危重癥搶救預(yù)案PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1危重癥搶救預(yù)案危重癥搶救預(yù)案評(píng)估A.B.C. 開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評(píng)估生命體征 診斷意識(shí)喪失雙側(cè)瞳孔散大或不等大血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血?dú)夥治雠判刮餀z查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查通知手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備處 理監(jiān) 護(hù)腦水腫 脫水、利尿、激素、 膠體液 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物 及維持腦血流 蘇醒劑應(yīng)用 呼吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣24次/分抽搐：安定的使用開顱手術(shù)或行腦室外引流術(shù)測(cè)T、P、R、Bp、心電 圖觀察瞳孔、神志、肢 體運(yùn)動(dòng)，定時(shí)GCS評(píng)分頭部降溫、冬眠靈Prn安全護(hù)理褥瘡護(hù)理記出入量重護(hù)記錄第1頁(yè)/共15頁(yè)評(píng)估A.B.C.

2、開放靜脈通道吸氧保持呼吸道通暢評(píng)估生命體征 診斷意識(shí)喪失對(duì)各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體征存在血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血?dú)夥治雠判刮餀z查腰穿、腦壓+常規(guī)檢查CT、胸片、眼底檢查心臟疾病低滲高滲性昏迷尿毒癥肝性昏迷酮癥酸中毒 中毒呼吸衰竭感染性休克 各種危象盡快查找原因處 理監(jiān) 護(hù)并發(fā)癥防治再次檢查病人確定昏迷的原因原發(fā)性病因繼發(fā)病因腦水腫 脫水、利尿、激素、 膠體液 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物 及維持腦血流 蘇醒劑應(yīng)用 呼吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣24次/分抽搐：安定的使用嘔吐：胃復(fù)安的使用測(cè)T、P、R、Bp、心電 圖觀察瞳孔、神志、肢 體運(yùn)動(dòng)，定時(shí)GCS評(píng)分頭部降溫、

3、冬眠靈Prn安全護(hù)理褥瘡護(hù)理記出入量重護(hù)記錄泌尿道感染呼吸道感染褥瘡多器官功能衰竭腦血管、意外顱腦外傷占位病變腦炎相應(yīng)治療第2頁(yè)/共15頁(yè)急性DIC診斷急救措施消耗性凝血障礙檢查：血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和纖維蛋白原含量減少纖溶亢進(jìn)檢查：凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)、FDP增高和3P試驗(yàn)陽(yáng)性外周涂片檢查；紅細(xì)胞形態(tài)改變高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期臨床上存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，同時(shí)兼有兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查有3項(xiàng)以上異常排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥檢 查分 期診斷標(biāo)準(zhǔn)清除病因和誘因改善微循環(huán)障礙抗凝治療：早期、足量用肝素，首 次 1 0 0 0 0 U 靜 推 ， 以 后

4、3 0 0 0 5 0 0 0 U / 6 小 時(shí) 或515U/kgh維持抗凝治療肝素化后，補(bǔ)充凝血因子和血小板抗纖溶治療：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治療的基礎(chǔ)上小劑量應(yīng)用 DIC后期伴出血者，可單獨(dú)使用組織因子釋放血管內(nèi)皮損傷感染血流淤滯原因不明病 因出血微循環(huán)障礙栓塞癥狀溶血臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)與護(hù)理采血作相應(yīng)檢查保持呼吸道通暢監(jiān)測(cè)T、P、R、BP觀察全身出血情況記出入量并發(fā)癥治療感染出血性休克多臟器功能衰竭第3頁(yè)/共15頁(yè)多發(fā)傷的再估計(jì)：動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)隱蔽的深部損傷、繼發(fā)性損傷、并發(fā)癥如十二指腸破裂，胰腺損傷，隱性出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等病史采集：受傷時(shí)間、方式、撞擊部

5、位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間，有否昏迷史體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）實(shí)驗(yàn)室檢查：查血型、交叉配血，作血?dú)怆娊赓|(zhì)、了解酸堿離子失衡、查生化、評(píng)價(jià)肝腎功能，查血常規(guī)，反復(fù)多次，評(píng)估出血情況特殊檢查：X線、超聲、腹腔鏡、CT、MRI、腹腔穿刺V. 通氣l給氧l清除氣道異物l糾正舌后墜l經(jīng)鼻或口氣管插管l環(huán)甲膜切開l氣管切開插管I. 輸液抗休克l建立靜脈通道13條l液體復(fù)蘇l血管活性藥物l小劑量堿性藥物P. 心肺腦復(fù)蘇l呼吸心搏驟停，立即行CPRl必要時(shí)開胸行胸內(nèi)心臟按壓C. 控制出血l一壓二捏三上鉗四吻合（修補(bǔ)）l二捏后

6、快速輸血補(bǔ)液抗休克，再行進(jìn)一步治療O. 確定性手術(shù)治療胸部損傷l 連枷胸，反常呼吸者：棉墊加壓固定；呼吸機(jī)正壓通氣行氣道內(nèi)固定；肋骨牽引外固定；l 血?dú)庑兀盒行厍婚]式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查l 心臟損傷：及時(shí)修補(bǔ)腹部損傷l 診 斷 明確 ， 及時(shí) 行 剖腹探查l 動(dòng) 態(tài) 觀察 ， 做兩 手 準(zhǔn)備四肢、骨盆、脊柱損傷l四肢開放性骨折：充分復(fù)蘇，盡早清創(chuàng)，一期切復(fù)內(nèi)固定術(shù)l閉合性骨折：外固定，病情穩(wěn)定后再進(jìn)一步處理l骨盆骨折：?jiǎn)渭冃砸话闩P床處理；合并血管、神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟器損傷，及時(shí)手術(shù)治療l脊柱骨折：?jiǎn)渭冃耘P床休息；骨折不穩(wěn)定

7、，移位或合并脊髓損傷時(shí)，盡早行椎板減壓、脊髓探查、內(nèi)固定術(shù)其它損傷l對(duì)癥處理顱腦損傷l 開放性顱腦損傷，顱骨凹陷性骨折，顱內(nèi)血腫，腦疝等明確需要手術(shù)治療的，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)l 不需要或不適應(yīng)手術(shù)治療的，行保守治療初步控制窒息、休克、大出血后行進(jìn)一步評(píng)估各部位傷的確定性治療初期搶救VIPCO程序心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征心搏呼吸驟停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通暢，注意生命體征排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命現(xiàn)象傷員搶救現(xiàn)場(chǎng)、急診室進(jìn)行快速、全面的初步評(píng)估第4頁(yè)/共15頁(yè)護(hù)理與監(jiān)護(hù)l心包穿刺、心包減壓l抗休克l緊急開胸手術(shù)l加壓包扎l使用呼吸機(jī)氣

8、道內(nèi)固定l糾正反常呼吸l患側(cè)胸部第2-3肋間與鎖骨中線交點(diǎn)處用粗針頭（16-18號(hào)）穿刺排氣減壓l胸腔閉式引流搶救措施胸部外傷史l低血壓l頸靜脈怒張l心音低而遙遠(yuǎn)l奇脈l 極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺、呼吸三凹癥l 有皮下氣腫、縱膈氣腫l 患側(cè)呼吸音減弱，叩診出現(xiàn)高清音l 氣管向健側(cè)移位l 低血壓l胸壁浮動(dòng)l呼吸困難、出現(xiàn)反常呼吸l紫紺、低氧血癥l氣管向健側(cè)移位l患側(cè)呼吸音減弱l低血壓休克l胸壁可見開放性傷口l呼吸困難l煩躁不安、血壓下降l傷側(cè)呼吸音消失，叩診實(shí)音l氣管向健側(cè)移位l低血容量性休克l急性失血性休克l心包填塞癥狀l失血性休克、心包填塞同時(shí)存在胸外傷進(jìn)一步診斷就地取材，用無(wú)菌敷料封閉

9、傷口胸腔閉式引流抗休克治療手術(shù)準(zhǔn)備抗休克解除心包填塞緊急開胸手術(shù)l半臥位l保持呼吸道通暢、吸氧l迅速建立靜脈通道l急做血型、血交叉l心電監(jiān)護(hù)l觀察病情及T、P、R、BP、SPO2的變化l嚴(yán)格記出入量l有 條 件 行CVP監(jiān)測(cè)l鎮(zhèn)靜、止痛藥物的使用和觀察l合理正確使用呼吸機(jī)l做好術(shù)前準(zhǔn)備心臟大血管損傷開放性氣胸張力性氣胸連枷胸心包填塞第5頁(yè)/共15頁(yè)根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定及各自的臨床表現(xiàn)l 需水量(ml)=病人血清鈉濃度(mmol/L)-1 4 2 體 重(kg)3(男)或4(女)5(小兒)l 需水量+當(dāng)天生理鹽水需要量+額外損失量=當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)充總量l 第一天補(bǔ)給“當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)充水總量”的1/2以后根據(jù)病情

10、及化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充高滲性脫水Na+150mmol/L低滲性脫水Na+135mmol/L等滲性脫水低K+5.5mmol/L水中毒l 應(yīng)補(bǔ)氯化鈉總量(g) =142-病人血清鈉濃度(mmol/L)體重(kg)0.0298 (女)或0.035(男)l 一般可行給總量的1/3或1/2，根據(jù)臨床情況及檢驗(yàn)再?zèng)Q定下一步治療l 補(bǔ)氯化鈉濃度一般不超過5%，速度為5%濃度12mll 原則上以等滲液體來(lái)補(bǔ)給已喪失量和日需要量，近年來(lái)主張用“平衡鹽溶液”代替l 有循環(huán)衰竭時(shí)，要快速給予晶體及膠體溶液，同時(shí)要注意糾正酸堿失衡l 一般尿量在平均30ml/h以上，及時(shí)補(bǔ)鉀l 補(bǔ)氯化鉀(g)5病人血鉀濃 度 ( m m

11、o l / L ) 體 重(kg)0.0149l 輕度(33.5) 24h補(bǔ)熱氯化鉀68gl 中度(2.53.0) 24h補(bǔ)熱氯化鉀812gl 重度(2.5) 2 4 h 補(bǔ) 氯 化 鉀1218gl 缺鉀嚴(yán)重時(shí)可快 速 補(bǔ) 1 0 % KCl 15ml5% GS 35ml用靜脈注射泵，不低于30min推完l 一般靜脈補(bǔ)鉀濃 度 不 超 過0.3%l 立即停止鉀鹽攝入l 積極防治心律失常l 迅速降低血清鈉濃度輸入GS+RI給予葡萄酸鈣糾正酸中毒血透l 及時(shí)處理原發(fā)疾病恢復(fù)腎臟功能l 禁水l 使用20%甘露醇或25%山梨醇l 利尿劑 速尿,利尿酸l 有時(shí)靜注3%5%氯化鈉溶液，總量為610 ml/

12、kg體重，分三次進(jìn)行,第一小時(shí)輸1 / 3 , 結(jié) 合 血 清Na+再?zèng)Q定第二、三次使用水、電解質(zhì)平衡失調(diào)診斷第6頁(yè)/共15頁(yè)呼吸困難、紫紺、煩躁型呼衰 PaO260mmHg型呼衰 PaO250mmHgl保持呼吸道通暢（霧化、吸痰），給氧l建立靜脈通路，根據(jù)病情控制輸液速度l監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，行心電監(jiān)護(hù)l監(jiān)測(cè)SPo2，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血?dú)夥治鰈做好氣管插管及使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)備l采集血、痰標(biāo)本，送檢培養(yǎng)和藥敏l記好重護(hù)記錄，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入量急救措施診斷護(hù)理與監(jiān)護(hù)l保持呼吸道通暢，清除痰液（吸痰、霧化吸入、胸部物理療法）l糾正缺氧和二氧化碳潴留合理吸氧合理呼吸興奮使用，如可拉明、洛貝林必要時(shí)行氣管插管，呼

13、吸機(jī)輔助呼吸l糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂l發(fā)生肺性腦病時(shí)要給予脫水劑、激素，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑l控制感染，合理使用抗菌素l預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝腎功能損害等lARDS的處理：消除病因，控制感染，給予激素、支氣管解痙藥、抑肽酶、抗凝劑等治療，使用呼吸機(jī)，用PEEP模式急性呼吸衰竭第7頁(yè)/共15頁(yè)診斷評(píng)估ABC評(píng)估生命體征保持呼吸道通暢開放靜脈通路吸氧針刺人中穴升壓藥物的應(yīng)用多巴胺:150mg+35ml NS iv -vp 810ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用 劑量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv -vp，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)心跳、呼吸驟停：C

14、PR喉頭水腫：氣管切開測(cè)T.P.R、BP、SpO2保暖尿量觀察記24小時(shí)出入量CVP監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)抗過敏藥物的應(yīng)用尋找過敏原,立即中止接觸過敏原致敏原引起的微循環(huán)障礙,BP急劇下降,意識(shí)淡漠或障礙,脈搏細(xì)速,心率面色蒼白,口干,少尿或無(wú)尿腎上腺素:成人 11.5mg 小兒 0.5mg激素: Dxm 510mg iv 氫化考的松 200400mg ivgtt抗組織胺類藥物: 鹽酸異丙嗪(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素過敏性休克 可用青霉素酶鏈霉素過敏反應(yīng) 可用10%葡酸鈣1020ml iv監(jiān)護(hù)第8頁(yè)/共15頁(yè)保持呼吸道通暢施行心肺復(fù)蘇做好除顫準(zhǔn)備室顫和室速除顫三次，能量分別為200J、2

15、00300J、360J首三次除顫后的心律（T在36以上）持續(xù)或重現(xiàn)室顫/室速恢復(fù)自主心律電機(jī)械分離無(wú)心肌收縮繼續(xù)心肺復(fù)蘇立即氣管插管開放靜脈通道腎上腺素25mg快速靜推，每3分鐘重復(fù)在3060秒內(nèi)用360J除顫評(píng)估生命體征保持呼吸道通暢呼吸支持根據(jù)血壓、心律、心率給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熋看谓o藥后3060秒鐘用360J除顫模式應(yīng)是：藥物-除顫，藥物除顫對(duì)持續(xù)的或反復(fù)的室顫/室速用藥物治療也許很有效見相關(guān)程序見相關(guān)程序第9頁(yè)/共15頁(yè)失血漿為主失水為主非創(chuàng)傷性失血?jiǎng)?chuàng)傷失血性評(píng)估診斷意識(shí)淡漠或障礙皮膚濕冷、口干面色蒼白脈搏細(xì)速心率加快血壓下降少尿或無(wú)尿保證氣道通暢吸氧開放靜脈通道，保證能快速輸液對(duì)生命體

16、征進(jìn)行監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性內(nèi)臟破裂出血?jiǎng)?chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷性血管及軟組織損傷傷口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉輸液、輸血晶體:膠體為2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平臥，頭偏向一側(cè)準(zhǔn)備有三腔二囊管，必要時(shí)使用備有五官科器械及材料鎮(zhèn)靜合理使用止血?jiǎng)┍匾獣r(shí)行內(nèi)窺鏡檢查及治療護(hù) 理 與 監(jiān) 護(hù)快速靜脈輸液 CVP監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量 采取檢查保暖原發(fā)病的治療手術(shù)治療非手術(shù)治療快速輸液、輸血漿動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庵笜?biāo)根據(jù)輸液公式精確估計(jì)輸液量及輸液種類急性腹瀉大面積燒傷補(bǔ)液，以晶體液為主動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化及血?dú)庵笜?biāo)，并注意平衡根據(jù)情況給予止瀉治療大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素第10頁(yè)/共15頁(yè)頸部

17、手術(shù)后迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫吸氧激素氣管插管或氣管切開使用呼吸機(jī)病因及對(duì)癥治療支擴(kuò)咯血頭低足高或俯臥及時(shí)促進(jìn)積血排出對(duì)癥及病因治療分泌物或嘔吐物平臥位，頭偏向一側(cè)及時(shí)吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢病因治療氣管異物用常規(guī)手法取異物直接或間接喉鏡下取出呼吸困難，難以用上述方法取出時(shí)，可粗針頭（1416G）緊急行環(huán)甲膜穿刺或氣切評(píng)估ABC 吸氧 開放靜脈通路保持氣道通暢 評(píng)估生命體征可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療低氧血癥，酸堿平衡失調(diào)肺水腫、肺不張急性呼衰肺部感染心肺驟停護(hù)理與監(jiān)護(hù)胸部物理治療根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和

18、度監(jiān)測(cè)T、P、R、BP監(jiān)測(cè)血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化病因及處理第11頁(yè)/共15頁(yè)氣道管理 開放氣道 呼吸興奮劑應(yīng)用 人工呼吸機(jī)的應(yīng)用迅速降顱內(nèi)壓：可給予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等保護(hù)和恢復(fù)腦細(xì)胞的功能 冰帽降溫 藥物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、鬧復(fù)素、腦活素等必要時(shí)行腦室引流或鉆顱去骨瓣減壓顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)預(yù)防及治療感染治療原發(fā)病行腰穿、CT、MR等檢查監(jiān)測(cè)T、P、R、BP觀察神志、瞳孔的變化迅速建立靜脈通路保持呼吸道通暢，吸氧體位：頭抬高1530度，預(yù)防誤吸保持大便通暢，防止腹壓過高留置導(dǎo)尿抽血行常規(guī)、血?dú)?、生化等檢查作好重癥護(hù)理記錄護(hù)理與監(jiān)護(hù)救急措施顱腦外傷，腫瘤

19、，顱內(nèi)感染，腦血管意外（高血壓、顱內(nèi)血管畸形），各種原因所致的中毒性腦病原因頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、瞳孔變化（先縮小后散大），血壓增高，心率下降，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)顱內(nèi)高壓第12頁(yè)/共15頁(yè)低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征評(píng)估ABCs評(píng)估生命體征保證氣道通暢病史給氧體檢開放靜脈通道12導(dǎo)聯(lián)心電圖床邊胸部X線檢查給予心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度和自動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)過速收縮壓70mmHg，有休克癥狀體征處理：輸液、輸血、病因處理、必要時(shí)應(yīng)用升壓藥心泵問題血容量問題(包括血管阻力問題)發(fā)病原因硝 酸 甘 油 ， 開 始1020g/kg/min靜推（如持續(xù)缺血和血壓升高時(shí)使用，根據(jù)效果調(diào)整劑量 ） ，

20、 和 / 或 硝 普 鈉0.15.0g/kg/min靜推多巴酚酊胺220g/kg/min靜推收縮壓70100mmHg，無(wú)休克癥狀體征血壓或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)估計(jì)灌注情況多巴胺2.520g/kg/min靜推(如多巴胺20g/kg/min加去甲腎上腺素)收縮壓70100mmHg，有休克癥狀體征過緩收縮壓100mmHg去甲腎上腺素0.530g/min靜推或多巴胺520g/kg/min靜注首先:速尿0.51mg/kg iv 嗎啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服） 吸氧，必要時(shí)氣管插管其次: 如收縮壓100mmHg硝酸甘油IV 如收縮壓100mmHg硝普納IV 如收縮壓100mmHg多巴酚酊胺IV 如收縮壓100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP最后:其它藥無(wú)效用氨聯(lián)吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶堿5mg/Kg