口腔種植病歷模板草

1、卡號：病歷號：XXX醫(yī)院口腔種植病歷姓名：性別：出生年月：職業(yè):工作單位:家庭住址:第二聯(lián)系人姓名:電話:（以上由患者填寫）首診醫(yī)生:首診日期:種植部位:手術(shù)醫(yī)生：手術(shù)日期:診療經(jīng)過索引就診日期就診內(nèi)容醫(yī)師術(shù)前檢查情況患者要求種植修復(fù)得主要原因希望把義齒做成固定得希望改善美觀效果希望改善義齒得咀嚼效果希望改善發(fā)音效果不愿磨削夭然牙全身狀況心血管：心臟病血壓血液疾病內(nèi)分泌：甲狀腺功能異常骨?。貉装Y傳染病：結(jié)核習(xí)慣：吸煙病史：手術(shù)史用藥史：抗凝藥其她：無糖尿病腫瘤或糞腫AIDS飲酒曾修復(fù)得種類：可摘局部義齒固定義齒全口義齒 未修復(fù)腎上腺皮質(zhì)功能骨質(zhì)疏松肝病夜磨牙藥物過敏史 放化療史激素抗骨質(zhì)疏松藥

2、有 簽字:?？茩z查:口腔衛(wèi)生：良中差咬合分析:正常跆深覆跆深覆蓋反跆開牙合對刃跆開口度：正常過大過小牙體：齪齒根尖炎殘根阻生牙牙折其她牙周：牙齦炎牙周炎 (-)松動牙：I度_ .1度II【度笑線:低位中位高位潁下頜關(guān)節(jié):疼痛彈響其她牙缺失得部位及時間:牙缺失得原因：先天缺失齪病 外傷 牙周病 腫瘤或囊腫擬種植部位:種植區(qū)情況：X線檢查:牙片術(shù)前牙周治療：就是否牙 位間隙附著齦鄰牙牙根垂直近遠(yuǎn)中高度寬度厚度良好不足缺失直立偏向術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)曲斷CT骨密度:良好 一般疏松手術(shù)模板：有無治療計劃：醫(yī)生簽名日期種植I期手術(shù)種植方式:即刻早期周（月、日）延期周（月、年）切口方式:微創(chuàng) H形角形梯形一字形其

3、它牙槽塔黏膜厚度：mm牙槽骨質(zhì)地分類:口 I類 11類III 類 IV類附加手術(shù)：位點保留 GBR丹劈開卄擠壓 環(huán)狀植秤 DOnla y內(nèi)提升 外提升 軟組織移植其它種植體系統(tǒng):StraumannCamlogNo b 1 eAn k y 1 oBic onOsste mD e ntiumBLBAB TdentisAS T RA nWEGOnThommen其它牙位種植系統(tǒng)種植體型號植入扭力種植體穩(wěn)覆蓋螺絲或附加手術(shù)就是否即(mm)(Ncnr1)定系數(shù)愈合基臺刻修復(fù)(I S Q)手術(shù)照像:口無有術(shù)后用藥:抗生素漱口藥 無術(shù)后拍片:牙片曲斷DCT手術(shù)醫(yī)師: 助手手術(shù)日期：開始時間: 年月日時分結(jié)束時

4、間: 年月日時分手術(shù)記錄:種植I期術(shù)后就診記錄就診日期:主 訴:檢 査:處 理:種植II期手術(shù)就診日期時間：年月日時分種植體愈合時間:種植體覆蓋情況:埋伏部分暴露完全暴露附著齦情況:術(shù)前拍片：牙片曲面斷層 DCT牙位切口方式愈合基臺類型照像:無有術(shù)后用藥:無漱口水 抗生素手術(shù)醫(yī)師:II期術(shù)后就診記錄就診日期:主 訴:檢 査:處 理:修復(fù)治療印模臨時義齒：無口有:類型佩戴時間倜、月）修復(fù)義齒設(shè)計：單冠聯(lián)冠種植體固定橋覆蓋義齒（磁體、桿卡、球帽、套筒冠、精密附著體）修復(fù)材料：金屬烤瓷全瓷其它取模照像：口無醫(yī) 師:有比色:取模日期： 年 月日戴牙種植基臺位置：長軸偏向:合適其它 基臺旋入扭力:（Nc

5、m *） 敲擊位置偏向:適中其它義齒就位情況:義齒穩(wěn)宦性:義齒邊緣密合性:義齒固位方式:口粘結(jié)固位 螺絲固位固位效果:義齒懸臂情況:近中遠(yuǎn)中無修復(fù)后照像：口 無有修復(fù)后拍片：口 無有模型照像：口 無有一 2-膜mHH角 豐0 敬HX囲基Hram一囂H師 醫(yī)修復(fù)后并發(fā)癥復(fù)診時間: 年月日時分修復(fù)后時間:（月/年）并發(fā)癥類型：種植體（松動、折斷）基臺松動基臺固定螺絲（松動、折斷）修復(fù)體螺絲（松動、折斷）修復(fù)體材料脫落（崩瓷、崩塑）修復(fù)體松脫牙周紅腫、溢膿種植體周圍炎其她拍片：牙片曲面斷層DCT照像:無有并發(fā)癥原因分析：處理方法：醫(yī)師:復(fù)診（第次）復(fù)診時間：修復(fù)后時間:檢査項目：1、植體有無松動：口

6、不松動 松動2O牙周指標(biāo)種植牙鄰牙牙位i .菌斑指數(shù)（PLIii。探診深 度（PD）/mmiii。出血指數(shù)（BD3種植牙與鄰牙鄰接情況:良好 食物嵌塞:4。咬合情況：i . 檢査方法ii. 早接觸iiio咬合干擾iv.烤瓷冠崩瓷咬合紙法 T - s c a n 咬合 力儀有無有無有無5.軟組織美學(xué):牙齦顏色異常牙齦質(zhì)地異常牙位Hio牙間乳頭Jemt評分ivo牙齦附肴水平MDM PL-基準(zhǔn)線/ni mD P L基準(zhǔn)線/mzFGL-g 準(zhǔn)線/mm01234012346、患者評價:i、咀嚼能咬便物 一般軟食不能咬物原因：ii.舒適度舒適 一般不舒適原因：iii。美觀度美觀 一般不美觀原因：iv.滿意

7、度很滿意滿總 一般不滿意 原因：非常不滿總7. 拍片:牙片曲而斷層 （JCT8. 照像:無有醫(yī)師:種植手術(shù)修復(fù)治療同意書1、醫(yī)生已向我介紹U前國內(nèi)外缺牙修復(fù)方式（活動義齒、固定義齒及種植義齒）， 我自愿接受種植修復(fù)方式、2、我理解種植手術(shù)得LI得與治療程序，愿配合醫(yī)生完成整個治療程序。3、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個治療過程所需時間及費(fèi)用，我同意支付所需全部費(fèi) 用，種植收費(fèi)主要分為兩期付費(fèi)。4、醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了有關(guān)麻醉、用藥及手術(shù)得危險性，以及術(shù)后可能出現(xiàn)得 一系列并發(fā)癥:如:腫脹、疼痛、局部（額部、下唇、頰、舌、以及取骨區(qū)）一時性 或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇黏膜穿孔、

8、感染、頜骨 骨折、種植體脫落等。5、我同意醫(yī)生選擇得麻醉方式，同時保證手術(shù)后24小時不開車，術(shù)后一周內(nèi)不做 劇烈運(yùn)動。6、當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良時，醫(yī)生可以根據(jù)惜況決定取出種植體、重新補(bǔ)種或 采取其她必要得治療措施。7、我同意醫(yī)生為我制定治療計劃,包括種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù) 中根據(jù)實際需要而改變種植計劃、8、我保證如實地向醫(yī)生報告自己得健康狀況，既往史,家族史，如有隱瞞,愿承擔(dān) 切后果。9、我將遵照醫(yī)生得醫(yī)囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。堅持正確得刷牙方法,定期進(jìn)行口腔保健。10、我同意將我得病例資料及照片用于非商業(yè)意圖得臨床研究及學(xué)術(shù)交流。11、我保證定期復(fù)查

9、（修復(fù)完成后半年一次），并采用醫(yī)生建議得種植修復(fù)體周圉 清潔方式。I 2、醫(yī)生已告訴我無法保證種植體永久穩(wěn)定,我理解少量病人在種植體植入或修 復(fù)后得不同階段會有牙齦退縮、種植體周圍炎及種植體脫落失敗等情況發(fā)生得可 能性，屬種植修復(fù)治療后可能發(fā)生得并發(fā)癥。13、醫(yī)生已告訴我常規(guī)種植病例（自身牙槽骨狀況良好,非植骨病例）并按照治療 要求進(jìn)行復(fù)査得患者，若種植體植入年內(nèi)（植體）出現(xiàn)松動脫落，則可免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。1 4、醫(yī)生已告訴我（自身牙槽骨條件不佳需植骨得病例與無牙頜病例），種植體在 年內(nèi)出現(xiàn)松動脫落,則免費(fèi)進(jìn)行再次種植治療。1 5.醫(yī)生已告訴我植骨病例術(shù)后發(fā)生感染、骨吸收等臨床并發(fā)癥，需兩

10、次進(jìn)行植 骨手術(shù)時，手術(shù)費(fèi)免收，材料費(fèi)另行加收。若不愿再次植骨手術(shù)，原所發(fā)生得費(fèi)用 不退。16、醫(yī)生已告知我當(dāng)治療計劃發(fā)生變化時，費(fèi)用與療程亦會發(fā)生相應(yīng)變化、17、醫(yī)生已告知我非種植專業(yè)治療另行收費(fèi)。包括:非種植區(qū)域得拔牙術(shù)；牙體 牙髓專業(yè)治療;牙周專業(yè)治療；非種植修復(fù)治療；正畸外科治療。18、醫(yī)生已告知我種植修復(fù)得上部結(jié)構(gòu)包括冠、橋、總義齒得（上部結(jié)構(gòu)）免費(fèi)保 修期為年、以后得修理、更換配件等均需按規(guī)定付費(fèi)、19、醫(yī)生已告知我種植牙相關(guān)費(fèi)用多為自費(fèi)，只有少部分費(fèi)用可以使用山東省醫(yī) 保及xx市醫(yī)保且不納入統(tǒng)籌、20、治療設(shè)計、治療計劃及治療過程中可能涉及得主要費(fèi)用：上述治療方案及所需費(fèi)用，醫(yī)生

11、己向我解釋清楚，我同意并接受以上治療設(shè)計、治療計劃及相關(guān)費(fèi)用。我也理解上述治療設(shè)計、治療計劃及費(fèi)用也可能因病情得變化而變化。醫(yī)生簽名:時間:年月日時患者簽名:時間:年月日時_醫(yī)用高值耗材使用知情同意書病人姓名性別年齡歲，于年月日，在我 院 種 植中 心診 療，診斷為O因種植修復(fù)治療得需要，擬使用醫(yī)用髙值耗材名稱：該醫(yī)用髙值耗材得標(biāo)識碼將于耗材使用后張貼于此同意書后。產(chǎn)品生產(chǎn)廠家銷售廠家勾選項Straumnn （例）瑞士 I n s t i tute Straumann AG山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司登騰（例）韓國 Den t i um C Oo Ltd山東瑞康德一醫(yī)療器械有限公司Bio oss（例）瑞士 Geis t 1 i ch山東瑞康德