老年人急診的風險評估

1、梁璐教授，河北大學醫(yī)學院 副院長，附屬醫(yī)院急診科 副主任。中國急診醫(yī)師協(xié)會青委會常委，河北省急診醫(yī)師協(xié)會委員，碩士研究生導師1998年畢業(yè)于河北醫(yī)科大學臨床醫(yī)學專業(yè)。2008年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院，獲急診醫(yī)學博士學位。2009年日本信州大學附屬醫(yī)院急診和危重病中心學習。老年急診風險評估河北大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科梁璐老年急診醫(yī)學 兒科醫(yī)生說：兒童不是一個小號的成年人 老年人也不僅僅是一個年齡增長的成年人 大量的成年人醫(yī)學數(shù)據(jù)是以青壯年人群為數(shù)據(jù)來源的 老年急診醫(yī)學將成為急診醫(yī)學的亞專業(yè)中國的現(xiàn)狀 20世紀90年代以來，中國的老齡化進程加快 65歲及以上老年人口從1990年的6299萬增加到200

2、0年的8811萬，占總?cè)丝诘谋壤?5.57%上升為6.96% 目前中國人口已經(jīng)進入老年型中國的現(xiàn)狀 性別間的死亡差異使女性老年人成為老年人口中的絕大多數(shù) 預計到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20% 老年人口高齡化趨勢日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人美國急診醫(yī)師協(xié)會在2014年頒布了老年急診科指南老年急診醫(yī)學和急診科 2008年，美國急診年就診人數(shù)46%為65歲以上老人 每十年增長1/3的速度遞增 中國同樣面臨這一問題 重視、研究、發(fā)展老年急診醫(yī)學刻不容緩病情評估 病情評估是急診醫(yī)學最重要的內(nèi)容之一 評估什么？ 由于

3、老年人的生理、病理的特殊性，老年急診病情評估也具有特殊性 在老年急診醫(yī)學中病情評估占有特殊的重要地位 評估結(jié)果決定急診處理的程度老年急診病情評估 急診醫(yī)師要先掌握老年的生理變化特點 心血管功能下降 肺功能下降 感染易患性 骨質(zhì)疏松 實驗室檢查結(jié)果一般在正常范圍！老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響神經(jīng)系統(tǒng) 血腦屏障效率下降腦膜炎風險加大藥物反應 對體溫變化反應體溫調(diào)節(jié)受損 自主神經(jīng)系統(tǒng)改變血壓變化、體位性低血壓、尿失禁等 神經(jīng)介質(zhì)變化復雜的思考功能老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響皮膚黏膜 皮膚層萎縮隔熱能力皮膚損傷皮膚感染 汗腺數(shù)量和活力中暑和高體溫老年生理變化老年生理變化潛在影響

4、潛在影響肌肉骨骼系統(tǒng) 骨質(zhì)的流失骨折風險 纖維軟骨和滑膜的萎縮關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和疼痛平衡和運動能力受損 肌肉組織藥代動力學改變 脂肪組織藥代動力學改變老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響免疫系統(tǒng) 細胞介導免疫腫瘤易感性潛在疾病易復發(fā) 抗體濃度感染風險老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響心血管系統(tǒng) 收縮能力對心室壁張力反應 頻率反應性最大心率 外周血管阻力血壓 心室充盈組織灌注老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響呼吸系統(tǒng)肺容積氣道阻力肺和氣道順應性氣道阻力對低氧和高碳酸血癥的化學受體反應性快速呼吸衰竭通氣驅(qū)動力PaO2 PaCO2 彌散功能PaO2 老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響

5、肝功能肝臟細胞數(shù)量再生能力肝血流藥代動力學改變肝酶活性藥代動力學改變老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響腎臟系統(tǒng)腎臟細胞數(shù)量藥物清除基底膜變厚藥物清除Vit D 羥基化作用低鈣，骨質(zhì)疏松體液總量藥代動力學改變口渴反應脫水和電解質(zhì)紊亂對血管加壓縮反應脫水和電解質(zhì)紊亂老年生理變化老年生理變化潛在影響潛在影響消化系統(tǒng)胃粘膜消化性潰瘍風險分泌碳酸氫根消化性潰瘍風險胃腸道血流穿孔風險上皮細胞再生修復時間延長老年急診病情評估掌握老年人藥理學特點 多重用藥 藥物生物利用度沒有顯著下降 主要是藥物相互作用和副作用的突出表現(xiàn) 常常發(fā)生用一種藥物來治療另一種藥物的副作用的現(xiàn)象老年急診風險評估重視老年人心理精神

6、狀態(tài) 抑郁癥 落日綜合征老年急診病情評估 一次評估 ABCDE 二次評估 病史 體格檢查 輔助檢查一次評估 A：氣道通暢性 誤吸？舌根后綴？ B：呼吸困難？呼吸減慢？通氣不足？ C：血壓？心率？外周循環(huán)？ D：意識狀態(tài)？藥物？ E：徹底暴露二次評估 病史采集 采集的困難性 用藥情況極為重要 聽力問題二次評估體格檢查 配合度差 既往疾病遺留問題 失語、肢體活動障礙、白內(nèi)障等 生命體征的變化 藥物的影響 免疫衰老的影響二次評估 輔助檢查 和同樣程度癥狀的青壯年相比，需要更多的輔助檢查來明確診斷評估中需要注意的特殊問題 急性心肌梗死 85歲的急性心梗病人多為不典型 胸痛不明顯 惡心、嘔吐、暈厥、突發(fā)

7、呼吸困難、流感樣癥狀、意識模糊、全身乏力評估中需要注意的特殊問題 感染 免疫衰老導致沒有發(fā)熱、白細胞不高 易發(fā)生肺部感染 肺功能下降 纖毛運動 食管返流誤吸 肺炎雙球菌 革蘭氏陰性桿菌 結(jié)核復發(fā) 易發(fā)生泌尿系感染 女性盆底肌肉松弛 男性前列腺肥大 皮膚感染評估中需要注意的特殊問題 腹痛 最讓急診醫(yī)師頭痛的問題 痛覺減弱 腹膜刺激征減弱 血管因素病因增加 動脈血栓 靜脈血栓 動脈瘤 夾層 急腹癥比例高 全面檢查 謹慎觀察評估中需要注意的特殊問題創(chuàng)傷 嚴重創(chuàng)傷時代償能力差 輕微創(chuàng)傷時后果嚴重 在重視創(chuàng)傷的同時忽視基礎(chǔ)或原發(fā)疾病 切記：在老年創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷可能是結(jié)果而不是病因急診科永恒的話題 病人會不會死？