0 6歲兒童體檢表樣表

1、編號附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名:性另y0未知的性別1男2女9未說明的性別口出生日期 身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓3其他助產(chǎn)機構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位 / 7其他新生兒窒息1無2有（Apgar評分：1分鐘 5 分鐘不詳）是否有畸型1 無2 有新生兒聽力篩查 1通過2未通過3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1 無2有*大便1糊狀2稀

2、 *大便次數(shù)次/日體溫C脈率次/分鐘呼吸頻員率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足前囟cmXcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼外觀1未見異常2異常四肢活動度1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常頸部包塊 1 無2有鼻1未見異常2異常皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口 腔1未見異常2異常肛門1未見異常2異常心肺聽診1未見異常2異常外生殖器 1未見異常2異常腹部觸診1未見異常2異常脊柱1未見異常2異常臍帶 1 未脫2脫落3臍部有滲出4其他轉(zhuǎn)診建議1 無2有原因：機構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo) / / / / 本次訪視日期年月日下

3、次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)牛簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名:編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉1閉合 2未閉1閉合 2未閉1閉合 2未閉cm X cmcm X cmcm X cmcm X cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1

4、未見異常2異常聽力1通過2未通過體 格 檢 查口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫 2 脫落1未見異常2異常3臍部有滲出4其他四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥1無 2 夜驚1無 2 夜驚1無2夜驚狀3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁可疑佝僂病體 征1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1無2顱骨軟化3方 顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5 手鐲征1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞

5、胸5 手鐲征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常器紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過兩次隨訪間患病情 況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：機構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外

6、傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名:月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重（kg）身長（cm）面色皮膚前囟眼外觀耳外觀聽力上中下上中下1紅潤 2 其他1未見異常2異常1閉合 2未閉cm X cm1未見異常2異常1未見異常2異常1通過2未通過上中下上中下1紅潤 2 其他1未見異常2異常1閉合 2未閉cm X cm1未見異常2異常1未見異常2異常上中下上中下1紅潤 2 其他1未見異常2異常1閉合 2未閉cm X cm1未見異常2異常1未見異常2異常1通過2未通過上中下上中下1紅潤 2 其他1未見異常2異1未見異常2異1

7、未見異常2異體 格 檢 查出牙/齲齒數(shù)（顆）心肺腹部四肢步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異1未見異常2異可疑佝僂病體征2 “ X型腿戶外活動血紅蛋白值小時/日1 “0”型腿2 “ X”型腿g/L小時/ 日1 “0”型腿2 “ X”型腿小時/日服用維生素DIU/ 日IU/ 日IU/ 日發(fā)育評估1通過 2 未過1通過 2 未過1通過 2 未過g/L小時/日兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患

8、病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2 有原因：機構(gòu)及科室：1無 2 有原因：機構(gòu)及科室：1無 2 有原因：機構(gòu)及科室：1無2 有原因：機構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健編號下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下身長（cm）上中下1正常2低體重上中下1正常2低體重體格發(fā)育評價3消瘦4發(fā)育遲3消瘦4發(fā)育遲視力聽力緩5超重1通過2未過緩5超重編號上中下上中下1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重上中下上中下1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他.次次次1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他1無2肺炎3腹瀉4外傷5其他轉(zhuǎn)診建議指導(dǎo)下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名原因：機構(gòu)及科室:原因：機