病機(jī)十九條解讀

1、病機(jī)十九條解讀素問(wèn)至真要大論：“愿聞病機(jī)如何？諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸 氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾；諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心； 諸厥固泄；皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項(xiàng)強(qiáng)， 皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強(qiáng)直， 皆屬于風(fēng)；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反戾， 水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。病機(jī)十九條是指素問(wèn)至真要大論對(duì)病機(jī)的十九條論述。前人從實(shí)踐中把某些類(lèi)同的 證候，歸納于某一病因或某一臟的

2、范圍內(nèi)，作為辨證求因的依據(jù)，列為十九條。其中，有 五條談臟的病機(jī)，有九條談火熱病機(jī)，有三條分別談風(fēng)濕寒病機(jī)，有兩條分別上下病機(jī)。病機(jī)是病能中的一部分，病機(jī)二字的意思，王冰解釋為“病之機(jī)要”，謝利恒解釋為“病之機(jī)括”，我們可以把它解釋為引起疾病發(fā)生、癥狀出現(xiàn)與變化以及病情發(fā)展的原因與機(jī)理， 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病理”有所近似。病機(jī)十九條載于內(nèi)經(jīng)素問(wèn)二十二卷七十四篇的“至真要大論”。病機(jī)十九條的內(nèi)容廣 泛，意義十分重要，它涉及病因（外感與內(nèi)傷）、出現(xiàn)各種癥狀的機(jī)理、眾多癥狀之間內(nèi)在 聯(lián)系、辨證方法等，還通過(guò)一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀與不同病因也能引發(fā)相同癥狀 的現(xiàn)象，說(shuō)明治療疾病不能采用見(jiàn)癥治癥的簡(jiǎn)單

3、方法，強(qiáng)調(diào)對(duì)于病因病機(jī)的了解分析，應(yīng) 該“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能達(dá)到“疏其氣血，令其條 達(dá)，而致和平”的治療目的。一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。 本條涉及的癥狀為“掉眩”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”，病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動(dòng)為特征的證候。本條所論屬于內(nèi)傷，所指乃肝病生風(fēng)引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，如：肝熱生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，有E勃生風(fēng)，此為肝臟本身的病證，又腎者水臟，主水藏精，真陰所寄，陰即水也， 木賴(lài)水涵，精化為血，血能養(yǎng)肝，若腎陰內(nèi)虛，水不涵木則木燥而生風(fēng)，精虛血少，血不 養(yǎng)肝則血虛而生風(fēng)，此乃病在腎而證在肝，乙癸同源，

4、腎病及肝。常用的如辛涼化風(fēng)、清 熱熄風(fēng)、疏肝平肝、養(yǎng)血柔肝、滋陰平肝，或參介類(lèi)以潛，石類(lèi)以鎮(zhèn)，或佐通絡(luò)治掉等治 法，俱按上述不同的證候與病機(jī)辨證以進(jìn)，肝病如此，他臟之病亦如此，推此及彼，舉一 反三，細(xì)細(xì)推敲，必有所獲。掉眩也有病不在肝者，如內(nèi)經(jīng)素問(wèn)有上氣不足，頭為 之苦暈，目為之眩的記載，在金匱要略中亦有郁冒證的論述。治療方面，上氣不足所 致眩暈，我常用黃風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯為主方，至于郁冒證，金匱要略已有澤瀉湯成法。二、諸寒收引，皆屬于腎。本節(jié)致病之因?yàn)椤昂?，出現(xiàn)的癥狀是“收引”，病在五臟之“腎” 腎主北，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰而內(nèi)藏元陽(yáng)。靈樞本臟篇曰：“經(jīng)脈者,所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡

5、筋骨而利關(guān)節(jié)”。靈樞調(diào)經(jīng)論云：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，?則泣而不流，溫則消而去之”。經(jīng)脈喜溫而惡寒，血?dú)庠诮?jīng)脈中，寒者泣澀，溫者通利。若 腎中元陽(yáng)不足，內(nèi)生陰寒，不能正常地溫煦經(jīng)脈，則經(jīng)脈不利，氣血行泣而失其暢行。同 時(shí)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽(yáng)氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血?dú)獾恼：B(yǎng)，則寒邪 乘隙襲入，寒主收引，寒邪痹阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不利，久而出現(xiàn)經(jīng)脈攣急，關(guān) 節(jié)拘攣難以曲伸。按以上病機(jī)分析，本節(jié)所病之寒邪，既有陽(yáng)虛之內(nèi)寒，又有外寒之襲入， 正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實(shí)夾雜。如若病程冗長(zhǎng)，除了陽(yáng)氣之虛，還有氣血之損，以及久 病所生之瘀，寒郁所釀之痰，陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三

6、邪互結(jié)而成痼疾，已不 能單純應(yīng)用溫腎祛寒為治，宜以化瘀祛痰為主，佐入溫經(jīng)補(bǔ)虛，也許尚能減輕癥狀。以上 所說(shuō)的證候以經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)曲伸不利為主癥，臨床中也有因經(jīng)脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、 經(jīng)脈疼痛者，如常見(jiàn)的腓腸肌痙攣，中醫(yī)稱(chēng)之為轉(zhuǎn)筋證，同樣可以應(yīng)用本節(jié)原文的理論指 導(dǎo)治療。所以讀內(nèi)經(jīng)不能死啃，必須活解，要結(jié)合臨床去思考、去理解、去引伸，否 則，真所謂：盡信書(shū)，則不如無(wú)書(shū)。三、諸氣月賁郁，皆屬于肺。 張景岳解釋?zhuān)骸霸沦S，喘急也。有痞悶也?！狈沃鳉?，司呼 吸，主肅降，因多種不同的原因造成肅降無(wú)權(quán)，肺氣上逆，氣結(jié)胸中，則出現(xiàn)胸部塞悶、呼吸急促的病癥，故曰其病在肺。本節(jié)描述的癥狀類(lèi)似以胸悶氣急為主癥的喘證

7、，若兼有 咳嗽痰多則為肺脹，伴以胸痛則與胸痹相近，兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見(jiàn) 如肺氣大虛，氣無(wú)所主，或如痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常，胸悶喘息的臨床 癥狀，皆屬病在于肺之例。又腎為氣之根，腎主納氣，大凡腎氣大虛者肺氣亦虛，下則攝 納無(wú)權(quán)，氣不歸根，上則肺氣耗散，主氣無(wú)力，以致氣浮于上，胸悶喘息，肢冷汗泄，其 病在腎，由腎及肺，此為虛喘之重者。尚有病起大怒，怒者氣上，肝氣迫肺而致胸悶喘息 者，其病在肝，由肝及肺，這是實(shí)喘之一。所以出現(xiàn)月賁郁癥狀，除了肺臟本身以外，涉 及肝腎二臟，病在的臟腑不同，病因病機(jī)亦不同，還有疾病性質(zhì)的屬虛屬實(shí)、屬寒屬熱的 區(qū)別，治法迥異，必須詳為辨析。

8、四、 諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾。本節(jié)病證的癥狀是“腫滿(mǎn)”，“腫”在全身皮膚，“滿(mǎn)”為腹內(nèi)脹 滿(mǎn)，腫者現(xiàn)于外而醫(yī)者可見(jiàn)，滿(mǎn)者病于內(nèi)唯患者自知。弓I發(fā)的病因?yàn)椤皾瘛?，病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰，為卑濫之濕土，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號(hào)稱(chēng)陰土，脾居人 體之中，轉(zhuǎn)運(yùn)上下，又稱(chēng)樞軸。但坤軸之旋運(yùn)，賴(lài)陽(yáng)氣之溫煦。如若脾陽(yáng)內(nèi)虛，一則土德 不振，旋運(yùn)失職，水谷精氣不能依賴(lài)脾氣散精而上歸于肺，二則土不生金，肺虛則無(wú)力行 其通調(diào)水道，下輸膀胱之職能，于是水津不能四布，五經(jīng)焉得并行，揆度失其常態(tài)，導(dǎo)致 清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿(mǎn)，外溢皮膚則 積于肌腠而成浮腫，這是腫滿(mǎn)之

9、證生于脾病之正局。也有脾虛土不生金，肺虛衛(wèi)失固密， 外邪乘隙襲入，邪郁肌腠，肺失宣達(dá)，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫，發(fā)為浮腫， 濕乘于脾，而致脹滿(mǎn)，此屬金匱要略之風(fēng)水證，其病在肺，但細(xì)究病機(jī)，脾病亦包括 在內(nèi)，故立方用越婢加術(shù)湯、黃芪防已湯。再者腎為水臟而內(nèi)寄元陽(yáng)，元陽(yáng)即真陽(yáng)，亦稱(chēng) 少火，少火生氣，脾土有賴(lài)腎陽(yáng)之溫煦，腎陽(yáng)不足，脾陽(yáng)亦虛，旋運(yùn)隨之失職，脾不制水， 腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則浮腫，郁于內(nèi)則中滿(mǎn)，治用金匱要略八味 腎氣丸合春澤湯之類(lèi)，如若氣為水阻，氣水互結(jié)而水腫脹滿(mǎn)嚴(yán)重者，治用實(shí)脾飲，此方以 附子溫腎，干姜溫脾，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、

10、厚樸 行氣散滿(mǎn)，再加一味甘草調(diào)和諸藥，以上二種，乃腫滿(mǎn)之證生于脾病的變局。按本條所云， 水濕內(nèi)停而生腫滿(mǎn)，雖首責(zé)脾土，實(shí)非局限在脾。五、諸痛癢瘡，皆屬于心。本節(jié)原文應(yīng)改為“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心?！边@樣與前面四句的文 法相符。以上證候在初起時(shí)患處皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，此后迅速加重，則局部皮膚掀 紅灼熱，疼痛日益加重，李中梓云：“熱輕則癢，熱重則痛”。瘡瘍初起病輕，病輕則熱輕， 熱輕則癢，延久病重，病重則熱熾，熱熾則痛，進(jìn)而熱極化火，血受火灼，腐而成膿，此 類(lèi)病證屬于陽(yáng)毒熱證，陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起，常用本草從新所載之忍 冬藤酒一方，該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成，藥味少而藥量大，

11、符合內(nèi)經(jīng)“大方”的組方要求，方中忍冬藤用量特大為每劑五兩（舊制），加入黃酒一碗同煎，忍冬 藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡(luò)的功用。治療疔癰瘡癤時(shí)一般不用涼血清心之品，這 也印證了本節(jié)心字的涵義所在，雖然個(gè)別疔瘡、發(fā)背重證，熱毒熾盛時(shí)也可出現(xiàn)邪陷血分、 高熱不退、神識(shí)不清的癥狀，屬于邪入營(yíng)血、熱傷心神，這屬于疾病反常發(fā)展的個(gè)例。因 此本節(jié)“皆屬于心”的“心”字不能死扣，必須活解。六、諸痿喘嘔，皆屬于上。 病機(jī)十九條中“上”、“下”二條的內(nèi)容與其它各條不同，只有 癥狀，沒(méi)有病因，只有上下的部位，未點(diǎn)明確切的臟腑，因此學(xué)習(xí)時(shí)的思維空間與思考的 廣度更大。本節(jié)癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在為上。上指上焦

12、，即胸中，內(nèi)藏心肺，其 中的心與痿、吐二癥無(wú)直接的關(guān)聯(lián)，惟有肺與痿、喘、嘔三癥的關(guān)系密切，如素問(wèn)痿 論曰：“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！庇痔帝沼诜蝿t病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛 亦能病喘。再則肺主氣之降，肝氣主氣之升，一升一降，合為和平，若其人肺虛，金不平木，以致肺降不及而肝升太過(guò)，肝逆犯胃，胃氣上逆而病嘔吐與喘息，此類(lèi)證候，治不在 胃而在乎肺，或肺胃同治，葉香巖應(yīng)用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療惡心嘔吐的佐金平木法，臨床中應(yīng)用旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，俱屬此類(lèi)。以上痿、喘、嘔三證 發(fā)生皆系乎肺，故曰“皆屬于肺”。但臨床所見(jiàn)亦非盡然，舉痿證而言，按內(nèi)經(jīng)素問(wèn) 太陰陽(yáng)明論“四肢皆稟氣于胃，

13、而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津 液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。”與素問(wèn)生氣通天論中“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛 長(zhǎng)為痿”的理論，筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的原則展開(kāi)，重點(diǎn) 在中焦脾胃，而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無(wú)力的患者，表現(xiàn)為肺陰不足或肺 腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見(jiàn)，但采用相應(yīng)的清養(yǎng)肺陰、滋養(yǎng)肺腎、滋補(bǔ)肝腎的治法，療 效明顯的不如清濕熱、理中焦、補(bǔ)中虛、復(fù)中運(yùn)的治法。七、諸厥固泄，皆屬于下。本節(jié)涉及的癥狀有“厥”、“固”、“泄”，病變所在為“下”?！跋隆?即“下焦”，五

14、臟中位于下焦的有肝、腎二臟。厥，輕者四肢厥冷，重者人事不省，素問(wèn)厥 論分厥證為寒厥與熱厥，曰：“陽(yáng)氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥?！眱?nèi)經(jīng)還 有“腎氣虛則厥”之說(shuō)，都屬于因虛至厥。陽(yáng)氣指元陽(yáng)，陰氣指元陰，腎氣即元?dú)?，腎陰 即元陰，皆藏于腎，為生命之根，由此可見(jiàn)厥證與腎密切相關(guān)，故曰“皆屬于下”，“下”即“腎”也。再如血?dú)獗寄嬷筘?，大怒血菀于上之薄厥，煩勞?yáng)氣內(nèi)張之煎厥，以上三 種厥證，大怒與煩勞皆屬誘因，血?dú)獗寄婺艘l(fā)厥證的病機(jī)，腎陰不足乃本證的主要病因。 良以腎陰大虛，水不制火，肝陽(yáng)暴張，風(fēng)火相煽，以致血?dú)獗寄妫唤?，而成厥證， 其病在肝，亦在乎腎，乙癸同源，肝腎同處下焦，亦符合“

15、皆屬于下”。總之，厥證從性質(zhì)講有虛寒、實(shí)熱之異，從標(biāo)本論，有在腎、在肝之別，從致病的原因來(lái)說(shuō)，主要在于下焦 之腎。固是前后不通，泄為二陰不固。腎主二陰，前后二陰之不約或不利，與腎的關(guān)系密 切，亦系“皆屬于下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉，半硫丸治老年虛閉，右歸丸、 縮泉丸治遺尿或尿后余瀝不盡，以及濟(jì)生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治小便癃閉證等，都按照其 病在腎，治亦在腎的機(jī)理處理。八、諸熱瞀瘛，皆屬于火。 本節(jié)癥狀“熱”、“瞀”、“瘛”,病因?yàn)椤盎稹薄釣榘l(fā)熱；瞀， 河間謂昏也，如酒醉而心火熱甚，神濁昧而瞀昏；瘛，動(dòng)也，惕跳動(dòng)瘛。發(fā)熱昏昧與抽搐 癥狀同時(shí)存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極，熱之

16、與火，質(zhì)本一體，程度不 同而已。外感溫?zé)嶂?，表邪?nèi)傳，陷入厥少，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏 神，主神明，中醫(yī)把屬于意識(shí)、思維、記憶等部分大腦活動(dòng)功能歸屬于心，當(dāng)熱?。ú徽?傷寒、溫?。O期，發(fā)熱不退，營(yíng)陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營(yíng)血，邪犯厥少，除高熱不退， 口乾舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無(wú)所主，神志昏瞀，熱盛生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢 抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。瞀瘛癥狀多見(jiàn)于外感熱病的極期。一般 來(lái)說(shuō)，溫病初期，葉氏曰：“溫邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀 瘛并見(jiàn)的危重癥狀。亦有例外者，如高年?duì)I陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感邪熱特甚， 以致發(fā)病未幾

17、，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱 病之反常傳變，證見(jiàn)高熱、神昏，幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。邪陷營(yíng)血與逆?zhèn)?心胞均屬重證，癥狀有所類(lèi)同，其病程的長(zhǎng)短與營(yíng)陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別，治療時(shí)，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，孰主孰次，孰輕孰重，迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或 邪陷厥少的時(shí)候，熱勢(shì)已熾，熱之極便是火，因此曰：“皆屬于火”，這也符合五氣俱從火化的道理。九、 諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火。 本節(jié)癥狀有“禁”、“鼓”、“栗”、“如喪神守”，病因 是“火”。禁與噤通，失語(yǔ)，不出聲也；鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也；栗為身體抖動(dòng)，即寒戰(zhàn)；如喪 神守，即神不守舍，輕度的精神

18、失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重見(jiàn)癥，當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達(dá)， 陽(yáng)郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見(jiàn)四肢厥冷，即為熱深厥深，二則熱 傷心神，表現(xiàn)為失語(yǔ)及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽(yáng)明證與溫病氣分證中亦可出現(xiàn)，屬 于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾，勢(shì)將入營(yíng)劫液，直至耗血?jiǎng)友杳量?禮種種危象相繼迭現(xiàn)。本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語(yǔ)、神不守舍以外，應(yīng)當(dāng)與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，在原文中沒(méi)有提及，屬于省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏（失語(yǔ)），前者伴有抽搐，后者兼見(jiàn)寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都

19、是火邪， 癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過(guò)病機(jī)分析，才能不為假象所惑， 避免診斷與治療失誤，這正是“病機(jī)十九條”所體現(xiàn)的強(qiáng)調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī) 學(xué)的客觀與科學(xué)。十、諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕。 本節(jié)癥狀“痙”、“項(xiàng)強(qiáng)”，病因?yàn)椤皾瘛?。痙為肢體強(qiáng)直，項(xiàng)強(qiáng) 是頸項(xiàng)強(qiáng)直不能轉(zhuǎn)側(cè)，二者性質(zhì)相同，惟有程度上的區(qū)別，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。對(duì)于 本節(jié)原文，先賢頗有爭(zhēng)議。姑且存而不論。十一、諸逆沖上，皆屬于火。 本條涉及癥狀為“逆”、“沖上”，病因是“火”。逆為上逆， 應(yīng)降而反升為之逆，沖上即逆上，要注意這個(gè)沖字，它含有突然與相對(duì)嚴(yán)重的意思，與中 風(fēng)證的中字相近，沖上者，突然而較劇的逆上也

20、。臨床中突然出現(xiàn)而相對(duì)較重的逆上癥狀 如外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆的咳喘， 暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹦匝咨?，暴病多實(shí)，李士材曰：“陽(yáng)邪急速，其病必暴。以上病證發(fā)病驟急，證情相對(duì)較重，屬熱屬實(shí)者居多，熱之極謂之火，故曰“皆屬于火” 。 治療方法，亦以清熱、瀉實(shí)、降逆為法。十二、諸腹脹大，皆屬于熱。 本條癥狀“腹脹腹大”，病因?yàn)椤盁帷?。腹脹又兼腹大者，?證為臌，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水征。按河間解釋?zhuān)瓣?yáng)熱氣盛，則腫脹也?！崩钪需髟唬骸按蟮株?yáng) 證必?zé)幔瑹嵴叨鄬?shí)。”可見(jiàn)本條中“皆屬于熱”的熱字不能單從字面去解釋?zhuān)嘘?yáng)證、 實(shí)證與熱證的意思，但畢竟熱證與實(shí)

21、證、陽(yáng)證不同，因此把它作陽(yáng)證與熱證解釋也許更為 恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲(chóng)蠱，多屬于有余之陽(yáng)證與實(shí)證，有表現(xiàn)為熱證的，也有 表現(xiàn)為寒證的。臨床中治臌脹，如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌，實(shí)脾飲、附子理中合五 苓、已椒藶黃合四苓等治水臌，調(diào)營(yíng)飲加減治血臌，以及十棗湯、舟車(chē)丸之攻逐等，用藥 有溫有涼、有峻有緩，以消實(shí)積除脹滿(mǎn)為其共同功用。十三、諸躁狂越，皆屬于火。 本節(jié)癥狀是“躁”、“狂越”，病因?yàn)椤盎稹薄Ｔ昱c狂越均由心 神失治所至。躁者自覺(jué)煩躁不安，神志不昧，其證尚淺；狂越者，昏狂無(wú)制，或登高而歌， 或棄衣而走，病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見(jiàn)外感熱病出 現(xiàn)躁狂越癥狀者，

22、躁證多見(jiàn)于氣分無(wú)形熱盛與陽(yáng)明實(shí)熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為 神情煩躁，躁動(dòng)不安，有時(shí)譫語(yǔ)而問(wèn)之能答，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實(shí)以泄熱， 熱清則神安，自然告愈?？裾叨嘁?jiàn)于邪陷厥少之候，熱傷營(yíng)陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神 明被擾，神識(shí)昏昧，胡言譫語(yǔ)，甚者登高而歌，棄衣而走，或伴肢痙項(xiàng)強(qiáng)，治用清營(yíng)湯加 吞安宮牛黃丸之類(lèi)，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰“皆屬于火” 。十四、諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。 本節(jié)癥狀“暴”、“強(qiáng)直”，病因?yàn)椤帮L(fēng)”。暴，形容發(fā)病之突 然與病勢(shì)之危重；強(qiáng)直，即頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢僵硬，角弓反張。對(duì)于四肢強(qiáng)直，角弓反張癥 狀，在金匱稱(chēng)為痙證，分剛痙與柔痙，岡I痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)

23、風(fēng)引發(fā)，岡I痙屬外 感，柔痙為內(nèi)傷，外感之痙，起病急驟，內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具 備風(fēng)的特征。本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強(qiáng)直癥狀者如小兒臍 風(fēng)（破傷風(fēng)），亦包括熱病邪犯營(yíng)血，病入厥少之熱極生風(fēng)而致的痙搐者?！帮L(fēng)性動(dòng)”、“風(fēng)者善行而速變”，正由于本證發(fā)病驟急、病情進(jìn)展迅速、癥狀變化多端，具有動(dòng)的特征，因 此曰“皆屬于風(fēng)?！钡氾L(fēng)傷于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強(qiáng)直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于 內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法迥異，不可同日而語(yǔ)。十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱。本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個(gè)部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因?yàn)闊?。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹

24、。中醫(yī)在診斷臌脹證時(shí) 也采用以手扣腹的診法，聽(tīng)其聲音，響亮如鼓聲者為無(wú)形氣滯，屬氣臌，音低而沉悶者乃 有形邪積，為水臌、血臌、蠱臌之類(lèi)。本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無(wú)物之特 征，常見(jiàn)于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運(yùn)，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為 郁結(jié)之氣，其證為實(shí)但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合“藏寒生脹滿(mǎn)”之經(jīng)旨，故“皆屬于熱”的熱字，也不宜純作熱邪、熱證解釋?zhuān)们掖?而不論。十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。 本文提到的癥狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”，病 因?yàn)椤盎稹?。張景岳?lèi)經(jīng)把胕腫解釋為浮腫，似乎不妥。 醫(yī)經(jīng)精義把胕腫改為跗腫， 跗者足

25、跗，即足背浮腫，比較合適。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時(shí)因此而出現(xiàn)驚 駭不安之狀者，如丹毒（急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎） 等，這些證候除了足部局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚焮紅，撫之灼熱，由于疼痛烈劇， 怕按怕碰，往往會(huì)出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽(yáng)證、實(shí)證，且為熱之甚者，熱之 極便是火，故曰“皆屬于火?！北竟?jié)原文也不能死讀，不能被胕（跗）字印定眼目，要舉一 反三，不論肢體任何部位出現(xiàn)上述癥狀者，同樣符合“皆屬于火”的病機(jī)特點(diǎn)，治則亦基 本類(lèi)同。十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱。本節(jié)癥狀有“轉(zhuǎn)”、“反戾”與“水液渾濁”，病因?yàn)椤盁帷?。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反

26、張，戾為曲，即曲身，水液指小便。凡出現(xiàn)肢體扭曲，角 弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機(jī)十九條中論述肢體扭曲、四肢強(qiáng)直、角弓反 張癥狀者，有“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，與本條“諸轉(zhuǎn)反戾，水液 渾濁，皆屬于熱”，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，風(fēng)為百病之長(zhǎng)， 三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相同，因此本節(jié)原文中水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的 癥狀特點(diǎn)之一，也是與由風(fēng)濕二邪致病相區(qū)別的辨證要點(diǎn)之一。由此可見(jiàn)病機(jī)十九條十分 強(qiáng)調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細(xì)微的癥狀變化，通過(guò)辨證，才能進(jìn)行正確的病機(jī)分析，進(jìn)而 確立恰當(dāng)?shù)闹蝿t方藥，獲取療效。有人把水液渾濁作為一個(gè)并列的癥狀進(jìn)行詮釋?zhuān)坪跚?妥。十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒。 本節(jié)無(wú)具體癥狀，只指出“水液澄澈清冷”，病因 為“寒”。水液，泛指人體所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對(duì)照，作為鑒別證候之寒熱虛實(shí)的辨證方法。例如：痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者 痰稀白；癰毒的膿液稠黃