醫(yī)院科主任月度考核細(xì)則醫(yī)技

1、分100分）基本要求科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責(zé)任人。建立健全科室質(zhì)量管理小組、職能明確學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程組織科內(nèi)讀片或臨床 病例討論分析會(huì)努力提高工作質(zhì)量主要內(nèi)容科室有質(zhì)量管理小組，定期活動(dòng)；科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作每月至少組織一次科內(nèi)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程每月至少組織一次科內(nèi)讀片或臨床病例 討論分析會(huì)，未組織不得分制定參加醫(yī)療崗位工作日程，審簽重要診 斷報(bào)告按時(shí)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)值班制度落實(shí)按時(shí)排好科室值班表并報(bào)醫(yī)務(wù)部按時(shí)參加科主任會(huì)議按時(shí)參加科主任會(huì)議并將內(nèi)容傳達(dá)、貫 徹、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法查活動(dòng)記錄，了解 科主任抓醫(yī)療質(zhì)量 管

2、理的方法、措施 及落實(shí)情況醫(yī)務(wù)部按上報(bào)計(jì)劃 抽查醫(yī)務(wù)部按上報(bào)計(jì)劃 檢查和抽查醫(yī)務(wù)部抽查醫(yī)務(wù)部查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 或按上報(bào)學(xué)習(xí)計(jì)劃抽查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)部登記，抽查 科室人員扣分標(biāo)準(zhǔn)無(wú)質(zhì)量管理小組扣 3分；不按時(shí)活動(dòng) 任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn) 及時(shí)處理扣1分未組織學(xué)習(xí)扣2分未組織學(xué)習(xí)扣1分/次未制定和參加醫(yī)療崗位工作日程扣2報(bào)告未能審簽扣2分/次未組織學(xué)習(xí)扣2分未按時(shí)完成排班任務(wù)或未報(bào)醫(yī)務(wù)部扣遲到、缺席扣2分。（參加急診手術(shù)履行請(qǐng)假手續(xù)者除外）“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)完成公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作診療操作規(guī)范執(zhí)行完成“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)所下達(dá)的指令性任 務(wù)按規(guī)定開(kāi)展臨床路徑、腫瘤規(guī)范化治療， 實(shí)施電子病歷，制定診

3、療規(guī)范制定并嚴(yán)格執(zhí)行本專業(yè)診療操作規(guī)范首診負(fù)責(zé)制查對(duì)制度技術(shù)準(zhǔn)入制度危急值上報(bào)制度醫(yī)務(wù)部檢查醫(yī)務(wù)部檢查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng)檢查病人投訴，門(mén)診科 室舉扌艮病人投訴，門(mén)診科 室舉報(bào)，醫(yī)務(wù)部現(xiàn) 場(chǎng)檢查醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)部檢查不按時(shí)完成扣2分，未完成扣4分不開(kāi)展不得分，不按時(shí)按進(jìn)度各扣對(duì)照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操分，岀現(xiàn)不良后果扣4分推諉或拒收病人，發(fā)生一起扣2分違反一起扣1分違反一起扣1分違反一起扣1分認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 理核心制度院內(nèi)外會(huì)診制度：急會(huì)診被邀人員隨叫隨到 （10分鐘內(nèi)）， 普通會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)完成。院外會(huì)診： 需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。醫(yī)務(wù)部檢查和各科室反饋情況院內(nèi)會(huì)診：急診10 分鐘以內(nèi)到位，普

4、 通會(huì)診24小時(shí)到 位發(fā)生一次違規(guī)，扣 1分，院外會(huì)診未意扣2分值班、交接班制度：非上班時(shí)間應(yīng)安排 人員值班。交接班時(shí)，并做好交班紀(jì) 錄。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿現(xiàn)場(chǎng)檢查或檢查值班薄發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣分，值班脫崗保障設(shè)備安全運(yùn)行定期檢查安全措施、消毒隔離、設(shè)備保 養(yǎng)、防護(hù)保健等工作的執(zhí)行情況，嚴(yán)防差 錯(cuò)事故的發(fā)生2醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查無(wú)檢查計(jì)劃扣2分，有計(jì)劃無(wú)檢查扣建立并負(fù)責(zé)保管每臺(tái) 大型醫(yī)療設(shè)備好技術(shù) 資料檔案設(shè)備資料、安裝經(jīng)過(guò)、運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、防護(hù)效 能檢測(cè)結(jié)果、定期維修記錄、違章操作經(jīng) 過(guò)記錄、機(jī)器零件損壞情況及修配經(jīng)過(guò)， 包括隱患的估計(jì)、預(yù)測(cè)及防止、建議、設(shè) 想等。1醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查

5、缺一項(xiàng)扣1分醫(yī)技科室工作質(zhì)量控制為每臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù) 操作規(guī)程和崗位技術(shù)工作制度。1醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查未制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù)操作規(guī)程和崗 度。缺一項(xiàng)扣1分/臺(tái)各種檢查及時(shí)急診病例隨到隨查，及時(shí)報(bào)告。2醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部核 查及病人投訴報(bào)告不及時(shí)扣1分，造成后果扣2分報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量各種檢查結(jié)論準(zhǔn)確、規(guī)范2醫(yī)務(wù)部月檢查和抽 查一份不合格扣1分，嚴(yán)重缺陷扣2 分病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范4現(xiàn)場(chǎng)檢查或檢查現(xiàn) 住院病歷和岀院病 歷科內(nèi)合計(jì)2張以上不合格醫(yī)技報(bào)告單 以上扣2分，6張以上扣4分醫(yī)療不良事件報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療不良事件報(bào)告制度2醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)及時(shí)報(bào)告加1分/次，及時(shí)報(bào)告避免

6、3分/次，報(bào)告不及時(shí)扣 1分/次，隱質(zhì)控信息直報(bào)每月及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)質(zhì)控 信息表1醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)未按時(shí)完成相關(guān)專業(yè)質(zhì)控任務(wù)扣1行為規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)工作制度2現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)未按規(guī)定門(mén)診，有上班遲到、早退、 與工作無(wú)關(guān)的事扣 1分（注：打牌、 樂(lè)、玩電腦游戲、看電視等），有上扣2分夕卜出請(qǐng)假制度嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)消假制度1現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)科室人員離開(kāi)鎮(zhèn)江三天以上未備案和鎮(zhèn)江未備案的扣1分/次醫(yī)院組織的各種培訓(xùn) 學(xué)習(xí)和三基考試按時(shí)參加并保質(zhì)保量完成各種培訓(xùn)學(xué)習(xí) 和考試任務(wù)2現(xiàn)場(chǎng)檢查和醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)無(wú)故缺席扣分/人次，三基考試 /人次，三基考試不參加扣2分/人次理)做好實(shí)習(xí)帶教工作安排有教

7、學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定 帶教計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生管理及考勤，強(qiáng) 化帶教：每周一次教學(xué)查房、每?jī)芍芤?次實(shí)習(xí)生講座、每月兩次實(shí)習(xí)生病例討 論，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核3查教學(xué)記錄本、實(shí) 習(xí)生考勤登記、實(shí) 習(xí)生講座、教學(xué)查 房、病例討論登記 本、出科考核登記 及考核材料查實(shí)習(xí)生考勤登記本，缺1人次扣分講座、教學(xué)查房、病例討論登記本， 分，查出科考核登記及考核材料，未 不完善的扣1分安排人員參加見(jiàn)習(xí)或 實(shí)驗(yàn)教學(xué)按教學(xué)日歷安排人員參加見(jiàn)習(xí)或?qū)嶒?yàn)教 學(xué)，不得遲到、不得早退3隨機(jī)抽查，學(xué)校反 饋未按下達(dá)的教學(xué)任務(wù)安排人員教學(xué)， 分；遲到或早退一人次扣1分；岀現(xiàn)教學(xué)事故分別扣1、2、3分/次落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化

8、培訓(xùn)工作按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安 排青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，并加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī) 師的考核及管理4隨機(jī)查崗及檢查科 室排班表，檢查科至考核材料未安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的，每人次扣輪轉(zhuǎn)計(jì)劃接受住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每人次進(jìn)行考核及管理的每人次扣2分應(yīng)積極加強(qiáng)科內(nèi) 安全監(jiān)督管理， 減少糾紛投訴的 發(fā)生。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少、避免醫(yī)療投訴發(fā) 生。20醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)1、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)有事 為有效投訴，一次扣1分。2、如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)與事實(shí)不符 理投訴或無(wú)效投訴。發(fā)生三次無(wú)效投訴記 效投訴，扣1分。患者安全目標(biāo)落實(shí)患者安全目標(biāo)的措施醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)未落實(shí)，發(fā)現(xiàn)一起扣1分積極參與糾紛處 理，著力化解矛 盾。積極配

9、合醫(yī)務(wù)部，參與糾紛調(diào)查、接 待、解釋、處理。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)1、如一般性糾紛發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及 極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，貝9 投訴處理，一次扣2分。2、如發(fā)生一般性糾紛醫(yī)務(wù)部參與調(diào)解， 科至負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動(dòng)，一次3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人與處理，造成糾紛處理困難，一次扣10醫(yī)療事故查閱醫(yī)療事故鑒定書(shū)。注：考核處理的時(shí)間以 鑒定結(jié)論確定的月份為 準(zhǔn)構(gòu)成一、二級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全部或主要責(zé) 扣20分，構(gòu)成三、四級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全 責(zé)任的一起扣15分，構(gòu)成醫(yī)療事故負(fù)有 微責(zé)任的一起扣10分建立健全臨床科 室感染管理小組科室有感染管理小組，科主任為小組組 長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工作。 小組成員明確自身職責(zé)，積極參加相關(guān) 工作會(huì)議，保持本科室臺(tái)帳資料的完整 性與延續(xù)性2檢查會(huì)議記錄及科室 臺(tái)帳資料未按時(shí)參加醫(yī)院感染管理工作會(huì)議扣1資料未按時(shí)完成扣1分洛實(shí)無(wú)菌技術(shù)操 作規(guī)范及消毒隔 離制度科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳染 病病人的隔離工作，符合隔離要求，規(guī) 范使用各種火菌包、消毒罐，無(wú)