醫(yī)院科主任月度考核細則醫(yī)技

1、分100分）基本要求科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責(zé)任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程組織科內(nèi)讀片或臨床 病例討論分析會努力提高工作質(zhì)量主要內(nèi)容科室有質(zhì)量管理小組，定期活動；科主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作每月至少組織一次科內(nèi)學(xué)習(xí)各項規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程每月至少組織一次科內(nèi)讀片或臨床病例 討論分析會，未組織不得分制定參加醫(yī)療崗位工作日程，審簽重要診 斷報告按時組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)值班制度落實按時排好科室值班表并報醫(yī)務(wù)部按時參加科主任會議按時參加科主任會議并將內(nèi)容傳達、貫 徹、落實標準分考核方法查活動記錄，了解 科主任抓醫(yī)療質(zhì)量 管

2、理的方法、措施 及落實情況醫(yī)務(wù)部按上報計劃 抽查醫(yī)務(wù)部按上報計劃 檢查和抽查醫(yī)務(wù)部抽查醫(yī)務(wù)部查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 或按上報學(xué)習(xí)計劃抽查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計醫(yī)務(wù)部登記，抽查 科室人員扣分標準無質(zhì)量管理小組扣 3分；不按時活動 任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實，發(fā)現(xiàn) 及時處理扣1分未組織學(xué)習(xí)扣2分未組織學(xué)習(xí)扣1分/次未制定和參加醫(yī)療崗位工作日程扣2報告未能審簽扣2分/次未組織學(xué)習(xí)扣2分未按時完成排班任務(wù)或未報醫(yī)務(wù)部扣遲到、缺席扣2分。（參加急診手術(shù)履行請假手續(xù)者除外）“三甲”醫(yī)院復(fù)評完成公立醫(yī)院改革重點工作診療操作規(guī)范執(zhí)行完成“三甲”醫(yī)院復(fù)評所下達的指令性任 務(wù)按規(guī)定開展臨床路徑、腫瘤規(guī)范化治療， 實施電子病歷，制定診

3、療規(guī)范制定并嚴格執(zhí)行本專業(yè)診療操作規(guī)范首診負責(zé)制查對制度技術(shù)準入制度危急值上報制度醫(yī)務(wù)部檢查醫(yī)務(wù)部檢查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計和現(xiàn)場檢查病人投訴，門診科 室舉扌艮病人投訴，門診科 室舉報，醫(yī)務(wù)部現(xiàn) 場檢查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計醫(yī)務(wù)部檢查不按時完成扣2分，未完成扣4分不開展不得分，不按時按進度各扣對照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操分，岀現(xiàn)不良后果扣4分推諉或拒收病人，發(fā)生一起扣2分違反一起扣1分違反一起扣1分違反一起扣1分認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 理核心制度院內(nèi)外會診制度：急會診被邀人員隨叫隨到 （10分鐘內(nèi)）， 普通會診在48小時內(nèi)完成。院外會診： 需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。醫(yī)務(wù)部檢查和各科室反饋情況院內(nèi)會診：急診10 分鐘以內(nèi)到位，普

4、 通會診24小時到 位發(fā)生一次違規(guī)，扣 1分，院外會診未意扣2分值班、交接班制度：非上班時間應(yīng)安排 人員值班。交接班時，并做好交班紀 錄。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿現(xiàn)場檢查或檢查值班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣分，值班脫崗保障設(shè)備安全運行定期檢查安全措施、消毒隔離、設(shè)備保 養(yǎng)、防護保健等工作的執(zhí)行情況，嚴防差 錯事故的發(fā)生2醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查無檢查計劃扣2分，有計劃無檢查扣建立并負責(zé)保管每臺 大型醫(yī)療設(shè)備好技術(shù) 資料檔案設(shè)備資料、安裝經(jīng)過、運轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、防護效 能檢測結(jié)果、定期維修記錄、違章操作經(jīng) 過記錄、機器零件損壞情況及修配經(jīng)過， 包括隱患的估計、預(yù)測及防止、建議、設(shè) 想等。1醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查

5、缺一項扣1分醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制為每臺大型醫(yī)療設(shè)備制訂質(zhì)控指標、技術(shù) 操作規(guī)程和崗位技術(shù)工作制度。1醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查未制訂質(zhì)控指標、技術(shù)操作規(guī)程和崗 度。缺一項扣1分/臺各種檢查及時急診病例隨到隨查，及時報告。2醫(yī)務(wù)部、門診部核 查及病人投訴報告不及時扣1分，造成后果扣2分報告單書寫質(zhì)量各種檢查結(jié)論準確、規(guī)范2醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查一份不合格扣1分，嚴重缺陷扣2 分病歷書寫規(guī)范制度嚴格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范4現(xiàn)場檢查或檢查現(xiàn) 住院病歷和岀院病 歷科內(nèi)合計2張以上不合格醫(yī)技報告單 以上扣2分，6張以上扣4分醫(yī)療不良事件報告嚴格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報告制度2醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計及時報告加1分/次，及時報告避免

6、3分/次，報告不及時扣 1分/次，隱質(zhì)控信息直報每月及時準確填報省醫(yī)院管理協(xié)會質(zhì)控 信息表1醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計未按時完成相關(guān)專業(yè)質(zhì)控任務(wù)扣1行為規(guī)范嚴格執(zhí)行醫(yī)院各項工作制度2現(xiàn)場檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計未按規(guī)定門診，有上班遲到、早退、 與工作無關(guān)的事扣 1分（注：打牌、 樂、玩電腦游戲、看電視等），有上扣2分夕卜出請假制度嚴格執(zhí)行請消假制度1現(xiàn)場檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計科室人員離開鎮(zhèn)江三天以上未備案和鎮(zhèn)江未備案的扣1分/次醫(yī)院組織的各種培訓(xùn) 學(xué)習(xí)和三基考試按時參加并保質(zhì)保量完成各種培訓(xùn)學(xué)習(xí) 和考試任務(wù)2現(xiàn)場檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計培訓(xùn)無故缺席扣分/人次，三基考試 /人次，三基考試不參加扣2分/人次理)做好實習(xí)帶教工作安排有教

7、學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定 帶教計劃，嚴格實習(xí)生管理及考勤，強 化帶教：每周一次教學(xué)查房、每兩周一 次實習(xí)生講座、每月兩次實習(xí)生病例討 論，加強對實習(xí)生的出科考核3查教學(xué)記錄本、實 習(xí)生考勤登記、實 習(xí)生講座、教學(xué)查 房、病例討論登記 本、出科考核登記 及考核材料查實習(xí)生考勤登記本，缺1人次扣分講座、教學(xué)查房、病例討論登記本， 分，查出科考核登記及考核材料，未 不完善的扣1分安排人員參加見習(xí)或 實驗教學(xué)按教學(xué)日歷安排人員參加見習(xí)或?qū)嶒灲?學(xué)，不得遲到、不得早退3隨機抽查，學(xué)校反 饋未按下達的教學(xué)任務(wù)安排人員教學(xué)， 分；遲到或早退一人次扣1分；岀現(xiàn)教學(xué)事故分別扣1、2、3分/次落實住院醫(yī)師規(guī)范化

8、培訓(xùn)工作按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)計劃安 排青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，并加強對輪轉(zhuǎn)住院醫(yī) 師的考核及管理4隨機查崗及檢查科 室排班表，檢查科至考核材料未安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的，每人次扣輪轉(zhuǎn)計劃接受住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每人次進行考核及管理的每人次扣2分應(yīng)積極加強科內(nèi) 安全監(jiān)督管理， 減少糾紛投訴的 發(fā)生。加強醫(yī)患溝通，減少、避免醫(yī)療投訴發(fā) 生。20醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計1、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實，確認有事 為有效投訴，一次扣1分。2、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實與事實不符 理投訴或無效投訴。發(fā)生三次無效投訴記 效投訴，扣1分?；颊甙踩繕寺鋵嵒颊甙踩繕说拇胧┽t(yī)務(wù)部統(tǒng)計未落實，發(fā)現(xiàn)一起扣1分積極參與糾紛處 理，著力化解矛 盾。積極配

9、合醫(yī)務(wù)部，參與糾紛調(diào)查、接 待、解釋、處理。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計1、如一般性糾紛發(fā)生后，科室負責(zé)人及 極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，貝9 投訴處理，一次扣2分。2、如發(fā)生一般性糾紛醫(yī)務(wù)部參與調(diào)解， 科至負責(zé)人不參與，造成處理被動，一次3、如發(fā)生重大糾紛科室負責(zé)人及當(dāng)事人與處理，造成糾紛處理困難，一次扣10醫(yī)療事故查閱醫(yī)療事故鑒定書。注：考核處理的時間以 鑒定結(jié)論確定的月份為 準構(gòu)成一、二級醫(yī)療事故負有全部或主要責(zé) 扣20分，構(gòu)成三、四級醫(yī)療事故負有全 責(zé)任的一起扣15分，構(gòu)成醫(yī)療事故負有 微責(zé)任的一起扣10分建立健全臨床科 室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組 長并全面負責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作。 小組成員明確自身職責(zé)，積極參加相關(guān) 工作會議，保持本科室臺帳資料的完整 性與延續(xù)性2檢查會議記錄及科室 臺帳資料未按時參加醫(yī)院感染管理工作會議扣1資料未按時完成扣1分洛實無菌技術(shù)操 作規(guī)范及消毒隔 離制度科主任負責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳染 病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī) 范使用各種火菌包、消毒罐，無