普外科肝膽病影像診斷

1、2021/2/61 肝肝 臟臟 2021/2/62 第一節(jié)第一節(jié) 檢查方法檢查方法 2021/2/63 一一 X線平片線平片 傳統(tǒng)的常用方法傳統(tǒng)的常用方法 =常用位置常用位置 =仰臥前后位仰臥前后位 =立位后前位立位后前位 =左右側(cè)位像左右側(cè)位像 2021/2/64 主要觀察主要觀察 借助氣體、腹部脂肪觀察借助氣體、腹部脂肪觀察 n肝下緣、肝角肝下緣、肝角 n肝臟明顯增大肝臟明顯增大 n形狀異常形狀異常 n肝內(nèi)鈣化肝內(nèi)鈣化 n積氣積氣 n膿腔定位膿腔定位 2021/2/65 二、二、造影檢查造影檢查 （一）（一）胃腸鋇餐查影胃腸鋇餐查影 主要用于鑒別上腹部腫物主要用于鑒別上腹部腫物,與肝臟關(guān)系

2、與肝臟關(guān)系,排除食管、排除食管、 胃底胃底V曲張曲張,了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消了解肝大對周圍胃十二指腸的壓迫以及除外消 化管的腫瘤（關(guān)系密切）化管的腫瘤（關(guān)系密切） （二）（二）氣腹造影氣腹造影 穿刺注入穿刺注入15002000ml體體,攝片攝片,常用常用N2O、氧氣、氧氣、 CO2、空氣、空氣,前二者比空氣安全前二者比空氣安全,對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移對懷疑腹腔轉(zhuǎn)移,腹水不宜腹水不宜 采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀采用。顯示肝臟清晰輪廓、大小、形狀,與周圍病變分開。與周圍病變分開。 缺點缺點:不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。不能顯示肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。 2021/2/66 （三）血管造影（三）血管造影 肝

3、動脈造影肝動脈造影 門靜脈造影門靜脈造影 肝靜脈造影肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影經(jīng)皮穿刺脾門靜脈造影 經(jīng)右網(wǎng)膜經(jīng)右網(wǎng)膜V門靜脈造影門靜脈造影 血管造影無絕對禁忌證血管造影無絕對禁忌證,對碘過敏、骨髓病、肝腎衰對碘過敏、骨髓病、肝腎衰 竭、極度虛弱的病人不宜采用。竭、極度虛弱的病人不宜采用。 2021/2/67 主要主要應(yīng)用應(yīng)用 發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具 體范圍體范圍 分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況分析門脈高壓的原因及側(cè)枝循環(huán)情況 血管性病變的診斷血管性病變的診斷 外傷的評估外傷的評估 介入放射學(xué)治療介入放射學(xué)治療 2021/2/

4、68 超選擇性與選擇性超選擇性與選擇性 可避免腹腔可避免腹腔A分支分支 顯示肝內(nèi)周圍血管顯示肝內(nèi)周圍血管 提高肝實質(zhì)相密度提高肝實質(zhì)相密度 可能觀察回流可能觀察回流V情況情況 有助于有助于2cm以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn)以下小腫瘤的發(fā)現(xiàn) 2021/2/69 三、三、CT檢查檢查 2021/2/610 （一）（一）CT平掃（平掃（plain CT） 檢查前準備檢查前準備 掃描方法掃描方法:仰臥位仰臥位,必要時側(cè)臥或俯臥位（防必要時側(cè)臥或俯臥位（防 止胃內(nèi)氣體干擾）止胃內(nèi)氣體干擾） 范圍范圍:全肝全肝,肝臟上緣到肝角下緣肝臟上緣到肝角下緣 參數(shù)參數(shù):常規(guī)層厚常規(guī)層厚10mm,間隔間隔10mm,連續(xù)掃描連續(xù)掃

5、描, 可疑部位可薄層（可疑部位可薄層（5mm,3mm） 肝肝CT值值:4060Hu 窗位窗位:4555Hu 窗寬窗寬:100200Hu 2021/2/611 （二）（二）CT增強掃描增強掃描 目的目的:增大病變與正常組織對比增大病變與正常組織對比,擴大二者的密度差擴大二者的密度差,使病變顯使病變顯 示更清晰及觀察病變的血供情況。示更清晰及觀察病變的血供情況。 造影劑造影劑:離子或非離子型的碘劑離子或非離子型的碘劑 常用的造影劑增強方法常用的造影劑增強方法 靜脈滴注法靜脈滴注法 靜脈快速注入法靜脈快速注入法缺點缺點:只能評估一個層面只能評估一個層面 動態(tài)掃描法動態(tài)掃描法（dynamic CT）目

6、前最常用目前最常用。 2021/2/612 （4）動脈造影）動脈造影CT掃描方法掃描方法: 肝動脈肝動脈CT造影造影(CTA C o m p u t e d Tomography during Hepatic Arteriography） 經(jīng) 動 脈 門 靜 脈 造 影經(jīng) 動 脈 門 靜 脈 造 影 C T （ C TA P , computed tomography during arterial portograpny） 2021/2/613 原理原理 經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈插管注射經(jīng)腸系膜上動脈或脾動脈插管注射 造影劑后造影劑后, ,大量造影劑隨靜脈血經(jīng)大量造影劑隨靜脈血經(jīng)門脈門脈進進

7、入肝臟入肝臟, ,明顯提高明顯提高正常肝臟組織的密度正常肝臟組織的密度。 當肝臟病變引起門脈供血改變時當肝臟病變引起門脈供血改變時, ,會引起會引起 局部密度的差異局部密度的差異, ,從而檢出病灶。從而檢出病灶。 2021/2/614 經(jīng)肝動脈插管連續(xù)注射造影劑后經(jīng)肝動脈插管連續(xù)注射造影劑后, ,肝肝 實質(zhì)內(nèi)的造影劑只來源于肝動脈實質(zhì)內(nèi)的造影劑只來源于肝動脈, ,而無其而無其 他因素的干擾他因素的干擾, ,可精確的表現(xiàn)肝臟的動脈可精確的表現(xiàn)肝臟的動脈 血供特征。血供特征。 正常肝臟正常肝臟CTACTA檢查時檢查時, ,肝實質(zhì)均勻增肝實質(zhì)均勻增 強強, ,肝動脈分支清楚顯示肝動脈分支清楚顯示 包

8、括葉、段、包括葉、段、 亞段及再細一級的分支亞段及再細一級的分支, ,且形態(tài)自然且形態(tài)自然, ,無無 扭曲和粗細不均表現(xiàn)。扭曲和粗細不均表現(xiàn)。 2021/2/615 CTAP敏感性高敏感性高,但有假陽性但有假陽性,由于血管變異或肝細胞由于血管變異或肝細胞 變性變性,出現(xiàn)不均勻增強出現(xiàn)不均勻增強,有時不宜區(qū)分正常與否。有時不宜區(qū)分正常與否。 假陰性假陰性:肝表面的小病變肝表面的小病變,部分容積效應(yīng)不能顯示。部分容積效應(yīng)不能顯示。 CTA、CTAP聯(lián)合聯(lián)合,用是提高敏感性用是提高敏感性,特異性的方法。特異性的方法。 二者均為有創(chuàng)檢查二者均為有創(chuàng)檢查,操作復(fù)雜。操作復(fù)雜。 2021/2/616 四、

9、四、MRIMRI檢查（核磁共振檢查）檢查（核磁共振檢查） MRIMRI檢查無創(chuàng)檢查無創(chuàng), ,獲得冠、橫、矢狀三個方獲得冠、橫、矢狀三個方 向圖像向圖像, ,病變可做立體定位病變可做立體定位, ,本身可顯示門脈本身可顯示門脈 及肝及肝V V分支分支, ,組織對比度強組織對比度強, ,可清楚了解大小、可清楚了解大小、 形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu), ,可通過信號變化、可通過信號變化、 病變本身特征病變本身特征, ,診斷良惡性病變。診斷良惡性病變。 MRIMRI空間分辨率力差空間分辨率力差, ,受呼吸影響受呼吸影響, ,宜產(chǎn)生偽宜產(chǎn)生偽 影影, ,對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如對腹腔內(nèi)增大淋

10、巴結(jié)顯示不如CTCT。 2021/2/617 （一）（一）檢查前準備檢查前準備 （二）（二）常用掃描序列常用掃描序列: 1自旋回波序列（自旋回波序列（SE）（）（spin E ） T1采用短采用短TR（重復(fù)時間）（重復(fù)時間）,短短TE（回波時間）（回波時間）, T2采用長采用長TR,較長較長TE。 2短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制脂肪抑制,抑制皮下脂肪抑制皮下脂肪,腹膜后脂肪信號。腹膜后脂肪信號。 3梯度回波（梯度回波（GRE）,快速小角度激發(fā)成像快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時間短時間短,成像時間可為十幾秒數(shù)成像時間可為十幾秒數(shù)+秒秒,采集時病人屏氣采集

11、時病人屏氣, 可減少呼吸運動偽影。可減少呼吸運動偽影。 2021/2/618 （三）順磁性對比劑增強（三）順磁性對比劑增強 n常用對比劑常用對比劑 nGD-DTPA 細胞外間隙非特異性造影劑細胞外間隙非特異性造影劑。贅合。贅合 物物,生物學(xué)分布無特異性生物學(xué)分布無特異性,因各組織毛細血管通透性因各組織毛細血管通透性 不同而異。不同而異。 nGd-DTPA縮短組織的縮短組織的T1、T2弛豫時間弛豫時間,序列序列 用快速梯度回波（用快速梯度回波（GRE). 增強的三個時段增強的三個時段: （1 1）增強早期增強早期（動脈期動脈期）: :外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 203020

12、30秒內(nèi)秒內(nèi); ;腹主動脈及其分支強化顯著腹主動脈及其分支強化顯著, ,門脈、腔靜脈未門脈、腔靜脈未 顯影或明顯低于主動脈。肝臟實質(zhì)輕度強化。顯影或明顯低于主動脈。肝臟實質(zhì)輕度強化。 （2 2）增強中期增強中期（門脈期門脈期）: :外周注射外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 1212分鐘內(nèi)分鐘內(nèi); ;肝實質(zhì)強化顯著肝實質(zhì)強化顯著, ,肝內(nèi)病灶與實質(zhì)間差異明顯肝內(nèi)病灶與實質(zhì)間差異明顯 增大增大, ,門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。門脈、腔（肝）靜脈顯示清晰。 （3 3）增強晚期增強晚期（平衡期平衡期）: :3535分鐘。造影劑在血分鐘。造影劑在血 管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài)管內(nèi)外分布處于均衡狀態(tài),

13、 ,病灶與正常實質(zhì)間差異不大病灶與正常實質(zhì)間差異不大, ,不不 利于病灶檢出。利于病灶檢出。 2021/2/620 第二節(jié)第二節(jié) 肝臟的應(yīng)用肝臟的應(yīng)用 解剖與生理解剖與生理 2021/2/621 1位置與外形位置與外形 =右上腹右上腹,呈楔形呈楔形 =新生兒肝臟較大新生兒肝臟較大,占占 腹腔的腹腔的1/2以上以上 =正常人肝上緣與膈平正常人肝上緣與膈平 高高,下緣不超過肋弓下緣不超過肋弓,平平 靜 呼 吸 上 下 移 動靜 呼 吸 上 下 移 動 23cm。 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/622 2肝韌帶裂與肝門肝裂肝韌帶裂與肝門肝裂 臟面上看臟面上看,有兩條縱溝和一條橫溝有兩條縱溝和一

14、條橫溝,略呈略呈“H”型型, 將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉將肝臟分為右葉、方葉、尾狀葉和左葉 p 橫溝為肝門橫溝為肝門,內(nèi)有肝管、門靜脈內(nèi)有肝管、門靜脈,肝固有動脈、肝固有動脈、 淋巴管和神經(jīng)出入淋巴管和神經(jīng)出入,稱為肝門肝裂稱為肝門肝裂,前方為方葉前方為方葉, 后為尾狀葉。后為尾狀葉。 p右縱溝右縱溝:寬寬,前為膽囊窩前為膽囊窩,后為下腔后為下腔V窩窩,前緣斜前緣斜 向肝門向肝門,位于右葉與方葉之間。位于右葉與方葉之間。 p左縱溝左縱溝:窄窄,前為肝圓韌帶前為肝圓韌帶,后為靜脈韌帶后為靜脈韌帶,分別分別 劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。劃清左葉與方葉和左葉與尾狀葉的界限。 2021

15、/2/623 2021/2/624 3 肝臟的分葉、分段肝臟的分葉、分段 肝臟的肝臟的GllissonGllisson系統(tǒng)系統(tǒng) 肝動脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成肝動脈、門脈與膽管三者伴行所構(gòu)成, , 它們在肝內(nèi)分布它們在肝內(nèi)分布, ,與肝臟大體分葉基本不相與肝臟大體分葉基本不相 符符, ,不能滿足手術(shù)的需要不能滿足手術(shù)的需要, ,因此以因此以GllissonGllisson系統(tǒng)系統(tǒng) 為基礎(chǔ)為基礎(chǔ), ,提出新的分葉、分段方法。提出新的分葉、分段方法。 2021/2/625 肝臟的分葉、分段肝臟的分葉、分段 1954年法國的年法國的Couinand根據(jù)門靜脈根據(jù)門靜脈 和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、

16、分段。和肝靜脈分布對肝臟進行分葉、分段。 后經(jīng)后經(jīng)Bismuth修正得到認可修正得到認可,既符合既符合 外科解剖實際外科解剖實際,并被手術(shù)切除所證實。并被手術(shù)切除所證實。 2021/2/626 2021/2/627 2021/2/628 2021/2/629 2021/2/630 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/631 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/632 肝靜脈肝靜脈 2021/2/633 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/634肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/635 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/636 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/637 肝臟的解剖肝臟的解剖

17、 2021/2/638肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/639 肝臟的解剖肝臟的解剖 2021/2/640 4 4 肝臟的血液循環(huán)肝臟的血液循環(huán) 雙重血供雙重血供 肝動脈及門靜脈肝動脈及門靜脈 第一肝門第一肝門 入肝后入肝后, ,先分為左右支先分為左右支 肝段動脈、門靜脈肝段動脈、門靜脈, ,繼續(xù)一級分支繼續(xù)一級分支, ,最后到達肝小最后到達肝小 葉周圍葉周圍, ,發(fā)出小葉間動脈、門靜脈發(fā)出小葉間動脈、門靜脈, ,流入血竇流入血竇, ,形成混合形成混合 靜脈血靜脈血, ,再經(jīng)中心靜脈入小葉下再經(jīng)中心靜脈入小葉下V V 最后匯合成肝左、中、右三條肝最后匯合成肝左、中、右三條肝V V, ,經(jīng)經(jīng)第

18、二肝門第二肝門出肝出肝, , 匯入下腔靜脈匯入下腔靜脈。 2021/2/641 肝動脈肝動脈 典型肝動脈從腹腔動典型肝動脈從腹腔動 脈干發(fā)出脈干發(fā)出, ,以不規(guī)則水以不規(guī)則水 平方向從左向右行進平方向從左向右行進, , 至幽門處分出胃十二至幽門處分出胃十二 指腸動脈后向上由肝指腸動脈后向上由肝 固有動脈分出肝右、固有動脈分出肝右、 肝左動脈肝左動脈 2021/2/642 肝動脈分支變異較多肝動脈分支變異較多, ,正正 常分支為常分支為55%55%, ,常見變異常見變異: : u 肝右動脈從腸系膜上肝右動脈從腸系膜上A A 發(fā)出發(fā)出 u肝左肝左A A從胃左從胃左A A發(fā)出發(fā)出 u胃左胃左A A發(fā)

19、出肝左發(fā)出肝左A A副支副支 u腸系膜上腸系膜上A A發(fā)出肝右發(fā)出肝右A A副支副支 u肝動脈完全從腸系膜上動肝動脈完全從腸系膜上動 脈上發(fā)出。脈上發(fā)出。 2021/2/643 門靜脈門靜脈: 肝外部分肝外部分 u脾脾V V和腸系膜上和腸系膜上V V 匯合匯合, ,在肝門處分為在肝門處分為 左、右兩支左、右兩支, ,分支與分支與 主干成主干成“Y”Y”型型 u尾狀葉可由左或右尾狀葉可由左或右 門脈主干的細小分支門脈主干的細小分支 供血。供血。 門脈肝內(nèi)段很少變異門脈肝內(nèi)段很少變異, , 定位診斷的依據(jù)。定位診斷的依據(jù)。 2021/2/644 肝靜脈肝靜脈 行于肝內(nèi)各葉、行于肝內(nèi)各葉、 段之間段

20、之間, ,主干為三主干為三 支支, ,左、中、右肝左、中、右肝 靜脈。肝右靜脈。肝右V V直直 入下腔入下腔V V, ,肝左肝肝左肝 中匯合后匯入下中匯合后匯入下 腔腔V V。 2021/2/645 5 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管:與肝與肝A門脈分布一致。門脈分布一致。 6 肝臟的淋巴引流肝臟的淋巴引流 7 分為深線兩組分為深線兩組,相互溝通。淺組相互溝通。淺組 位于肝被膜深處位于肝被膜深處,形成淋巴管網(wǎng)形成淋巴管網(wǎng),向肝門、向肝門、 胸骨后、腹腔動脈淋巴結(jié)引流。胸骨后、腹腔動脈淋巴結(jié)引流。 8 深組向膈上下腔深組向膈上下腔V旁淋巴結(jié)。另旁淋巴結(jié)。另 一部分肝門淋巴結(jié)。一部分肝門淋巴結(jié)。 2021/2/

21、646 二、肝臟生理二、肝臟生理 n血運豐富血運豐富,每分鐘內(nèi)肝動脈和門靜脈供血約每分鐘內(nèi)肝動脈和門靜脈供血約 1.5L n肝動脈占肝動脈占30%,門脈占門脈占70% n 肝肝A為肝臟的營養(yǎng)血管為肝臟的營養(yǎng)血管,門脈為功能性血管門脈為功能性血管。 2021/2/647 生理功能生理功能 n物質(zhì)代謝物質(zhì)代謝: :糖、蛋白、脂肪的分解、合成糖、蛋白、脂肪的分解、合成 n酶的合成與分泌（酶的合成與分泌（GOTGOT、GPTGPT）谷丙、谷草）谷丙、谷草 n凝血因子凝血因子: :纖維蛋白原纖維蛋白原, ,凝血酶原的產(chǎn)生凝血酶原的產(chǎn)生 n生產(chǎn)和分泌膽汁生產(chǎn)和分泌膽汁 n細菌和毒性物質(zhì)的解毒細菌和毒性物質(zhì)

22、的解毒 n雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝雌激素和糖皮質(zhì)激素的代謝 n肝細胞和間質(zhì)的再生等肝細胞和間質(zhì)的再生等 2021/2/648 第三節(jié)第三節(jié) 肝臟的正常放射線表肝臟的正常放射線表 現(xiàn)與異常征象現(xiàn)與異常征象 2021/2/649 一、一、 X線平片線平片 2021/2/650 (一一)正常表現(xiàn)正常表現(xiàn) 右上、三角形密度均勻右上、三角形密度均勻 軟組織影軟組織影 u 右葉上緣的膈肌為界右葉上緣的膈肌為界 u 下緣呈右下左上走行下緣呈右下左上走行, ,右下右下 緣投影于第緣投影于第9 9肋軟骨肋軟骨, ,左下緣平左下緣平 7878肋軟骨水平肋軟骨水平 u肝角是經(jīng)常可見的一個標志肝角是經(jīng)?？梢姷囊粋€標志

23、, , 投影于髂嵴與肋弓連線中點投影于髂嵴與肋弓連線中點 2021/2/651 n肝臟增大或縮小肝臟增大或縮小 普遍增大普遍增大:肝炎、淤血、膽汁淤積肝炎、淤血、膽汁淤積 普遍縮小普遍縮小:肝硬化肝硬化 n肝增大征象肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大肝角低于髂嵴或增大,鈍圓鈍圓; 右腎向下、向后壓移位右腎向下、向后壓移位; 右膈升高右膈升高; 結(jié)腸肝曲結(jié)腸肝曲,橫結(jié)腸壓下移橫結(jié)腸壓下移; 胃小彎側(cè)壓跡胃小彎側(cè)壓跡,胃向左后移位。胃向左后移位。 （二）異常征象（二）異常征象 2021/2/652 肝臟萎縮肝臟萎縮 u 右腎上升高于左腎右腎上升高于左腎 u胃前庭向上、左移位胃前庭向上、左移位 u十二指

24、腸球高于右側(cè)第十二指腸球高于右側(cè)第1212肋骨肋骨 2021/2/653 肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常 n多為先天性發(fā)育畸形多為先天性發(fā)育畸形 n后天引起的變化后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。 2021/2/654 肝臟形態(tài)異常肝臟形態(tài)異常 n常見的有常見的有: : n肝局限性性膨出肝局限性性膨出 n對稱肝（對稱肝（symmetric liversymmetric liver）: :肝位于兩則膈下呈肝位于兩則膈下呈 “V”V”字型字型, ,胃向右居于中線胃向右居于中線, ,常伴有右位心和脾常伴有右位心和脾; ; nRiedelRiedel氏葉

25、氏葉: :右葉的一種變異右葉的一種變異, ,多見女性多見女性, ,正常右葉正常右葉 下緣逐漸變小下緣逐漸變小, ,而而RiedelRiedel氏葉右肝角處局部呈球樣氏葉右肝角處局部呈球樣 增大增大; ; n良惡性腫瘤良惡性腫瘤: :較大占位均可引起形態(tài)改變較大占位均可引起形態(tài)改變。 2021/2/655 肝臟密度異常肝臟密度異常 n肝內(nèi)膽管積氣肝內(nèi)膽管積氣 n最常見原因最常見原因:膽管與消化道相通膽管與消化道相通,常見外科術(shù)常見外科術(shù) 后后,Oddi括約肌切開術(shù)括約肌切開術(shù),由于膽汁推壓由于膽汁推壓,多位于肝多位于肝 門附近門附近,X片可見粗大分支的含氣膽管片可見粗大分支的含氣膽管; n門脈積

26、氣門脈積氣 n常見腸系膜壞死常見腸系膜壞死,小兒壞死性小腸小兒壞死性小腸; n肝實質(zhì)積氣肝實質(zhì)積氣 n產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫 2021/2/656 肝臟密度異常肝臟密度異常 n彌漫性肝密度增高彌漫性肝密度增高 n原出或繼發(fā)性血色素沉著癥原出或繼發(fā)性血色素沉著癥; n肝內(nèi)局限性鈣化肝內(nèi)局限性鈣化 n單發(fā)或多發(fā)單發(fā)或多發(fā),多見結(jié)核性肉芽腫多見結(jié)核性肉芽腫,粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺 影影,大小不一。大小不一。 n寄生蟲鈣化寄生蟲鈣化:肝包蟲最多見肝包蟲最多見,壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。 n腫瘤性鈣化腫瘤性鈣化:血管瘤為放射條索狀。血管瘤為放射條索狀。 n肝

27、內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。 n門脈血栓或肝動脈瘤門脈血栓或肝動脈瘤:環(huán)狀鈣化。環(huán)狀鈣化。 2021/2/657 二、肝血管造影的正常表現(xiàn)二、肝血管造影的正常表現(xiàn) n肝動脈為例肝動脈為例,呈樹枝呈樹枝 狀（動脈期）狀（動脈期）,分布分布 均勻均勻,走行自然走行自然,管管 徑由粗彎細徑由粗彎細,比例勻比例勻 稱。稱。 2021/2/658 血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn) n血管侵蝕血管侵蝕: :邊緣不整邊緣不整, ,粗細不均粗細不均, ,狹窄閉塞狹窄閉塞, ,如肝內(nèi)膽管鈣。如肝內(nèi)膽管鈣。 n腫瘤新生血管腫瘤新生血管: :腫瘤供血血管粗細不均腫瘤供血血管粗細不均, ,長短不一長短不

28、一, ,迂曲紊亂的局部迂曲紊亂的局部 血管增多。血管增多。 n腫瘤染色腫瘤染色: :在毛細血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度在毛細血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度 可濃淡不均可濃淡不均, ,邊界不清邊界不清, ,良性多為均勻良性多為均勻, ,邊界也清晰。邊界也清晰。 n造影劑潴留造影劑潴留: :腫瘤內(nèi)壞死或腫瘤內(nèi)壞死或V V擴張擴張, ,造影劑外溢造影劑外溢, ,可延長時間停留其中可延長時間停留其中, , 顯示為不規(guī)則血管湖顯示為不規(guī)則血管湖, ,血管性或惡性腫瘤常見。血管性或惡性腫瘤常見。 n動靜脈短路動靜脈短路: :動脈期可見靜脈顯影動脈期可見靜脈顯影, ,惡性腫瘤及炎性

29、破壞多見惡性腫瘤及炎性破壞多見, ,良性少良性少 見。見。 2021/2/659 血管造影的異常表現(xiàn)血管造影的異常表現(xiàn) n血管移位血管移位: :肝內(nèi)占位性病變肝內(nèi)占位性病變, ,壓迫周圍血管分離壓迫周圍血管分離, ,拉直或弧狀變形拉直或弧狀變形, ,呈呈 “抱球抱球”征征, ,良性多見。良性多見。 n血管擴張血管擴張: :血管型腫瘤的營養(yǎng)血管血管型腫瘤的營養(yǎng)血管, ,較正常擴張明顯。較正常擴張明顯。 n充盈缺損充盈缺損: :肝占位病變肝占位病變, ,由于正常肝實質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損由于正常肝實質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損, , 多見良性病變多見良性病變, ,少血管病變少血管病變, ,如囊腫

30、。如囊腫。 n血管腔內(nèi)閉塞血管腔內(nèi)閉塞: :門脈、肝門脈、肝V V、大血管突然閉塞、大血管突然閉塞, ,多為血栓或瘤栓。多為血栓或瘤栓。 n側(cè)枝血管形成側(cè)枝血管形成: :循環(huán)障礙循環(huán)障礙, ,門脈高壓或栓塞術(shù)后都可門脈高壓或栓塞術(shù)后都可, ,表現(xiàn)為多血管表現(xiàn)為多血管 出現(xiàn)。出現(xiàn)。 2021/2/660 2021/2/661 2021/2/662 2021/2/663 2021/2/664 2021/2/665 三、三、CT掃描正常表現(xiàn)和異常征掃描正常表現(xiàn)和異常征 象象 （一）正常表現(xiàn)（一）正常表現(xiàn) n密度均勻的實質(zhì)形密度均勻的實質(zhì)形,輪廓光滑、整齊輪廓光滑、整齊,CT值值 4060Hu,膽管膽

31、管CT值值1030Hu。位于肝門附。位于肝門附 近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示,造影造影 增強后增強后,肝內(nèi)外血管顯示清楚肝內(nèi)外血管顯示清楚,肝門和肝裂肝門和肝裂 （韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪,顯示為顯示為 低密度。低密度。 2021/2/666 2021/2/667 典型層面的圖像典型層面的圖像 膈頂層面膈頂層面: :T10T10胸椎水平胸椎水平 n 肝臟呈半圓形肝臟呈半圓形, , 前、側(cè)后緣呈一光滑前、側(cè)后緣呈一光滑 的弧線的弧線, ,胸椎右前方肝胸椎右前方肝 臟邊緣可見下腔臟邊緣可見下腔V V橢橢 圓形圓形, ,肝

32、右、肝中、肝肝右、肝中、肝 左左V V匯入其中。匯入其中。 2021/2/668 2021/2/669 2021/2/670 n肝縱裂肝縱裂,是左內(nèi)外線段的是左內(nèi)外線段的 分界分界 n肝肝V裂裂一般位于肝門稍上一般位于肝門稍上 層面層面,呈右前左后呈右前左后,通向肝門通向肝門, 其前方為方葉其前方為方葉,后方為尾狀后方為尾狀 葉葉 n肝門兩切跡肝門兩切跡 n由肝門伸向右前方者由肝門伸向右前方者肝肝 右切跡右切跡（右前葉與方葉（右前葉與方葉 界限）界限） n由肝門伸向右后方者由肝門伸向右后方者,為為 后切跡后切跡,為右葉前后段的為右葉前后段的 分界。分界。 肝門層面肝門層面 T11-12胸椎水平

33、胸椎水平 2021/2/671 2021/2/672 膽囊層面膽囊層面T T12 12L L2 2 接近肝臟的臟面接近肝臟的臟面. .后方后方 主要為主要為肝右后段肝右后段的投的投 影。除了觀察肝臟外影。除了觀察肝臟外, , 還可了解還可了解膽囊、胰腺、膽囊、胰腺、 腎臟腎臟與肝臟的關(guān)系。與肝臟的關(guān)系。 2021/2/673 2021/2/674 n低密度改變低密度改變 n造影增強改變造影增強改變 n高密度改變高密度改變 n淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 n腹水腹水 （二）（二）CT掃描異常征象掃描異常征象 2021/2/675 CT掃描異常征象掃描異常征象 n低密度病變低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變肝臟

34、絕大多數(shù)病變, ,多為平掃時是多為平掃時是低密度低密度, ,少數(shù)為少數(shù)為 等密度等密度, ,多為單或多發(fā)的低密度灶多為單或多發(fā)的低密度灶, ,CTCT值介于值介于水和水和 正常肝組織之間正常肝組織之間 n良性良性: :邊界清楚整齊邊界清楚整齊 n惡性惡性: :模糊不清模糊不清 n低密度中可有低密度中可有更低密度病灶更低密度病灶, ,多為壞死或膿腫的液性成分多為壞死或膿腫的液性成分 n低密度灶也可出現(xiàn)低密度灶也可出現(xiàn)高密度高密度, ,CTCT值不同值不同, ,可以區(qū)分出血或鈣化可以區(qū)分出血或鈣化 2021/2/676 膽道擴張為分支狀低密度影膽道擴張為分支狀低密度影 肝臟彌漫性密度減低肝臟彌漫性

35、密度減低, ,多為脂類沉積所致。脂肪由多為脂類沉積所致。脂肪由 于每克肝組織中增加于每克肝組織中增加1mg1mg甘油三酯甘油三酯, ,CTCT值可下降值可下降 1.6Hu1.6Hu 正常肝臟正常肝臟CTCT值比脾高值比脾高6-12Hu6-12Hu, ,同脾密度做比同脾密度做比 較較, ,是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法常用方法。 2021/2/677 2021/2/678 CT掃描異常征象掃描異常征象 造影增強改變造影增強改變 n多血管型腫瘤多血管型腫瘤（成人（成人HCC,FNHHCC,FNH）明顯增強效應(yīng)明顯增強效應(yīng) n血管性疾病血管性疾病（海綿狀血管瘤（海綿狀血管瘤

36、, ,動靜脈瘺）動靜脈瘺）, ,大部分大部分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀, ,高密度增強高密度增強 n少血管型腫瘤少血管型腫瘤（膽管（膽管caca, ,兒童型肝兒童型肝caca）, ,始終為始終為 低密度低密度 n無血管結(jié)構(gòu)無血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫）（囊腫、膿腫）, ,無增強效應(yīng)無增強效應(yīng) 2021/2/679 2021/2/680 肝肝 膿膿 腫腫 2021/2/681 CT掃描異常征象掃描異常征象 n高密度改變高密度改變 n原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、 肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、 海綿狀血管瘤。海綿狀血管瘤。 n淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 n 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊 狀影狀影,呈軟組織密度。呈軟組織密度。