收縮性高血壓防治的進(jìn)展

1、 概述概述 收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制 重視收縮性高血壓重視收縮性高血壓 降壓治療的新視點(diǎn)降壓治療的新視點(diǎn) 收縮壓治療與達(dá)標(biāo)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)高血壓的新概念高血壓的新概念 高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征征, , 導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變。導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變。血壓持續(xù)升高以前病變血壓持續(xù)升高以前病變心腦腎和其它器官損害心腦腎和其它器官損害過早死亡過早死亡流行病學(xué)流行病學(xué) 19591959年、年、19791979年、年、19911991年我國(guó)衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織年我國(guó)衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國(guó)性三次普查。了全國(guó)性

2、三次普查。19591959年患病率僅年患病率僅5.11%5.11%。 20022002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)年衛(wèi)生部組織的全國(guó)2727萬居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況萬居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查：調(diào)查：1818歲及以上居民高血壓患病率為歲及以上居民高血壓患病率為18.8%18.8%。與。與19911991年相比，患病率上升年相比，患病率上升31%31%。 19881988年衛(wèi)生部正式確定每年的年衛(wèi)生部正式確定每年的1010月月8 8日為日為“全國(guó)高血壓日全國(guó)高血壓日” 20052005年年WHOWHO提議每年的提議每年的5 5月月1414日為日為“國(guó)際高血壓日國(guó)際高血壓日”。 高血壓高血壓1.6億億高脂血癥高脂血

3、癥1.6億億吸煙吸煙 3.1億億肥胖超重肥胖超重2.7億億糖尿病糖尿病2300萬萬危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素糖尿病糖尿病高血壓高血壓動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重構(gòu)左室重構(gòu)心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張充血性充血性心力衰竭心力衰竭 終末期心臟病終末期心臟病死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.心血管事件鏈及其防治心血管事件鏈及其防治控制高血壓為突破口控制高血壓為突破口綜合治理危險(xiǎn)因素綜合治理危險(xiǎn)因素 發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變（中間終點(diǎn)）（中間終點(diǎn)）預(yù)防心血管事件，降低死亡

4、率預(yù)防心血管事件，降低死亡率 心血管病的治療策略心血管病的治療策略血壓控制達(dá)標(biāo)血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進(jìn)降壓治療策略的演進(jìn)降壓獲益證據(jù)降壓獲益證據(jù)中國(guó)中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群歲人群隊(duì)列人群31728人人（1992-2002）基線血壓基線血壓(mmHg)與與10年總心血管事件年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR)SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-人數(shù) (%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3 RR河

5、南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院WHO World Health Report 2000, CVD infobase 1.81.8（3030）億患者來自高收入國(guó)家）億患者來自高收入國(guó)家 4.24.2（7070）億分布于中低收入國(guó)家）億分布于中低收入國(guó)家全球全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗，中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)和心力衰竭的危險(xiǎn)World Heart Federation2000世界心臟協(xié)會(huì)世界心臟協(xié)會(huì)高血壓和心血管病的嚴(yán)重性高血壓和心血管病的嚴(yán)重性The Seventh Report of the Joint National Committee o

6、n Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) （顯示（顯示美國(guó)有近美國(guó)有近 5000 萬高血壓患者萬高血壓患者，血壓控制仍不容樂觀）血壓控制仍不容樂觀）34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治療率治療率70%70%68%68%73%73%51%51%知曉率知曉率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194IIII(Phase 1)(Phase 1)198

7、891198891IIII197680197680全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)研比例全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)調(diào)研比例美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC 7)中國(guó)高血壓控制狀況中國(guó)高血壓控制狀況(%) 知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1*SBP140mmHg 和 DBP 50 50 歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要?dú)q的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素的心血管疾病危險(xiǎn)因素 收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)更加關(guān)注收縮壓200320

8、03年美國(guó)高血壓指南年美國(guó)高血壓指南(JNC 7)(JNC 7) SBP 170（2次）次） 正常：正常： 140/90 理想血壓：理想血壓： 120/80 DBP 90 (2 次）次） 100(1次）次） 臨界：臨界： 140-159/90-94 正常血壓：正常血壓： 130/85 高血壓：高血壓： 160/95 正常高限：正常高限： 130-139/85-89 高血壓：高血壓： 140/90 單純收縮期高血壓：?jiǎn)渭兪湛s期高血壓： SBP 140 ，DBP 90 - 20052005中國(guó)血壓水平的定義和分類中國(guó)血壓水平的定義和分類(mmHg)(mmHg)類類 別別收縮壓（收縮壓（mmHgmm

9、Hg）舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓1201208080正常高值正常高值120-139120-13980-8980-89高血壓：高血壓：140140 90901 1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度）140-159140-15990-9990-992 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度）160-179160-179100-109100-1093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度） 180180 110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 1401409090中國(guó)中國(guó)高血壓高血壓人群的臨床特點(diǎn)人群的臨床特點(diǎn)l最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中l(wèi)高血壓發(fā)生和血壓水

10、平與攝鹽量或飲食鈉高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/ /鉀比鉀比值較高密切有關(guān)值較高密切有關(guān)l老年人占的比例很高老年人占的比例很高l約約1/101/10男性患者有嗜酒行為男性患者有嗜酒行為 概述概述 收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制 重視收縮性高血壓重視收縮性高血壓 降壓治療的新視點(diǎn)降壓治療的新視點(diǎn) 收縮壓治療與達(dá)標(biāo)收縮壓治療與達(dá)標(biāo) 血壓升高的主要機(jī)制血壓升高的主要機(jī)制 DASH原理原理心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管彈性好血管僵硬血管僵硬主動(dòng)脈彈性減退主動(dòng)脈彈性減退 + + 潛在的血管收縮潛在的血管收縮小動(dòng)脈收縮以小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期幫助在收縮期阻抗血流阻

11、抗血流舒張期主動(dòng)脈舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，回縮力減退，血流量小血流量小增加主動(dòng)脈的增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈容積和主動(dòng)脈壁張力壁張力收縮壓升高收縮壓升高脈壓差增加脈壓差增加50100150200mmHg200100300容容量量 %20-2471-78年齡年齡 65658989歲歲JAMA 260:345,1988老年人動(dòng)脈彈性異常老年人動(dòng)脈彈性異常 - - 表現(xiàn)為收縮壓增高表現(xiàn)為收縮壓增高 單純單純SBPSBP 140140 單純單純DBP DBP 9090男性男性 57.4%57.4% 12.4% 12.4%女性女性 65.1%65.1% 7.1% 7.1% 概述概述 收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制收

12、縮性高血壓發(fā)生機(jī)制 重視收縮性高血壓重視收縮性高血壓 降壓治療的新視點(diǎn)降壓治療的新視點(diǎn) 收縮壓治療與達(dá)標(biāo)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)100+909980897579707470120120139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6收縮壓升高收縮壓升高, 冠心病的危險(xiǎn)性增加冠心病的危險(xiǎn)性增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病

13、人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190210收縮壓 (mm Hg)MRFITMRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每每10,00010,000病人年冠心病死亡率病人年冠心病死亡率 012345NTIDH SDH ISHNTIDH SDH ISHAdjusted relative risk of stoke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart S

14、tudy. Am J Hypertens 1997;10:634收縮壓升高與心腦血管事件收縮壓升高與心腦血管事件 男性男性 女性女性冠心病 1.5 倍 1.6倍 中風(fēng) 2.6倍 1.8倍 心力衰竭 2.0倍 1.5倍 外周血管病 1.8倍 2.1倍 Age-adjusted risk ratios.Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Kannel WB. J Am Coll Cardiol. 1990;15:206-211.* 在在65-94歲的人群中隨訪歲的人群中隨訪36年年 概述概述 收縮性高血壓的發(fā)生機(jī)制收縮性高

15、血壓的發(fā)生機(jī)制 重視收縮性高血壓重視收縮性高血壓 ISHISH的新視點(diǎn)的新視點(diǎn) 收縮壓治療與達(dá)標(biāo)收縮壓治療與達(dá)標(biāo) 血壓降低血壓降低 (mmHg)年年安慰劑安慰劑 (n=2,371)活性藥物活性藥物 (n=2,365)年年012345012345安慰劑安慰劑 (n=2,371)活性藥物活性藥物 (n=2,365)血壓血壓 (mmHg)012366024480月月相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率 (95% CI) (95% CI) 收縮期血壓收縮期血壓 (mmHg)0安慰劑安慰劑 (n=2,297)活性藥治療活性藥治療 (n=2,398) 1234年年P(guān)0.001每每100100名患者事件數(shù)名

16、患者事件數(shù)安慰劑安慰劑 (n=2,297)活性藥治療活性藥治療 (n=2,398) 01342P=0.003年年42% 相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率相對(duì)危險(xiǎn)降低百分率 (95% CI) (95% CI)StrokeMICHFDeathP=0.003P0.001All CVDSyst-Eur J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 *P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低 %05101520253035404538*腦卒中腦卒中所有原因

17、所有原因引起的死亡引起的死亡39心血管病心血管病死亡死亡39致死性致死性腦卒中腦卒中58&所有致死所有致死/非致死非致死心臟終點(diǎn)心臟終點(diǎn)37危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低 SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治療更好治療更好治療更差治療更差0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管所有心血管臨床終點(diǎn)臨床終點(diǎn)199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001致死和非致死卒中致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P=0.004SHEPSYST-EURSYS

18、T-CHINAALL致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗（包括猝死）（包括猝死）90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3 概述概述 收縮性高血壓的發(fā)病機(jī)制收縮性高血壓的發(fā)病機(jī)制 重視收縮性高血壓重視收縮性高血壓 ISHISH的臨床試驗(yàn)的臨床試驗(yàn) 收縮壓治療與達(dá)標(biāo)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證N=52,348, N=52,348, 隨訪隨訪5 5年年SBP 差 10-12

19、mmHg DBP 差 5-6 mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE 4)0.001CHD16% (SE 4)0.001血管死亡21% (SE 4)0.5% reduction in odds:2P 值: MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.影響個(gè)體的總數(shù)0201684123456事件發(fā)生時(shí)間（年）氯噻酮氨氯地平賴諾譜利各治療組主要終點(diǎn)（致死性冠心病和非致死性心肌梗死）無顯著差異712氯噻酮氨氯地平賴諾譜利有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)15 2559048905414

20、 4778576853513 8208218812313 1027843771111 36268246662634038703832295618781770209215195累積事件率（%）ALLHAT研究研究Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n = 10755)Non-controlled patients(n =

21、4490)Hazard Ratio 95% CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75 (0.670.83)0.55 (0.460.64)0.79 (0.710.88)0.86 (0.731.01)0.64 (0.550.74)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE:根據(jù)根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析單藥治療的血單藥治療的血壓水平壓水平- 10- 20mmHg1010的的法則法則（Rule of TENSRu

22、le of TENS）每加用一種藥物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用加用1種種藥物藥物加用加用2種種藥物藥物達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療達(dá)到目標(biāo)血壓的藥物治療高血壓患者高血壓患者單劑治療單劑治療(30%)(30%)兩種藥物聯(lián)用兩種藥物聯(lián)用(40%)(40%)3 3種或種或3 3種以上種以上藥物聯(lián)用藥物聯(lián)用(30%)(30%)Hansson et al. Lancet 1998; 351:17562個(gè)及以上藥物個(gè)及以上藥物(69%)1個(gè)藥物個(gè)藥物(31%)The HOTStudyThe HOT StudyUKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713控制不嚴(yán)格控制不嚴(yán)格 n=390嚴(yán)格控制血壓組嚴(yán)格控制血壓組n=7581個(gè)藥物個(gè)藥物(29%)2 個(gè)藥物個(gè)藥物(44%) 3個(gè)以上個(gè)以上(27%)0 或或 1 (69%) 2 個(gè)藥物個(gè)藥物(23%) 3 個(gè)以上個(gè)以上(8%)The UKPDS Study利尿劑b-阻滯劑AT1-受體阻滯劑 a-阻滯劑鈣通道拮抗劑ACE抑制劑2007ESH-ESCn不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案不同抗高血壓藥物的聯(lián)合方案n最合理的聯(lián)合方案用粗線條表示最合理