一例冠心病患者地個案護理

1、一例冠心病病人的個案護理【引言】：冠狀動脈硬化性心臟?。╟oronary artery heart disease, CHD ）簡稱冠心病, 是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙 和（或）器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心臟病（IHD）。最基本的病因是冠狀動脈粥樣 硬化，導(dǎo)致管腔堵塞?！炯膊》诸?：一、隱匿型患者有冠狀動脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高 因而無疼痛癥狀。二、心絞痛型在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的 缺血與缺氧的臨床綜合征。三、心肌梗死型在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的

2、心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。四、心力衰竭型（缺血性心肌?。┬募±w維化，心肌的血供長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng) 障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。五、猝死型分類標(biāo)準(zhǔn)患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈 痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時的嚴(yán)重心律 失常所致?！局虏≡? ：冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚， 可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。 認(rèn)為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別（45 歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母 親/姐妹在65歲前死于心臟?。?/p>

3、，血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高 密度脂蛋白膽固醇HDL-C過低），高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)， 不運動等【好發(fā)群體1 ：一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性；二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟?。蝗?、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過高,高密度脂蛋白膽固醇 HDL-C過低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運動等情況的人群?！疽话阗Y料 】：【 1.病例介紹 】患者廖江生，男， 62歲，二級護理，治療飲食。入院時間： 2012年 10月 9日入 院。1.1 主訴：因活動后胸痛 2 余年，再發(fā)加重半年入院1.2 現(xiàn)病史：患者于 2

4、 年前反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶，持續(xù) 20分鐘左右，經(jīng)休息后 可緩解，無胸痛、心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難， 無下肢浮腫， 無暈厥，無咳嗽、 咳痰，曾去中南醫(yī)院就診，冠脈造影提示：多支病變，于半年前反復(fù)出現(xiàn)胸部緊 縮感，與活動無關(guān)，無胸痛，無呼吸困難， 3 月前出現(xiàn)間斷下肢浮腫，以下午浮 腫明顯，為進一步診治，今日來我院就診，門診以“冠心病”收入院， 自發(fā)病以來，神清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常。既往史：一般情況：一般，疾病史：吸系統(tǒng)癥狀：慢性咽炎，循環(huán)系統(tǒng)癥狀：冠心病、高血壓、高脂血癥，消化系統(tǒng)癥狀：無，血液系統(tǒng)癥狀：無，內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：糖尿病、痛風(fēng)，神經(jīng)精神癥狀：無，生殖系統(tǒng)癥狀：無，運動系統(tǒng)

5、癥狀：無，傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，其他：無特殊，預(yù)防接種史： 按國家計劃進行接種，手術(shù)史： 2010年冠脈搭橋術(shù)， 1969 年闌尾切除術(shù)，外傷 史：否認(rèn)外傷史，輸血史： 2005年輸紅細(xì)胞 400ml 一次，過敏史：對青霉素、 磺胺、頭孢類抗生素、喹諾酮類抗生素過敏。1.3專科情況（體檢）：BP:135/85,心率62次/分，心律齊，心音正常，無雜音, 肺部呼吸音清，兩肺未聞及羅音，雙下肢無水腫。1 .4初步診斷： 1 、 .冠心?。杭毙怨诿}綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能2級2、 高血壓 2 級，極高危組 3.、2 型糖尿病 4、慢性腎功能不全5、痛風(fēng) 6、高脂血癥診斷依據(jù)：

6、1、“活動后胸悶 2 余年”，再發(fā)加重半年入院 2.、往有冠心病3、 輔助檢查：武漢中南醫(yī)院冠脈 CT:右肢橋遠(yuǎn)端重度狹窄（80%）?！?護理診斷、目標(biāo)、計劃、實施及評價 】：【1 、2012年 10月 9 日 患者入院第一天 】首次病程記錄：患者于 2 年前反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶，持續(xù) 20 分鐘左右，經(jīng)休息 后可緩解，無胸痛、心慌，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，無暈厥，無咳 嗽、咳痰，曾去中南醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院就診，冠脈造影提示：多支病變，于 2010年 8 月在武漢協(xié)和醫(yī)院冠脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅持服藥，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于半年前反 復(fù)出現(xiàn)胸部緊縮感， 3月前出現(xiàn)間斷下肢水腫， 以下午浮腫明顯， 為進

7、一步診治， 今日來我院就診。（ 1 ）焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作久治不愈有關(guān)。 近期目標(biāo)：運用有效的方法應(yīng)對癥狀，減輕心理壓力。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者心情舒暢，愉快的接受治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 計 劃：安慰病人，告知焦慮對疾病的影響。實 施：a）、應(yīng)尊重，理解，同情患者，根據(jù)具體情況有加以安慰，解釋和開 導(dǎo)，切實幫助患者解決問題。b）、保持病室安靜整潔，合理安排各種治療操作，c）、做好基礎(chǔ)護理及生活護理，d）、創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物幫助患者入睡。e）、耐心解釋，認(rèn)真操作 在治療過程中，護士應(yīng)向患者耐心解釋，強調(diào)治療效 果及其安全性。f）、對于急需搶救或死亡的患者應(yīng)注意隔離，消除病人

8、的緊張焦慮心理，起到有 效心理護理作用。g）、與家屬溝通，配合做好患者的心理護理。 評 價：病人焦慮情緒緩解。（2）知識缺乏：與患者對疾病知識不了解有關(guān) 近期目標(biāo)：患者對疾病相關(guān)知識有所了解，能配合治療。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者對疾病相關(guān)知識完全掌握，積極配合治療。 計戈U：及時對患者進行健康宣教，使患者對疾病相關(guān)知識了解實 施：a）定期告訴患者要多臥床休息，避免勞累。b）合理飲食，不要偏食，不宜過量。要控制高膽固醇、高脂肪食物，多吃素食。 同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。c）生活要有規(guī)律，避免過度緊張；保持足夠的睡眠，培養(yǎng)多種情趣；保持情緒 穩(wěn)定，切忌急躁、激動或悶悶不樂。d）吸煙、酗酒：煙可

9、使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則易情緒激動， 血壓升高。 積極防治老年慢性疾?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等，這些疾 病與冠心病關(guān)系密切。評 價：患者對疾病相關(guān)知識了解、掌握?！?、2012年10月10日患者入院第二天】今日陳學(xué)林副主任醫(yī)師查房，患者訴胸部有緊縮感。初步診斷與鑒別如下 ；1、 冠心?。杭毙怨诿}綜合征，冠脈搭橋術(shù)后，心功能 2級2、.高血壓2級，極高危 組3.、2型糖尿病4、慢性腎功能不全5、痛風(fēng)6高脂血癥目前診療計劃：1、完善血、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查；2、給予降壓、降糖、抗 血小板凝集、營養(yǎng)心肌、調(diào)脂、改善循環(huán)、支持對癥治療； 3、密切觀察病情變 化，根據(jù)病情及時處理。

10、（1）疼痛：胸痛，與心肌缺血缺氧有關(guān)。近期目標(biāo)：患者胸痛得以緩解。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者胸痛得以消除。計戈U：減輕患者的心理壓力，通過用藥改善疼痛情況。實 施：評估患者的疼痛情況，根據(jù)醫(yī)囑給予患者止痛藥物。評 價：患者疼痛得以緩解。（2）舒適的改變：近期目標(biāo)：患者住院期間內(nèi)能緩解遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者胸悶?zāi)軌蚓徑?，不影響正常的生活?施：a)保持病室的整潔 ，為患者提供良好的休息環(huán)境。b)囑病人胸悶時臥床休息并協(xié)助病人取舒適體位， 密切觀察 病情變化。c).囑病人合理膳食 ，硬、辛辣等溫?zé)醃品禁煙酒避免增加心肌耗氧竝。d).給予心理護理 安 慰病人并氧量。e).避免誘發(fā)因素，避免劇烈運動 ：呆持丿mjj暢 以

11、免浦發(fā)疾病與 荊人一起討論引起胸悶氣急的誘囚 總結(jié)狽防的方法 如避免過度據(jù)育、寒冷則 激、便秘、暴飲暴食和情緒激動等評價：患者目前胸悶、氣急較前好轉(zhuǎn)(3) 知識缺乏：與患者對疾病知識不足有關(guān)近期目標(biāo)：患者對疾病相關(guān)知識有所了解，能過配合治療。遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者能完全掌握疾病相關(guān)知識，積極配合治療。計戈U：定期及時對患者進行健康教育，使患者對疾病相關(guān)知識多了解。實 施：a)定期告知患者多臥床休息，避免勞累。b) 告知患者需遵醫(yī)囑用藥，不可自主隨意減藥、停藥等。c) 合理飲食，不要偏食，不宜過量。d) 不吸煙、酗酒：煙可以使動脈壁收縮，促進動脈粥樣硬化；而酗酒則容易情 緒激動，血壓升高。積極防治老年慢

12、性?。喝绺哐獕?、高血脂、糖尿病等，這些 疾病與冠心病關(guān)系密切。評價：患者對疾病相關(guān)知識能夠理解、掌握?！?、2012年10月11日 患者入院第三天】今日醫(yī)生查房，患者主訴有便秘感，大便很難解出，患者最近一只沒有吃蔬菜類 食物，醫(yī)生來了開塞露一只，其他病情繼續(xù)觀察，有特殊情況及時處理。(1)便秘：與食減少及活動減少有關(guān)近期目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施便秘遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者能長期通過飲食，預(yù)防便秘。計戈V：向患者介紹有關(guān)預(yù)防便秘的知識，患者能夠解除便秘。實 施：a).評估病人排便情況無習(xí)熾性怔秘 是否服用逋便藥物b) .指導(dǎo)患者采取通便措施 囑病人適當(dāng)腹部按摩以促進腸蠕動。c) .必要時遵醫(yī)囑給予緩

13、瀉劑或開塞露評價：患者能準(zhǔn)確描述預(yù)防便秘的知識，患者能夠保持大便通暢?！?、12年10月14日患者入院第六天】今日查房，患者訴胸部有緊縮感，長時間行走后雙下肢酸軟、無力。查體：BP:120/86mmhg,雙費呼吸音清，未聞及羅音。腫瘤標(biāo)志物： SCC1.6ng/ml雙下肢 水腫，隱血實驗陽性，胃幽門螺桿菌感染陽性，糖化血紅蛋白：6.1%，給予別嘌呤醇降尿酸，其他治療暫不變，繼觀。(1)活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)近期目標(biāo)：患者住院期間活動耐受力增強，活動后無不適。 遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者體力改善，能獨立完成各種生活活動。 計 劃：患者目前活動耐受力有所提高實 施: a).活動 以不創(chuàng)起胸悶、氣急

14、為宣，b) . IJ；比恵石做奸詁冊詵 或崖患石京工沽幼M遛石觸A啟Z處.c) .以增加病人的自我價值感。d) .即停止活評 價：患者活動耐受力有所提高?！?、2012年10月15日患者入院第七天】患者未訴胸部緊縮感，查體：BP114/70mmhg,雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR: 66bpm,律齊，無雜音，雙下肢水腫。檢查結(jié)果顯示：B超：1.升主動脈稍寬，左 室稍大，左室舒張功能減低；2.右腎小囊腫；3.甲狀腺質(zhì)地不均；4.右側(cè)頸動脈 竇、雙下肢粥樣硬化斑塊形成；5.雙側(cè)脛前動脈遠(yuǎn)心段及足背動脈不全閉塞，周 圍側(cè)枝血管形成。請王朝暉主任醫(yī)師看患者病情，王主任指示加用喜格邁改善心 肌缺血，已執(zhí)

15、行，必要時請心導(dǎo)管室會診。其他治療不變，繼觀。(1)有受傷的危險近期目標(biāo)：預(yù)防患者受傷遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者不發(fā)生跌倒等等有可能受傷的情況。實施：為患者講解預(yù)防受傷的健康知識，并提供舒適安全的環(huán)境，減少的可能。 評價：患者沒有發(fā)生受傷的情況.(2)潛在并發(fā)癥：血栓形成 近期目標(biāo):患者住院期間不發(fā)生并發(fā)癥 遠(yuǎn)期目標(biāo)：患者不發(fā)生任何并發(fā)癥 計戈U：評估患者有無血栓的可能實 施：a)密切觀察患者的生命體征b).遵醫(yī)囑使用抗血小板積聚的藥物定時監(jiān)測丸兮規(guī)評價：患者暫無血栓形成【健康教育】：(1) 心理護理：尊重，理解，同情患者，根據(jù)具體情況給予安慰，解釋和開導(dǎo)， 切實幫助患者解決問題。(2) 用藥護理：冠心病

16、患者需要長期服藥。遵醫(yī)囑不可隨意停用或增減，在用藥過程中，學(xué)會自我監(jiān)測，如使用抗凝藥阿司匹林時，應(yīng)飯后溫水服用， 出現(xiàn)牙齦出血、嘔吐、黑便和皮膚出血點時立即停藥；使用利尿藥，注意 觀察尿量，出現(xiàn)異常隨時就診。外出時要隨身攜帶硝酸甘油，居家時硝酸 甘油放在易取之處，定位放置，家人也應(yīng)知道，以便發(fā)病時及時取用；B受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑合用會出現(xiàn)抑制心臟的危險，學(xué)會自測脈搏，脈搏60次/min，應(yīng)該暫停服藥，去醫(yī)院就診。(3) 飲食護理：1 控制熱量，保持理想體重。少食甜食品及純糖減少每日膽 固醇的攝取。膽固醇的攝入量不應(yīng)超過 300mg/日，或100mg以下/每千 卡總熱量。2控制脂肪攝入的質(zhì)與

17、量 3 控制食糖攝入4 適當(dāng)增加膳 食纖維攝入，保持大便通暢5.提倡多食新鮮蔬菜和水果，食用豆制品， 食用液體植物油8 少量多餐，戒煙戒酒(4) 對癥護理：1.警惕不明原因的疼痛冠心病以心絞痛型、心肌梗死型最常見。心絞痛常表現(xiàn)為胸骨中上部的壓榨痛、緊縮感、窒息感及胸痛逐漸 加重，且數(shù)分鐘達(dá)到高潮等癥狀；心肌梗死是冠狀動脈血供急劇減少或中 斷所導(dǎo)致，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久地急性缺血。發(fā)現(xiàn)此情況趕急服硝酸甘油和撥120往醫(yī)院治療(5) 生活指導(dǎo)：1.保持病人大便通暢2.建立良好的生活方式：保持樂觀情緒， 避免激動。注意生活規(guī)律，放松精神，愉快生活，保持心情平和。注意保 養(yǎng)，隨天氣變化及時增減衣物，冷天注意保暖避免冷風(fēng)刺激(1)物,，均容易誘發(fā)心絞痛, 免冷風(fēng)刺激。因此，病人應(yīng)隨天氣變化及時增減衣類特殊的群體，需要我們細(xì)心的照顧、注意氣候的變化，季節(jié)是各種疾病發(fā)生和流行的季節(jié)，冬季早晚溫差大,(2)神,(3)牟+口還可因病情反復(fù)、患友病情惡化而產(chǎn)生憂慮和焦慮心理、建立良好的生活行為方式是影響冠心病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的重要因素之 5血壓、高血脂，是冠心病的危險因素，注意生活規(guī)律，控制情緒，放松精 快生活，保持心情平和，保證睡眠質(zhì)量，不飲濃茶、咖啡，養(yǎng)成定時排便 扌，保持大便通暢，避免便秘，以免用力排便而加重病情，適當(dāng)鍛煉，避免