生預(yù)感性悲痛：與疾病久治不愈，關(guān)節(jié)能夠致殘，影響生 活質(zhì)量有關(guān)活質(zhì)量有關(guān)個人應(yīng)對無效：與慢性疾病過程、自理缺陷個人應(yīng)對無效：與慢性疾病過程、自理缺陷有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，疼痛和關(guān)節(jié)有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，疼痛和關(guān)節(jié) 骨質(zhì)破壞有關(guān)。骨質(zhì)破壞有關(guān)。

16、普通護理休憩：臥床休憩只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累者，普通不用絕對臥床休憩；關(guān)節(jié)制動急性期關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)期#飲食護理：平衡飲食，給予足量蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富的食物，清淡易消化，忌辛辣食物。病癥的護理病癥的護理自理缺陷的護理：評價自理才干，給予必要的協(xié)助；自理缺陷的護理：評價自理才干，給予必要的協(xié)助；晨僵護理：熱水浸泡關(guān)節(jié)后在活動關(guān)節(jié)，起床后先活晨僵護理：熱水浸泡關(guān)節(jié)后在活動關(guān)節(jié)，起床后先活動關(guān)節(jié)在下床活動，夜間留意關(guān)節(jié)保暖。動關(guān)節(jié)在下床活動，夜間留意關(guān)節(jié)保暖?？菰锞C合征護理：堅持口腔清潔，防止運用引起口腔枯燥綜合征護理：堅持口腔清潔，防止運用引起口腔枯燥的藥物阿托品；留意眼溫濕毛巾

17、濕敷枯燥的藥物阿托品；留意眼溫濕毛巾濕敷和皮膚的護理。和皮膚的護理。用藥的護理腎上腺糖皮質(zhì)激素副作用：表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、血壓升高，血糖升高等，臨床稱之為庫欣綜合征；免疫抑制劑本類藥物的副作用主要是骨髓抑制，白細胞減少，也可引起胃腸道反響，黏膜潰瘍，皮疹，肝腎功能損害，脫發(fā)，出血性膀胱炎；非甾體抗炎藥：長期服用有消化道反響，故應(yīng)指點病人飯后服用。此外，因其能抑制前列腺素合成，影響腎血液灌注量，孕婦或腎功能不全者慎用或禁用。評價藥物療效，察看用藥后疼痛能否減輕。 協(xié)助病人及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案協(xié)助病人及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案防止感染、冰冷、潮濕、過勞等各種

18、誘因、留意保暖防止感染、冰冷、潮濕、過勞等各種誘因、留意保暖強調(diào)休憩和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式強調(diào)休憩和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式有方案的進展鍛煉，添加機體的抗病才干，維護關(guān)節(jié)功能，有方案的進展鍛煉，添加機體的抗病才干，維護關(guān)節(jié)功能，防止廢用防止廢用自覺遵醫(yī)囑服藥，不得隨意停藥，增減藥量，堅持治療，自覺遵醫(yī)囑服藥，不得隨意停藥，增減藥量，堅持治療，減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā)定期復(fù)查，病情復(fù)發(fā)時應(yīng)及時就醫(yī)，以免重要臟器受損定期復(fù)查，病情復(fù)發(fā)時應(yīng)及時就醫(yī)，以免重要臟器受損l 患者，李患者，李，女、，女、2626歲，已婚，近日來無歲，已婚，近日來無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、乏力、體

19、重下明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛伴發(fā)熱、乏力、體重下降，體檢，面部紅斑明顯，尿蛋白降，體檢，面部紅斑明顯，尿蛋白+、ESR70mm/HESR70mm/H，ANAANA陽性，患者心情低落，不肯和陽性，患者心情低落，不肯和他人接觸。他人接觸。l 請問此病人為了明確診斷還需求做請問此病人為了明確診斷還需求做哪些實驗室檢查？最能夠的醫(yī)療診斷會是什么？哪些實驗室檢查？最能夠的醫(yī)療診斷會是什么？出現(xiàn)了哪些護理問題？怎樣進展護理？出現(xiàn)了哪些護理問題？怎樣進展護理？l患者，張患者，張，女、，女、6060歲，已婚，關(guān)節(jié)疼痛歲，已婚，關(guān)節(jié)疼痛1010余余年再發(fā)加重年再發(fā)加重2 2年，雙下肢浮腫半月?；颊哂谀?，雙下肢浮腫半月。患者于1