降低非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

1、培訓(xùn)的必要性：沒(méi)有培訓(xùn)的必要性：沒(méi)有艱苦訓(xùn)練艱苦訓(xùn)練的士兵沒(méi)有的士兵沒(méi)有戰(zhàn)戰(zhàn)斗力斗力；沒(méi)有；沒(méi)有教育培訓(xùn)教育培訓(xùn)的員工沒(méi)有的員工沒(méi)有生產(chǎn)力。生產(chǎn)力。非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。 實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書(shū)面上報(bào)質(zhì)控處。擇期手術(shù)術(shù)前24小時(shí)上報(bào)質(zhì)控處，報(bào)告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)

2、中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置預(yù)案等），由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書(shū)面形式再次報(bào)告質(zhì)控處。 非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。 實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級(jí)管理制度基礎(chǔ)上，保證非計(jì)劃再次手術(shù)由高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。 手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。 質(zhì)控處對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)

3、，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。 一位腹部外傷患者因術(shù)后出血需緊急行開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾出血且修補(bǔ)不成功，如果不進(jìn)行脾切除術(shù)，可能危及生命。醫(yī)師在未告知患者家屬的情況下進(jìn)行了脾切除，雖然挽救了患者生命，但卻因違背知情告知原則承擔(dān)了賠償責(zé)任。 這是一例典型的因非計(jì)劃再次手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛。由于非計(jì)劃再次手術(shù)在臨床中長(zhǎng)期存在，往往造成患者住院日延長(zhǎng)、病死率增加、醫(yī)療費(fèi)用增加及醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)性增加等問(wèn)題，如何監(jiān)控再次手術(shù)目前已進(jìn)入醫(yī)院管理者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的考慮范疇醫(yī)療核心制度不能落實(shí) 2008年，某院非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率為1.43%，其中24小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占再次手術(shù)總

4、例數(shù)的6.7%，48小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占5.1%，72小時(shí)內(nèi)行再次手術(shù)的占1.7%。發(fā)生再次手術(shù)的前三位主要原因：手術(shù)切口感染或不愈合占29.8%，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺占22.8%，胸、腹腔出血占14.0%。 在再次手術(shù)病例的病案質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，該類病案存在記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、不嚴(yán)謹(jǐn)，告知內(nèi)容不完整等問(wèn)題。 記錄過(guò)于簡(jiǎn)單的現(xiàn)象尤其體現(xiàn)在手術(shù)記錄方面： 第一次手術(shù)的術(shù)前討論記錄不翔實(shí)，不能體現(xiàn)病情特點(diǎn)，尤其缺乏對(duì)手術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥的討論； 第一次術(shù)后觀察記錄太簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)病情發(fā)展趨勢(shì)和造成二次手術(shù)的原因； 再次手術(shù)的術(shù)前討論闡明手術(shù)目的過(guò)于簡(jiǎn)單，這些環(huán)節(jié)均存在安全隱患。 記錄不嚴(yán)謹(jǐn)更多的主要體現(xiàn)

5、在搶救記錄中，例如患者在住院期間發(fā)生心臟驟停、呼吸停止。心臟驟停后5分鐘內(nèi)是患者救治的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，因此，病歷書(shū)寫要求對(duì)病情特別詳細(xì)清晰地記述，患者病情發(fā)展和實(shí)施的各項(xiàng)搶救操作均應(yīng)精確到時(shí)、分，甚至秒。在救治期間，上級(jí)醫(yī)師何時(shí)到位、參加搶救的人員及職務(wù)等信息均應(yīng)詳細(xì)記錄于病案中。 知情告知內(nèi)容不完整常體現(xiàn)在急診手術(shù)中，在手術(shù)進(jìn)行中患者出現(xiàn)病情變化而需擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變手術(shù)方式等情況下，醫(yī)務(wù)人員的知情告知意識(shí)顯得尤為重要。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的原則是什么？重在預(yù)防重在預(yù)防 領(lǐng)銜主演：醫(yī)療質(zhì)量管理主責(zé)部門。 主 演：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科及各手術(shù)科室。 群眾演員：相關(guān)及各手術(shù)科

6、室醫(yī)護(hù)人員。 非計(jì)劃再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)由醫(yī)療質(zhì)量管理主責(zé)部門扮演主導(dǎo)角色。由質(zhì)控處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，質(zhì)控處設(shè)置專人負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織再次手術(shù)調(diào)查、干預(yù)等工作。 大量數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在早期處理的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后期。80%以上的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療危機(jī)來(lái)自于對(duì)早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)兆或小風(fēng)險(xiǎn)的忽視和延誤。因此，反應(yīng)時(shí)間在醫(yī)療管理方面是一個(gè)極其重要的因素。同樣，再次手術(shù)上報(bào)的時(shí)效性對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理尤為重要，制度中規(guī)定患者需進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)處。對(duì)于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間上報(bào)，以便及時(shí)響應(yīng)。 對(duì)于再次手術(shù)上報(bào)既要全面又應(yīng)兼顧簡(jiǎn)潔，

7、以保證上報(bào)的時(shí)效性。上報(bào)內(nèi)容包括患者病情摘要、第一次手術(shù)情況、再次手術(shù)目的、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處置原則、第二次手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況等，統(tǒng)一采用表格形式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。要求項(xiàng)目填寫齊全，科室主任簽字確認(rèn)。 根據(jù)制度規(guī)定，各手術(shù)科室須在再次手術(shù)發(fā)生前主動(dòng)上報(bào)，但主動(dòng)上報(bào)不良事件在現(xiàn)階段組織安全文化中尚未成熟，因此科室對(duì)再次手術(shù)存在防范意識(shí)淡薄的現(xiàn)象，往往忽略再次手術(shù)上報(bào)，更甚者認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量管理部門會(huì)對(duì)發(fā)生再次手術(shù)的科室或個(gè)人進(jìn)行懲罰，因此制度實(shí)施之初許多科室漠視甚至瞞報(bào)，有的科室因?qū)嵤┰俅问中g(shù)而發(fā)生醫(yī)療糾紛后才上報(bào)主管部門，延誤了風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的時(shí)機(jī)。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理部門除規(guī)范制度之外，還在運(yùn)行病歷

8、管理系統(tǒng)中采用實(shí)時(shí)監(jiān)控的方式，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心是？質(zhì)量管理質(zhì)量管理 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別僅是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步。認(rèn)清風(fēng)險(xiǎn)的存在后，處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)才是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心，因此再次手術(shù)的質(zhì)量管理才是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控的主要方法是核心制度的監(jiān)控，包括評(píng)估知情告知制度、術(shù)前討論制度、圍手術(shù)期處理制度等各項(xiàng)核心制度是否充分、周到，突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的預(yù)案是否建立并執(zhí)行，從而最大限度保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 在非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生的監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最根本的系統(tǒng)原因是醫(yī)療核心制度不能落實(shí)。因此，在再次手術(shù)上報(bào)表中，再次手術(shù)實(shí)施前必須先要達(dá)到各項(xiàng)核心制度的要求

9、，即: 1、知情告知是否完善; 2、是否讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到再次手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性; 3、術(shù)前討論是否認(rèn)真、全面、翔實(shí); 4、是否有突發(fā)事件應(yīng)對(duì)的方案； 5、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分。 在當(dāng)前“舉證責(zé)任倒置”的形勢(shì)下，病案成為解決醫(yī)療糾紛、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定、判定醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療活動(dòng)與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。據(jù)此，強(qiáng)化再次手術(shù)病例的病案質(zhì)量管理、規(guī)范病案書(shū)寫就顯得尤為重要。目前發(fā)達(dá)地區(qū)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院對(duì)于監(jiān)控中的非計(jì)劃再次手術(shù)病案可以做到“例例質(zhì)檢、逐個(gè)把關(guān)”。醫(yī)療質(zhì)量管理部門下設(shè)病歷質(zhì)控管理組，由兩名副主任醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷的質(zhì)控工作，尤其是對(duì)有潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的病歷，包括再次手術(shù)病歷。質(zhì)檢結(jié)果以書(shū)面反饋的形式下發(fā)到主管醫(yī)師，督導(dǎo)其進(jìn)行改正，有效地杜絕了因病案書(shū)寫及病案管理帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。列出某醫(yī)院某年再次手術(shù)發(fā)生率隨不同月份呈現(xiàn)變動(dòng)的情況分析。如：某院醫(yī)務(wù)科從1月開(kāi)始監(jiān)控再次手術(shù)發(fā)生情況，1-5月再次手術(shù)率持續(xù)在1.5%以上；6月醫(yī)務(wù)處下發(fā)再次手術(shù)上報(bào)制度并開(kāi)始執(zhí)行，因此6月、7月的發(fā)生率呈高峰趨勢(shì)，顯示各手術(shù)科室對(duì)于上報(bào)工作的重視，也反映上報(bào)工作正逐步建立和規(guī)范。隨著各項(xiàng)質(zhì)量管理措施的跟進(jìn)，8月份以后呈