臨床路徑管理系統(tǒng)指導(dǎo)原則

1、實(shí)用文案文案大全臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）第一章總則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作, 制定本指導(dǎo)原則。第二條各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。第二章臨床路徑的組織管理第三條 開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（以下分別簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí) 際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的工作。實(shí)施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡(jiǎn)稱實(shí)施小組）。第四條 管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、畐片任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任

2、成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。第五條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；實(shí)用文案文案大全（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第六條 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主

3、任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際 情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第七條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師 擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑

4、診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂 的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)??；實(shí)用文案文案大全（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；（三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文 本的病種。第九條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)） 和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的

5、疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、 檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床 路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體） 共識(shí)。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評(píng)估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán) 節(jié)控制。第十一條臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知 單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的 診療項(xiàng)目依時(shí)間順序

6、以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。（二）患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考附件 2制訂患者版臨床路徑告知單。第四章臨床路徑的實(shí)施實(shí)用文案文案大全第十二條 實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評(píng)估。第十三條臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人

7、員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。第十四條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件3）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床 路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù) 計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診

8、療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽 名欄簽名。實(shí)用文案文案大全第十五條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第十六條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼?案的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出 臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第

9、十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床 路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有 效的干預(yù)措施和治療。第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路 徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換實(shí)用文案文案大全意見，并提出解決或修正變

10、異的方法。（四）討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可 以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出 現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第五章臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第十九條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小 組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì) 量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上 報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。第二一條 臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文 本

11、的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄 等。第二十二條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌 藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后 并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患 者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十三條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重 程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療 耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。

12、 第六章附則實(shí)用文案文案大全第二十五條各省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂實(shí) 施細(xì)則。第二十六條本指導(dǎo)原則由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十七條 本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。實(shí)用文案文案大全臨床路徑醫(yī)師版樣版嬰幼兒血管瘤臨床路徑表單（試行）適用對(duì)象：第一診斷為血管瘤（ICD-10ICD-10: D18.0D18.0）患者姓名： _ 性別：_年齡：_門診號(hào)：_ 住院號(hào)：住院日期： _年_月_日，出院日期：_年_月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：5 59 9天住院第1 1天住院第2-72-7天住院第5-85-8天（高頻電凝治療）住院第6-96-9天（出院日）詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房完成病程錄，詳細(xì)

13、記錄上級(jí)醫(yī)師主病歷書寫根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告，及醫(yī)囑變動(dòng)情況（原因和更改查房，同意其要開具化驗(yàn)和檢查單時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相內(nèi)容）出院診簽各項(xiàng)告知書、冋意書應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成出院療工作上級(jí)醫(yī)師查房及術(shù)前評(píng) 估如患兒病情危重，應(yīng)及 時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師注意防治并發(fā)癥小結(jié)出院宣教長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：血管瘤護(hù)理常規(guī)血管瘤護(hù)理常規(guī)血管瘤護(hù)理常規(guī)出院帶藥重占八、醫(yī)囑飲食（母乳、人工、混 合）口服心得安（1 2mg/kgmg/kg）心電監(jiān)測(cè)2 2小時(shí)，1/1/日 臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)凝血四項(xiàng)、肝腎功能乙肝五項(xiàng)、丙肝X線胸片淺表器官彩色多普勒超聲檢查擬行超聲微介導(dǎo)治療（經(jīng)皮血管瘤腔內(nèi)藥物

14、灌 注術(shù)）飲食同前 口服心得安（1.5mg/kg1.5mg/kg ）根據(jù)心功能監(jiān)測(cè)情況調(diào) 整合適用量，3日后無不適 停止監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑：查房后安排當(dāng)日超聲微 介導(dǎo)治療（經(jīng)皮血管瘤腔內(nèi) 藥物灌注術(shù)）飲食同前 口服心得安 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)查房情況調(diào)整治療 方案，擬行咼頻電極微創(chuàng)術(shù) 治療（經(jīng)皮靜脈內(nèi)超聲血栓 消融術(shù)）復(fù)查淺表器官彩色多普 勒超聲檢查門診隨診實(shí)用文案文案大全主要 護(hù)理 工作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教入院常規(guī)生命體征測(cè)定 介紹病房環(huán)境及設(shè)施告知非手術(shù)治療相關(guān)注意 事項(xiàng) 告知醫(yī)院規(guī)章制度觀察體溫波動(dòng)及一般狀 況觀察腫塊表面破潰、出 血、感染等觀察心功能監(jiān)測(cè)情況觀察藥物副作用（皮疹、 胃腸道反應(yīng)）觀察

15、患兒一般狀況觀察藥物副作（皮疹、 胃腸道反應(yīng)）觀察腫塊表面破潰、出 血、感染等出院宣教實(shí)用文案文案大全病情 變異 記錄無有，原因：1.1.2.2.無有，原因：1.1.2.2.無有，原因：1.1.2.2.無有，原因：1.1.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名實(shí)用文案文案大全臨床路徑患者告知單樣版自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑患者告知單日期住院第1 1天住院第2-32-3大（產(chǎn)后1-21-2天）住院第4 4大（出院日）醫(yī) 生 的 工 作詢問病史、查體、完成初步診斷完善檢查完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng) 估向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書 觀察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖） 產(chǎn)程處理 胎心監(jiān)測(cè)接生

16、產(chǎn)后觀察 醫(yī)帥查房（體溫、脈搏、血壓、 乳房、子宮收縮、宮底高度、陰 道出血量及性狀、會(huì)陰等改變）完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師 查房記錄醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù) 舊、惡露、會(huì)陰切口、乳房 評(píng)估，確定子宮復(fù)舊及會(huì)陰 切口、哺乳等情況完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī) 師查房記錄及出院記錄檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線開出院醫(yī)囑通知產(chǎn)婦及家屬向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)護(hù)士的工作 入院宣教會(huì)陰部清潔并備皮陰道分娩心理護(hù)理產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、 排尿、陰道出血等）新生兒護(hù)理會(huì)陰清潔2 2次/ /日會(huì)陰傷口護(hù)理觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳產(chǎn)后心理、生活護(hù)理健康教育測(cè)體溫2 2次/ /日觀察子宮收縮

17、、宮底高度、陰道 出血量及性狀新生兒護(hù)理出院指導(dǎo)新生兒護(hù)理指導(dǎo)出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育工作配合醫(yī)師、護(hù)士完成各項(xiàng)檢查 選擇分娩方式、簽署相關(guān)醫(yī)療 文書有異常情況向醫(yī)師護(hù)士反映配合檢查、治療有異常情況向醫(yī)師護(hù)士反映辦理出院手續(xù)有異常情況及時(shí)就診患者滿意度調(diào)查：您好，請(qǐng)根據(jù)您在我院接受治療服務(wù)的過程和結(jié)果，結(jié)合您的感受，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)打 “V”。不好可以好非常好你對(duì)在我院接受治療服務(wù)的過程的建議：非常感謝您對(duì)我們工作的支持?；颊呋蚣覍俸灻?實(shí)用文案文案大全支原體肺炎臨床路徑患者告知單時(shí)間住院第1 1天住院第2-42-4天住院第5-95-9天住院第10-1410-14天（出院日）醫(yī) 生 的 工 作詢問病史及體格檢查病情告知如患兒病情重，應(yīng)及時(shí)通知 上級(jí)醫(yī)師完善相關(guān)檢查抗生素止咳祛痰劑霧化吸入治療對(duì)癥治療上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)送檢項(xiàng)目報(bào)告， 及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯 報(bào)，并予相應(yīng)處理注意防治并發(fā)癥繼續(xù)前一天治療心肌酶譜異常者加護(hù)心肌治療肝功能異常者保肝治 療完成病程錄，詳 細(xì)記錄醫(yī)囑變動(dòng) 情況（原因和更 改內(nèi)容）上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)病情調(diào)整治 療上級(jí)醫(yī)師查房， 冋意其出院完成出院小結(jié)出院宣教護(hù) 士 的 工 作入院護(hù)理評(píng)估入院宣教叮囑患兒臥床休息，定時(shí)測(cè) 量體溫觀察體溫波動(dòng)及一般 狀況觀察咳嗽程度、保