醫(yī)改背景下中國住院醫(yī)生培訓(xùn)制度

1、醫(yī)改背景下中國住院醫(yī)生培訓(xùn)制度 南開醫(yī)管16期吳文慶 導(dǎo)論：大醫(yī)院人滿為患，掛號難、看專家難；基層醫(yī)院冷冷清清，“不 信任、不愿來” 醫(yī)療資源發(fā)展不均衡，加劇了看病難、看病貴， 同時也造成了衛(wèi)生資源的極大浪費。 如何破解這一難題，成為本次醫(yī) 改迫切需要解決的基礎(chǔ)問題，也是醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。建立國家住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議日前在上海市召開， 這標(biāo)志著我國住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。國家衛(wèi)生計生委主任李斌在會 上強(qiáng)調(diào)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)的一 項重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提咼醫(yī) 1 療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策1。 臨床醫(yī)學(xué)是

2、一門理論與實踐緊密結(jié)合的重要科學(xué)。完整的現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)人才培養(yǎng)體系應(yīng)包括院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教 育（Continuing Medical Education, CME ;持續(xù)職業(yè)發(fā)展 Continuing Professional Development, CPD三個部分，構(gòu)成終身醫(yī)學(xué)教育體系。 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特指臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成院校教育之后, 以住院醫(yī)師的身份在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實際能力為 主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在標(biāo)準(zhǔn) 化的實踐環(huán)境下逐步具備獨立行醫(yī)所必備的職業(yè)精神、專業(yè)知識、臨 床技能、溝通能力、醫(yī)療法規(guī)等基本要求，是實

3、現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向合格執(zhí) 業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要過程，是造就高水平臨床醫(yī)師的必由之路。 其過程 重在規(guī)范，其結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)。在當(dāng)前歷史背景之下，建立國家住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是提高我國醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的治本 之策，刻不容緩。 我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制和學(xué)位制度， 存在有3年制（無學(xué)位）、 5年制（學(xué)士學(xué)位）、7年制（碩士學(xué)位）和8年制（博士學(xué)位）等多 種醫(yī)學(xué)學(xué)制。由于沒有接受規(guī)范化的臨床技能培訓(xùn)， 醫(yī)學(xué)生分配到醫(yī) 院工作后，臨床實踐能力不足，需 從頭再學(xué)”。以我個人經(jīng)歷為例, 從南京醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后分配到一所縣級公立醫(yī)院（二級甲等醫(yī)院）工 作20年，作為一名普通外科醫(yī)生，臨床培訓(xùn)主要是向科內(nèi)上級醫(yī)

4、師 學(xué)習(xí)，我大概花了十年左右才逐漸成長為一個獨立手術(shù)的醫(yī)師，期間 約有近2年時間在上海大醫(yī)院進(jìn)修。而相比同期分配到江蘇省人民醫(yī) 院（三級甲等教學(xué)醫(yī)院）的同學(xué)，無論臨床能力和手術(shù)技能，都有很 大差距。這是因為在中國，醫(yī)護(hù)人員流動性極差，進(jìn)入到一個工作單 位，和工作單位一簽約大概就定了終生，在這樣的培訓(xùn)體系下，醫(yī)院 的水平也就決定了醫(yī)生的水平， 全國醫(yī)院之間的差別顯著，在協(xié)和醫(yī) 院是協(xié)和醫(yī)院的水平，到縣級醫(yī)院則是縣級醫(yī)院的水平。全國醫(yī)院參 差不齊，也就使得醫(yī)師和醫(yī)師之間能力和水平出現(xiàn)了顯著差異。同時, 各家醫(yī)院之間對于同一疾病也沒有統(tǒng)一的規(guī)范。 作為病人，尤其是患 疑難雜癥的病人，總會有在當(dāng)?shù)鼗蛉?/p>

5、國范圍內(nèi)找到最好的專家為自己 治病的心理，這也使得大醫(yī)院病人趨之若鶩，而小醫(yī)院則沒有病人, 這是造成“看病難”的關(guān)鍵所在。反思其根本原因，是我們并沒有建 立起一整套完整的可以幫助年輕醫(yī)生成長的培訓(xùn)體系。雖然國內(nèi)從上 世紀(jì)90年代起，各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期探索。1993年，原衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于實施臨床住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知。江蘇省在1995年制定了市級以上 醫(yī)院、縣級醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，初步建立了全省統(tǒng)一的培訓(xùn)制 度和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。但從全國面上看，我國以往的住院醫(yī)師培訓(xùn)欠缺統(tǒng) 規(guī)范，培訓(xùn)制度、內(nèi)容、水平因單位而異，地區(qū)之間的差異顯著。從 管理層面，缺乏嚴(yán)格

6、的培訓(xùn)制度，缺乏支撐條件和經(jīng)費保障，缺乏統(tǒng) 一的考核認(rèn)證制度，造成所培訓(xùn)醫(yī)師水平參差不齊，不具備同質(zhì)性。 即便是目前已經(jīng)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員， 也面臨培訓(xùn)質(zhì)量不 能保障的諸多障礙。以我所在的縣級公立醫(yī)院為例，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)工作 時已經(jīng)確定科室和專業(yè)，三年在醫(yī)院各個專科的輪轉(zhuǎn)工作并沒有培養(yǎng) 起他們獨立工作的能力，恐怕也就學(xué)會了寫病歷、開化驗、拉鉤和簡 單的小手術(shù)?？剖覜]有很好帶教，僅把輪轉(zhuǎn)醫(yī)師作為簡單勞動力；輪 轉(zhuǎn)醫(yī)生也僅為了完成任務(wù)，通過“理論考試”。三年完成住院醫(yī)生規(guī) 范化培訓(xùn)后并不能實質(zhì)性地提高臨床專業(yè)水平， 造成目前的培訓(xùn)制度 “醫(yī)院”、“科室”“個人”都抵觸。我所在醫(yī)院的情況代表了

7、大多數(shù) 醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀。所以，在國家層 面上建立一套完整的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度， 加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊伍建 設(shè)，是新醫(yī)改的重大基礎(chǔ)工程。 基于這一醫(yī)改目標(biāo)，2013年底，國家衛(wèi)生計生委等7部門出臺 了關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見 （國衛(wèi)科教發(fā) 201356號）。2014年2月，建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工 作會議在上海市召開，這標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正 式啟動。國家衛(wèi)生計生委主任李斌在會上強(qiáng)調(diào)，建立住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)制度是加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊伍建設(shè)的一項重大基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)改 和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之 策。

8、李斌指出：全面建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，實現(xiàn)與國際 主流醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)模式接軌，從根本上提升我國臨床醫(yī)師隊伍的素質(zhì) 和水平，更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。具體措施包 括：一、改革培訓(xùn)模式及培訓(xùn)內(nèi)容，五年制醫(yī)學(xué)本科教育及三年住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即“5+3”，是我國建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制 度的主要模式，即“先培訓(xùn)、后就業(yè)”模式，培訓(xùn)內(nèi)容需包括醫(yī)療道 德作風(fēng)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流、醫(yī)療政策法 規(guī)等。二、嚴(yán)格掌握培訓(xùn)基地入選標(biāo)準(zhǔn)，以三甲醫(yī)院為主體，建立國 家培訓(xùn)基地，實施基地標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定及動態(tài)管理。三、統(tǒng)一考核認(rèn)。包括 過程考核和結(jié)業(yè)考核，合格者頒發(fā)統(tǒng)一制式的住

9、院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 合格證書。四、完善保障措施。建立政府投入、基地自籌、社會支 持的多元投入機(jī)制。政府對按規(guī)劃建設(shè)設(shè)置的培訓(xùn)基地基礎(chǔ)設(shè)施建 設(shè)、設(shè)備購置、教學(xué)實踐活動、面向社會招收和單位委派培訓(xùn)對象給 予必要補(bǔ)助，中央財政通過專項轉(zhuǎn)移支付予以適當(dāng)支持。 同時確保培 訓(xùn)對象依照規(guī)定享受相關(guān)待遇。 五、工作進(jìn)程：到2015年，各?。▍^(qū)、 市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；到 2020年，基本建立住院醫(yī) 師規(guī)范化培訓(xùn)制度，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均 1 接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1。 該項改革措施的出臺和實施，從國家層面制定了政策，統(tǒng)一了 住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)模式，“先培訓(xùn)、后就業(yè)”有利于

10、醫(yī)學(xué)生全身心 投入到培訓(xùn)中；以“三甲”教學(xué)醫(yī)院為主體建立的國家培訓(xùn)基地，在 教學(xué)師資、教學(xué)能力、教學(xué)資源等方面得到保證；政府專項財政的投 入使培訓(xùn)基地的運作、培訓(xùn)人員的工作和生活有了保障。上海市自 2010年起進(jìn)行了試點，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 制，“三甲”醫(yī)院作為培訓(xùn)基地承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從 當(dāng)年開始不再聘用未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作。到2013 年7月，以先規(guī)范培訓(xùn)、再充分就業(yè)”為特色的上海市住院醫(yī)師規(guī)范 化培訓(xùn)，已走過了第一個完整的3年培訓(xùn)周期，100余名首批完成住 院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、規(guī)范化培訓(xùn)合格證書、碩士研究生 學(xué)位和學(xué)歷證書 四證齊

11、全”的學(xué)員，為上海醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入了新鮮 血液2。經(jīng)過3年規(guī)范臨床培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生受到了用人單位尤其是基 層醫(yī)療單位的歡迎，同時也受到了醫(yī)學(xué)生的推崇。上海模式的成功經(jīng) 驗在全國推廣，對醫(yī)療隊伍素質(zhì)的整體提高有著重要意義。 目前，該項改革在全國范圍特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已開始推廣，江 蘇省今年起全面實施。以蘇州市為例，4所“三甲”醫(yī)院經(jīng)嚴(yán)格審核 成為國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，所有今年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入基地 接受培訓(xùn)，政府投入專項資金保障工作的順利開展。3年后，將有一 批經(jīng)規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)，具備一定臨床技能的醫(yī)生進(jìn)入各醫(yī)療機(jī)構(gòu) 為廣大老百姓服務(wù)。 國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)改革，是對中國傳統(tǒng)醫(yī)療人才隊伍培養(yǎng)

12、 體系的一次革命，更是對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的一次回歸。從國際上多 個發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系可得到借鑒， 以美國為例：在美國要成 為醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)了以后，必須要經(jīng)過全國性的考試和 Match (即 醫(yī)學(xué)生與申請醫(yī)院進(jìn)行面試、匹配)，獲得住院醫(yī)(residency)的機(jī)會, 進(jìn)入為期三五年的住院醫(yī)師培訓(xùn)階段， 在住院醫(yī)結(jié)束以后，通過執(zhí) 照考試，才可以成為一名合格的醫(yī)師。住院醫(yī)畢業(yè)以后面臨著三種職 業(yè)前景的選擇，可以去醫(yī)療機(jī)構(gòu)找工作，可以自己開業(yè)，也可以進(jìn)入 到2-5年的專業(yè)醫(yī)師(fellowship)培訓(xùn)體系中，向某一個專業(yè)進(jìn) 進(jìn)行深造，真正成為某一個領(lǐng)域的專家。在美國，無論是住院醫(yī)師培 訓(xùn)還

13、是專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)，其終極目標(biāo)都是要讓醫(yī)生在畢業(yè)以后就成為獨 立的醫(yī)師，因此在培訓(xùn)期間有明確的要求。以婦產(chǎn)科為例，需要在四 年住院醫(yī)結(jié)束的時候，可以獨立開展產(chǎn)科工作以及一些類似于子宮切 除這樣的手術(shù)。全國范圍的醫(yī)師培訓(xùn)遵循同樣的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)， 對于婦產(chǎn) 科醫(yī)師，ACOG基本上提供了各家培訓(xùn)中心需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)指引。這 樣的培訓(xùn)體系，源源不斷地為整個美國輸入質(zhì)量比較均一的醫(yī)療服務(wù) 人才3。 我國住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度的出臺， 在國家層面規(guī)范了醫(yī)師培 訓(xùn)模式。在制度實施過程中，為保障其有效落實，政府應(yīng)進(jìn)一步出臺 相關(guān)配套文件，以利于全國統(tǒng)一，步調(diào)一致；應(yīng)堅持以政府為主導(dǎo)的 培訓(xùn)經(jīng)費投入規(guī)劃，保證培養(yǎng)經(jīng)費，明

14、確政府財政、培訓(xùn)醫(yī)院、用人 單位和其他非政府組織在籌資中的責(zé)任； 應(yīng)明確學(xué)位銜接規(guī)定，可以 借鑒國際慣例，對完成規(guī)范化培訓(xùn)考核合格的學(xué)員統(tǒng)一授予臨床醫(yī)學(xué) 以確保培訓(xùn) 碩士專業(yè)學(xué)位；同時加強(qiáng)對培訓(xùn)基地的動態(tài)評估和管理, 質(zhì)量。 結(jié)論：國家住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立， 借鑒了國際上成功的經(jīng) 驗，結(jié)合了國內(nèi)實際情況，將有助于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、 同質(zhì)化的環(huán)境下接受包括職業(yè)精神、專業(yè)知識、臨床技能、溝通能力、 醫(yī)療法規(guī)等培訓(xùn)，是實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)， 造就 咼水平臨床醫(yī)師的必由之路，是醫(yī)改的重大基礎(chǔ)工程。 參考文獻(xiàn): 1 李斌.國家衛(wèi)計委推廣 上海模式”建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化

15、培 訓(xùn)制度N解放日報,2014-02-14 ( 1). 2 單炯，吳曄明，徐偉平，等.上海住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的具體實 踐和問題J.中國醫(yī)院,2012,16(6):58-59. 3 孫濤，趙玉虹.住院醫(yī)生培訓(xùn)制度與方法在美國的進(jìn)展與借鑒 J.醫(yī)學(xué)教育探索，2009, 8 (2): 119-123. 沁園春雪 北國風(fēng)光，千里冰封, 里雪飄。 望長城內(nèi)外， 下，頓失滔滔。 惟余莽莽; 大河 山舞銀蛇，原馳蠟象, 比高。 欲與天公試 須晴日，看紅裝素裹, 分外妖嬈。 兩漢：諸葛亮 江山如此多嬌，引無數(shù)英雄競折腰。 惜秦皇漢武，略輸文采；唐宗宋 祖，稍遜風(fēng)騷。 一代天驕，成吉思汗，只識彎弓射 大雕。 俱

16、往矣，數(shù)風(fēng)流人物， 還看今朝。 V I克 出師表 先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣 不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光 先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。 宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其 刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。 侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚 以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。 能”，是以眾議舉寵為督: 將軍向?qū)櫍孕惺缇?，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰 愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。 親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也； 親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。 先帝在時, 每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。侍中、尚書、長史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣, 愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計日而待也U。 臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉 屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于