(推薦)腦出血后遺癥期護(hù)理查房完整(20210415231706)

1、腦出血后遺癥期護(hù)理查房般資料：姓名：菅守告性別:男 年齡： 72歲 職業(yè)：農(nóng)民 住院號(hào)： 10002748入院日期： 2013-01-22 主訴： 言語(yǔ)不流利，頭脹 10 個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕 10 公斤 2 個(gè)月。 現(xiàn)病史：T : 36.4 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP142/87mmHg腦出血后言語(yǔ)不流利，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，間斷性頭脹不適 10 個(gè)月，伴有 飲水嗆咳，無(wú)吞咽困。左手不能持物，左下肢不能負(fù)重，伴口角歪斜，流涎， 無(wú)頭痛，無(wú)頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清、四肢抽搐及大小便失禁。平時(shí) 大便困難，需用藥物或開(kāi)塞露輔助排便。近 2 個(gè)月來(lái)食量明顯減少

2、，體重減輕 10 公斤左右，遂來(lái)我院檢查就診。門診以“腦出血后遺癥期；不完全腸梗阻； 褥瘡”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神差，飲食差，睡眠可，二便正常。 查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，背部、 骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，約 6*7cm,有膿性分泌物。聽(tīng)診雙肺呼吸音 粗，未聞及明顯干、濕羅音。心率 80 次/分，律齊，腹肌略緊張，有壓痛、無(wú) 反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)?？魄闆r:神志清楚，精神狀態(tài)正常。未引出幻覺(jué)、妄想。遠(yuǎn)近 記憶正常，定向力完整，計(jì)算力正常。言語(yǔ)不流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接 及間接對(duì)光反射靈敏。雙眼球居

3、中，各方向活動(dòng)充分，未發(fā)現(xiàn)眼球震顫。雙耳 聽(tīng)力正常。雙側(cè)面部痛覺(jué)正常，咀嚼有力。額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，鼓腮 口角漏氣。雙側(cè)聳肩有力。舌在口內(nèi)位置居中，伸舌無(wú)偏向，無(wú)舌肌震顫及萎 縮。右側(cè)手，左下肢肌力 2 級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。 左側(cè) babinski （+）。未發(fā)現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試 驗(yàn)不合作。全身淺感覺(jué)系統(tǒng)檢查未配合。左側(cè) Babinski 征（+）、查多克征（ +）， 頸部略抵抗、皮膚劃痕反應(yīng)正常。輔助檢查 :2013-01-22 顱腦 CT 多發(fā)性腔隙性腦梗死2013-01-22 腹部透視 不完全性腸梗阻 初步診斷:腦出血后遺癥期

4、不完全腸梗阻 營(yíng)養(yǎng)不良 褥瘡 白癜風(fēng)治療計(jì)劃：1、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，U級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。2、給予活血化瘀、保護(hù)腦細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)支持、換藥等對(duì)癥治療。3、完善血常規(guī)、電解質(zhì)、血生化等進(jìn)一步檢查。4、密切觀察其病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理。日常病程記錄：2013 月 1 月 22 日患者因“言語(yǔ)不流利，頭脹 10 個(gè)月，進(jìn)食減少，體重減輕 10 公斤 2 個(gè)月”入院。查體見(jiàn)全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾 部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，約 6*7cm,有膿性分泌物。腹部透視示不完全性 腸梗阻。予以請(qǐng)普外科張道全主治醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)： 1. 同意貴科目前治療。2.給予灌腸、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。 3.

5、加強(qiáng)壓瘡換藥（康復(fù)新液外用） 。2013年 1月23日患者病情尚穩(wěn)定，禁食，今日大便一次，開(kāi)始質(zhì)硬，后為 稀薄便。壓瘡處清創(chuàng)后以安普貼覆蓋。查體：老年男性，神志清，精神一般， 右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 2級(jí)，肌張力高， 右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。左側(cè) babinski （+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未 聞及明顯干、濕性啰音。心率約 80 次/ 分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無(wú) 反跳痛。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮 膚破潰處，最大處約6*7cm，有膿性分泌物。孟憲良主治醫(yī)師查房分析病情：1. “腦梗死”病史 3年，“高血壓”

6、病史 1年，“腦出血”病史 10個(gè)月。遺留有左 側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，以臥床或坐輪椅為主，是壓瘡的高發(fā)患者。 2. 近兩個(gè)月來(lái) 進(jìn)食量明顯減少，體重減輕10公斤左右，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。3.顱腦CT示多發(fā) 腔隙性腦梗死。腹部透視示不完全性腸梗阻。綜上所述，目前患者腦出血后遺 癥期；不完全腸梗阻；營(yíng)養(yǎng)不良、褥瘡；白癜風(fēng)的診斷明確。給予清創(chuàng)、換藥、 活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。 4. 密切觀察患者大便、褥瘡情況的變化。2013年 1 月24日患者病情尚穩(wěn)定，頭脹癥狀改善，言語(yǔ)不流利，左側(cè)肢體活動(dòng) 不靈活, 禁食。壓瘡敷料處有滲出。查體：患者老年男性，神志清，精神一般， 雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球

7、各向運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)眼震，口唇無(wú)紫紺， 右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 2 級(jí)，肌張力高， 右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。左側(cè) babinski （+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未 聞及明顯干、濕性啰音。心率約 86 次/分，律尚齊，腹肌略緊張，有壓痛，無(wú) 反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、 左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約6*7cm。回歸化驗(yàn)結(jié)果示：直接膽紅素7.2umol/L （1.7-6.8 ）甘油三酯 4.79mmol/L （0-1.7 ） 脂蛋白 362.12mg/L （0-300）氯 93.81mmol/L（90-110）

8、紅細(xì)胞 3.07X10*12/L（4.3-5.9 ）血紅蛋 白濃度89g/L（95-123）余各項(xiàng)指標(biāo)大致正常。閆秀玲副主任醫(yī)師查房分析病情： 患者低氯，紅細(xì)胞、血紅蛋白低，與患者營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，予以行營(yíng)養(yǎng)支持。患 者壓瘡部位多，面積大，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，愈合慢。告知患者家屬勤翻身，以防壓 瘡擴(kuò)大。補(bǔ)液量要足。遵囑執(zhí)行。2013年 1 月2 7日患者病情好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，飲水嗆咳癥狀改善。腹痛癥狀消失， 開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食。壓瘡開(kāi)始愈合。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略 淺，頸部略抵抗，左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 2 級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌 力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè) babinski （+） 。雙

9、肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、 濕性啰音。心率約 86次/分，律尚齊， 。腹肌略緊張，有壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾 肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多 處皮膚破潰處，最大處約4*5cm?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，治療暫不變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及飲水嗆咳癥狀的變化2013年 1 月 30日患者病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)行普通飲食，進(jìn)食量增加，壓瘡面肉芽組 織紅潤(rùn)，愈合快，無(wú)腹痛、腹瀉。查體：神志清，精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺， 頸部略抵抗，左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 2 級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。左側(cè) babinski （ +）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及明顯干、濕 性啰

10、音。心率約 86 次/ 分，律尚齊。腹肌略緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋 下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處 皮膚破潰處，最大處約4*4cm?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，進(jìn)食量增加，予以減少液體量的 攝入。尿液顏色清亮，予以減少膀胱沖洗改為qod。予以復(fù)查異常血液指標(biāo)，尤其是電解質(zhì)。余治療暫不變，遵囑執(zhí)行。2013年 2 月 2 日患者病情出現(xiàn)變化， 右側(cè)肋緣下未過(guò)中線處有一圈皰疹， 色紅。 進(jìn)食量增加，壓瘡面積逐漸縮小，肉芽組織紅潤(rùn)。查體：神志清，精神一般， 右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力 0 級(jí)，左下肢肌力 2級(jí)，肌張力高， 右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。左

11、側(cè) babinski （+）。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未 聞及明顯干、濕性啰音。心率約 86 次/ 分，律尚齊。腹肌略緊張，無(wú)壓痛，無(wú) 反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背部、骶尾部、 左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約 4*4cm?；貧w化驗(yàn)結(jié)果示：總蛋白55.7g/L 白蛋白 27.8g/L 尿酸 74.9umol/L （200-413）鈉 103.71mmol/L ?；颊叩鞍椎停?說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)不足，以致抵抗力下降，是帶狀皰疹病毒感染的原因。患者低鈉， 予以補(bǔ)充濃鈉。并加用抗病毒藥利巴韋林。余治療暫不變，繼續(xù)觀察患者皰疹 及壓瘡的變化。2013年 2 月 5 日患者病情好轉(zhuǎn)，皰

12、疹處顏色變淡，結(jié)痂，無(wú)疼痛。壓瘡面積逐 漸縮小，后背處壓瘡基本愈合。進(jìn)食量較前增加，二便正常。查體：神志清， 精神一般，右側(cè)鼻唇溝略淺，頸部略抵抗，左上肢肌力0 級(jí)，左下肢肌力 2 級(jí)，肌張力高，右側(cè)肢體肌力 5 級(jí)，肌張力正常。左側(cè) babinski （+）。雙肺聽(tīng)診呼 吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率約 86 次/ 分，律尚齊。腹肌略緊張， 無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未觸及。全身皮膚有多處大片色素缺失區(qū)，后背 部、骶尾部、左下肢見(jiàn)多處皮膚破潰處，最大處約3*3cm?；颊呤秤棉D(zhuǎn)，予以減少液體量的攝入。已加用更昔洛韋治療帶狀皰疹病毒感染。告知患者家屬皰 疹處可用爐甘石洗劑外用。余治療暫不

13、變，繼續(xù)觀察患者壓瘡及皰疹的變化2013 年 2 月 6 日患者病情好轉(zhuǎn)，壓瘡面積明顯減少，肉芽組織紅潤(rùn)。右側(cè) 肋緣下皰疹顏色變淡，結(jié)痂。言語(yǔ)不流利，偶有飲水嗆咳，進(jìn)食量明顯增加。 患者因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)住院治療。請(qǐng)示孟憲良主任準(zhǔn)予其自動(dòng)出院。出院醫(yī) 囑： 1. 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，勤變換體位，以防壓瘡擴(kuò)大。 2. 回家后繼續(xù)行抗病毒、 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。 3. 不適隨時(shí)就診。概述 壓瘡定義：由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使 皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。壓瘡（ 新概念 ）是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的 損傷，常發(fā)生在骨

14、隆突處的局限性損傷。 分期：I期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍 相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。U期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰川期：全層皮膚組織缺失，見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐 肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道W期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂, 常有潛行或隧道 不明確分期：全層組織缺失，瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色 或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）好發(fā)部位

15、壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。 壓瘡的局部評(píng)估1.壓瘡的大小2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染7.疼痛8.危險(xiǎn)因素評(píng)估9 評(píng)估表 護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) - 低于機(jī)體需要量2.有感染的危險(xiǎn) - 與皮膚破潰、組織損傷有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) - 與軀體不能活動(dòng)、排泄物、分泌物、潮濕有關(guān)4.語(yǔ)言溝通障礙 - 腦出血后遺癥有關(guān)5.床上活動(dòng)障礙 - 腦出血后遺癥有關(guān)6.疼痛- 與皮膚破潰、組織損傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)1.病人接受所規(guī)定的飲食、病人體重增加2.病人住院期間無(wú)感染的癥狀和體征，表現(xiàn)為生命體征正常，傷口、切口和引 流周圍無(wú)感染表現(xiàn)、病人表示愿意改

16、變生活方式以減少感染的機(jī)會(huì)，能保持良 好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。3.患者或家屬能敘述褥瘡的原因及預(yù)防方法，表示愿意參與對(duì)壓力性潰瘍的預(yù) 防。保持患者皮膚保持完整，不發(fā)生褥瘡。4.患者能有效地和工作人員溝通，能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要，能 用非語(yǔ)言交流方式表達(dá)自己的需要。5.病人在幫助下可以進(jìn)行活動(dòng)。保持皮膚完整，無(wú)血栓性靜脈炎，排便正常。6 令患者滿意的止痛措施現(xiàn)主要護(hù)理措施 :1.一級(jí)護(hù)理，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，肢體功能康復(fù)，壓瘡給予清創(chuàng) 換藥處理一天 1-2 次。 -2. (1) 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 , 翻身是預(yù)防壓瘡最經(jīng)濟(jì)有效的方法，根據(jù)病情 12 小時(shí)翻身一次，病人側(cè)臥位，背

17、部與床鋪的角度以 30 為宜；半臥位床頭 抬高30 ,時(shí)間30min/次。(2) . 建立床頭翻身記錄卡，懸掛“高危壓瘡”的標(biāo)識(shí)牌。(3)保護(hù)骨隆突處的皮膚。由于患者長(zhǎng)期平臥或者側(cè)臥，故應(yīng)特別注意枕骨部、 肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、腳踝等部位的皮膚。使用氣墊褥、翻身 枕、減壓貼等來(lái)減輕壓力。3.應(yīng)用氣墊床，Braden表評(píng)分w 11分，必須使用氣墊床減壓。4.酌情使用預(yù)防壓瘡的敷料，不使用圓形氣圈；5.全身營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)不良在壓瘡的發(fā)生發(fā)展中僅次壓力為第二大因素 ，因此須增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)給 予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；必要時(shí)留置胃管鼻飼飲食，或行胃腸外營(yíng) 養(yǎng).保護(hù)患者皮膚 保持患者皮膚清潔干燥，患者大小便后應(yīng)及時(shí)擦洗皮膚，浸濕的床單被褥及衣 服應(yīng)及時(shí)更換。局部皮膚可涂凡士林軟膏保護(hù)潤(rùn)滑皮膚 床單位保持清潔干燥、無(wú)碎屑。 對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的壓瘡，保持瘡面的清潔，定期消毒，貼潰瘍貼等，為其創(chuàng)造良 好的愈合環(huán)境。禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩 ( 按摩會(huì)加重局部缺氧 )(5) 及時(shí)清理大小便：尿失禁導(dǎo)致皮膚潮濕，大便失禁對(duì)皮膚損害更大；7.床頭交接班 : 查看病人局部情況及措施落實(shí)情況。心理護(hù)理