22例不穩(wěn)定骨盆骨折的內(nèi)固定治療

1、22例不穩(wěn)定骨盆骨折的內(nèi)固定治療 摘要 目的：探討不穩(wěn)定骨盆骨折治療方法和效果。方法：22例不穩(wěn)定骨盆骨折，均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。結(jié)果：所有患者隨訪629個(gè)月（平均13個(gè)月），骨折均愈合，其18例功能評(píng)價(jià)為優(yōu)。結(jié)論：不穩(wěn)定型骨盆骨折一旦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定應(yīng)盡早作內(nèi)固定術(shù)，較保守治療有許多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)前后骨盆環(huán)均有損傷時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)后方損傷的準(zhǔn)確復(fù)位。 關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定骨盆骨折；內(nèi)固定 中圖分類(lèi)號(hào) r683.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2008）06（b）-050-02 internal fixation treatment in 22 patients with unstable pel

2、vic fracture chen zhong-hua (yishui central hospital, linyi 276400,china ) abstract objective:to explore the treatment method and effect of unstable pelvic fracture. methods: the clinical data of 22 pelvic fracture patients treated with interfixation methods were reviewed respectively.results:all pa

3、tients were followed up for 629 months（13 months on average） and all cases were cured,18 cases function were valued excellent. conclusion:the earlier treatment of internal fixation should be made as soon as the hemodynamics is stable.it has more advantages than conservative treatment.when the anteri

4、or and posterior pelvic ring were both disruption.it should put strong emphasis onthe posterior disruption accurate replacement. key words unstable pelvic fracture；interfixation treatment 骨盆骨折一般可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨盆骨折。不穩(wěn)定骨盆骨折常為高能損傷所致，骨折往往復(fù)雜而嚴(yán)重，以往采用骨牽引或骨盆兜牽引治療，致殘率很高。在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折的患者主張采取積極的手術(shù)治療。我院

5、自2000年3月2007年1月手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折22例，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下： 資料與方法 1.1一般資料 本組22例，男14例，女8例，年齡1852歲，平均35.35歲。其中，交通傷11例，墜落傷7例，壓砸傷2例，其他1例。合并傷包括：休克8例，神經(jīng)損傷3例，顱腦損傷2例，腹腔臟器損傷3例，多發(fā)性骨折4例。根據(jù)tile1分型標(biāo)準(zhǔn)，其中1 11例，2 4例，1 5例，2 2例。 1.2治療方法 1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于休克患者首先抗休克治療，待生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)。對(duì)于型損傷，有垂直方向移位，常規(guī)行股骨髁上牽引，牽引重量一般為體重的1/71/8，前3 d牽引重量要充足，負(fù)重床邊攝片，觀察骨

6、折脫位復(fù)位情況，酌情調(diào)節(jié)維持重量，一般在傷后710 d施行手術(shù)。 1.2.2手術(shù)方法依據(jù)骨折類(lèi)型的不同決定前路或者后路手術(shù)途徑。一般1、2型采用前路途徑，1、2型采用前路+后路途徑。前路手術(shù)方法：?jiǎn)渭儛u骨聯(lián)合分離采用恥骨聯(lián)合上橫切口，用單鋼板或雙鋼板固定恥骨聯(lián)合；若合并恥骨支及髖臼骨折或兩側(cè)恥骨支及髂骨翼骨折，采用雙側(cè)連為一體的髂腹股溝入路(即pelournel入路)，用長(zhǎng)的重建鋼板固定配合空心釘內(nèi)固定，術(shù)后用12根負(fù)壓引流。后路骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合損傷在前路術(shù)后同期或延期經(jīng)皮空心釘在臂線機(jī)或引導(dǎo)下復(fù)位后，先用導(dǎo)針固定，位置適當(dāng)后旋入空心螺釘，如為雙枚螺釘分別植入1、2椎體，如為單枚螺釘，則植入1椎體

7、。術(shù)中應(yīng)注意不要傷及骶神經(jīng)根，有條件時(shí)術(shù)中最好行體表誘發(fā)電位或者行肌電圖監(jiān)測(cè)。后路手術(shù)方法：平俯臥位，切口自髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)2橫指處，直向近端，剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點(diǎn)，拉開(kāi)臀中肌，顯露骶骨及骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后用拉力螺釘固定?；虿捎明竟呛笳锌v行切口，在筋膜上向兩側(cè)做銳性分離，剝離髂后上棘及周?chē)悄?，充分顯露髂后上棘，將2塊合適長(zhǎng)度、兩端各有2孔貼在髂后上棘上的直形重建鋼板并排扣在左右髂后上棘上，鋼板的兩端分別用2枚松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后負(fù)重時(shí)間：b型在術(shù)后6周，c型在術(shù)后12周。 1.3療效評(píng)價(jià) 根據(jù)matta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2，對(duì)術(shù)后骨盆片測(cè)量。根據(jù)測(cè)量術(shù)后骨折分離移位的最大距離分為：優(yōu)（4 mm

8、）、良（10 ）、可（1020 ）、差（20 ）。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為 ，平均2.68 。術(shù)中及術(shù)后輸血1 600 ml，平均600 ml。切口均一期愈合，無(wú)感染及血管神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥。本組22例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間個(gè)月個(gè)月，平均13.28個(gè)月。無(wú)骨折不愈合，無(wú)骨盆環(huán)明顯畸形，無(wú)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，僅例殘留足部麻木。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)18例，良例，可例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。 討論 不穩(wěn)定型骨盆骨折常是車(chē)禍、高處墜落、塌方等高能量損傷所致。非手術(shù)治療如臥床休息、手法復(fù)位、牽引及骨盆兜托等方法，往往復(fù)位不滿(mǎn)意，療效差，且后遺癥多。不穩(wěn)定性骨盆骨折采取手術(shù)干預(yù)，則可收到滿(mǎn)意療效3,4。 3.1明確診斷

9、以及復(fù)合傷的處理 典型的癥狀、體征、結(jié)合常規(guī)檢查，排除其他部位創(chuàng)傷出血，即能對(duì)典型的骨盆骨折及其并發(fā)癥作出診斷。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的全身和局部反應(yīng)的復(fù)雜性要有足夠的認(rèn)識(shí)。對(duì)創(chuàng)傷早期和中期、圍手術(shù)期患者進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察5，根據(jù)病情變化，隨時(shí)進(jìn)行必要的檢查，防止中期并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆骨折多為高能量損傷，常合并有血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷，因此，在受傷當(dāng)時(shí)應(yīng)先處理危及生命的損傷和并發(fā)癥，如顱腦外傷、肝脾破裂等。 3.2補(bǔ)足血容量，積極抗休克治療 有報(bào)道稱(chēng)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡病例中57%死于不可控制的出血6。骨盆骨折后局部組織，尤其是髂部骨質(zhì)出血形式常為滲血，不易察覺(jué)，進(jìn)展較快。尤其對(duì)于老年患者，血壓糾正困難

10、，若等到血壓出現(xiàn)明顯下降時(shí)再進(jìn)行補(bǔ)充血容量、抗休克治療，常為時(shí)已晚，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于骨盆骨折患者，在沒(méi)有危及生命的合并癥時(shí)，首先應(yīng)該考慮補(bǔ)足血容量，積極抗休克治療。積極備血，多在8002 000 ml，必要時(shí)2 000 ml以上。如有條件者可備自體血400800 ml，術(shù)前進(jìn)行自體血回輸，如為陳舊性損傷必要時(shí)可在術(shù)前進(jìn)行自體血儲(chǔ)備400600 ml。術(shù)前還應(yīng)注意復(fù)查凝血因子五項(xiàng)，因傷后大出血時(shí)纖維蛋白原大部分被消耗殆盡，且又大量輸內(nèi)含有抗凝藥物的庫(kù)存血，從而導(dǎo)致術(shù)中大出血，術(shù)前可輸入血小板等成分血7。本組發(fā)生失血性休克8例，占36.3%，經(jīng)積極正確的抗休克治療，無(wú)一例死亡。 3.3

11、骨盆骨折內(nèi)固定指征 現(xiàn)已有學(xué)者總結(jié)了開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定的指征：?jiǎn)渭兊暮蟛宽g帶損傷；旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)定型骨折；骨盆環(huán)骨折合并髖臼骨折移位；恥骨聯(lián)合分離大于2.5 cm；骨盆環(huán)骨折合并下肢短縮大于1.5 cm；骨盆嚴(yán)重內(nèi)旋畸形導(dǎo)致下肢外旋功能喪失；骨盆嚴(yán)重外旋畸形導(dǎo)致下肢內(nèi)旋功能喪失；沒(méi)有會(huì)陰污染的開(kāi)放骨盆環(huán)后部傷。 3.4內(nèi)固定時(shí)間 多數(shù)學(xué)者主張首先處理危及生命的損傷及并發(fā)癥，待傷后57 d血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再行內(nèi)固定術(shù)。趙德偉等8認(rèn)為，不穩(wěn)定骨盆骨折早期內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥較高，主要為感染和臟器功能衰竭，應(yīng)首先處理危及生命的損傷，待57 病情穩(wěn)定后再行內(nèi)固定手術(shù)。但2周后手術(shù)難度往往增大。筆者認(rèn)為，待血液

12、動(dòng)力學(xué)及生命體征穩(wěn)定后施行手術(shù)，一般選在傷后710 d，在此時(shí)，骨折容易復(fù)位，而且局部創(chuàng)傷反應(yīng)明顯減輕，盆腔內(nèi)血腫已近吸收，術(shù)中出血少，手術(shù)安全性高。本組有2例內(nèi)固定時(shí)間分別為傷后18 d與21 d，均為c型，但術(shù)前通過(guò)牽引術(shù)均已糾正骨盆垂直向上移位。如c型骨盆骨折患者因合并癥等不能及時(shí)手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)積極施行牽引，調(diào)整牽引重量，力爭(zhēng)術(shù)前糾正骨盆垂直上移畸形，為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定做準(zhǔn)備，以免增加術(shù)中復(fù)位的難度，造成復(fù)位固定不理想，導(dǎo)致療效降低。 3.5手術(shù)入路的選擇 應(yīng)建立在對(duì)骨折立體結(jié)構(gòu)完整把握的基礎(chǔ)上。對(duì)前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或接近恥骨聯(lián)合恥骨支骨折，采用損傷部位為中心沿恥骨聯(lián)合及恥骨弓橫弧形切口。男

13、性需注意保護(hù)精索，女性需注意保護(hù)子宮圓韌帶，根據(jù)骨折程度選擇適當(dāng)長(zhǎng)度重建鋼板。對(duì)于前環(huán)恥骨支骨折部位接近髖臼者，采用髂腹股溝腹膜外入路，近端要越過(guò)髖臼固定于髖臼頂上髂骨，顯露骨折部位，對(duì)于后環(huán)損傷，可采用經(jīng)髂嵴弧形腹膜外入路，顯露骶髂關(guān)節(jié)，放置鋼板的最內(nèi)側(cè)端不超過(guò)l5神經(jīng)根外緣以免損傷神經(jīng)，即一般放置在骶翼的中部，距骶髂關(guān)節(jié) 3.6術(shù)中注意點(diǎn)及誤區(qū) 3.6.1骨盆是有多維立體骨構(gòu)成的，應(yīng)重視旋轉(zhuǎn)移位的糾正。在固定恥骨聯(lián)合分離，又需固定髂骨翼骨折時(shí)，應(yīng)先做髂骨的整復(fù)固定，其次恥骨聯(lián)合。反之，則會(huì)妨礙髂骨的旋轉(zhuǎn)整復(fù)。如果同時(shí)暴露，協(xié)同整復(fù)，將更理想。 3.6.2恥骨聯(lián)合分離伴有恥骨支骨折時(shí)，需用鋼

14、板一同固定上支，以增加前環(huán)的整體穩(wěn)定。但恥骨結(jié)節(jié)向外側(cè)存在4560的斜坡，鋼板難以安置，可用咬骨鉗修整凸起的骨骼，使其平擔(dān)，再調(diào)整鋼板弧度，即能達(dá)到安置滿(mǎn)意。在放置近髖臼的螺釘時(shí)寧短勿長(zhǎng)，釘頭應(yīng)向盆腔傾斜，以免穿通臼內(nèi)。 3.6.3骶髂關(guān)節(jié)脫位固定時(shí)，筆者按simpson10等推薦的方法，即2塊、2孔重建鋼板前路固定。發(fā)生1例再移位，從幾何學(xué)上分析，2塊平行放置的鋼板四個(gè)螺釘點(diǎn)組成正方形，在力的作用下可以棱形變而移位。以后筆者改良這一方法采用“t”字形鋼板，這樣避免了幾何變的缺陷。應(yīng)用骶骨棒時(shí)加用雙螺帽，可以防止松脫。 3.6.4經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，賈維東11認(rèn)為最佳適應(yīng)證是骶髂關(guān)節(jié)脫位伴韌

15、帶損傷，或同時(shí)有骶骨骨折的患者。其最大的缺點(diǎn)是馬尾神經(jīng)及骶神經(jīng)的損傷。所以最好在局麻下進(jìn)行，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。另外，在良好的透視條件下l1的上面皮質(zhì)在側(cè)位像上形成一條致密形的弧線，其上是l5神經(jīng)，螺釘應(yīng)在致密線路下，不會(huì)傷及此神經(jīng)?？傊灰莆展桥鑿?fù)雜的立體結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)操作，避免重要組織損傷。內(nèi)固定不失為安全、可靠、有效的方法。 參考文獻(xiàn) 1tile m.pelvic ring fractures:should they be fixedj.j bone joint surg(br),1988，70：1-12. 2matta j,tornetta p.internal fixation of

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