單病種流程模板

1、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽囊病變（ICD10：K80）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：反復(fù)發(fā)作右上腹或劍突下脹痛不適，可向右肩胛下放射。2. 體格檢查：右上腹膽囊區(qū)壓痛3. 輔助檢查：超聲CT檢查（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 有癥狀的膽囊結(jié)石或膽囊息肉1cm2. 患者的全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；3. 征得患者同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD10：K

2、80膽囊結(jié)石或息肉疾病編碼；2. 年齡 70 歲；3. 需要進(jìn)行手術(shù)治療；4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2. 凝血常規(guī)；3生化指標(biāo)；4感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片或胸透；6. 心電圖；7肝膽CT（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。頭孢類或青霉素類。2無(wú)特殊情況，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院第 3-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況

3、而定）。1. 麻醉方式：全麻； 2. 手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否腹腔引流或置止血材料及防粘連制劑； 4. 病理:術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5 天。術(shù)后必須復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 一般情況良好； 2. 無(wú)引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無(wú)變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院；腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為膽囊結(jié)石（ICD10：K80行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：

4、住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 10天時(shí)間住院第1-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史、體格檢查、初步診斷 完成“住院志”和首次病程記錄 開(kāi)具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案 完成“術(shù)前小結(jié)”和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交待病情，簽署“手術(shù)知情同意書” 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署“麻醉知情同意書” 簽署“輸血知情同意書” 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑 實(shí)施手術(shù) 下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄 向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪 交班前醫(yī)

5、師查看術(shù)后患者情況并記錄交班重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查 肝膽CT、心電圖、胸透手術(shù)醫(yī)囑： 在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 抗菌藥物皮試 必要的術(shù)前用藥 必要時(shí)術(shù)前備血長(zhǎng)期醫(yī)囑： 術(shù)后護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 禁飲食 觀察切口滲血及腹腔引流情況 預(yù)防性應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液 病理主要護(hù)理工作 入院介紹、入院評(píng)估 健康宣教、心理護(hù)理 指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查 術(shù)前準(zhǔn)備 定時(shí)巡視病房 觀察病情變化 術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú) 有，原因：

6、1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1日）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房 完成病程記錄 觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 健康宣教 觀察患者病情變化 健康宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作 醫(yī)師查房 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 出院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁(yè)”的填寫 切口換藥，切口評(píng)估 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間 通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 住院日切口換藥