肺結(jié)核的外科治療

1、肺結(jié)核的外科治療石河子醫(yī)學院石河子醫(yī)學院l肺結(jié)核的外科治療已有近百年歷史。20世紀40年代以前，曾廣泛應(yīng)用萎陷療法。自發(fā)現(xiàn)有效的抗結(jié)核藥物使選擇性切除肺結(jié)核病灶能安全進行。在80年代和90年代，外科手術(shù)治療已不占主要地位。但90年代末，隨著肺結(jié)核病人增加，耐藥的病例增多，手術(shù)治療又有增加的趨勢。一肺切除術(shù)l（一）肺切除術(shù)適應(yīng)證 l1肺結(jié)核空洞 l 厚壁空洞，內(nèi)層有較厚的結(jié)核肉芽組織，外層 有堅韌的纖維組織，不易閉合；l 張力空洞，支氣管內(nèi)有肉芽組織阻塞引流不 暢；l 巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞較多，空洞 周圍纖維化并與胸膜粘連固定，不易閉合；l 下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。 l2結(jié)核性

2、球形病灶(結(jié)核球) l 直徑大于2cm時干酪樣病灶不易愈合，有時溶解液化成為空洞，故應(yīng)切除。有時結(jié)核球難以與肺癌鑒別，或并發(fā)肺泡痛或瘢痕組織發(fā)生癌變，故應(yīng)警惕及早作手術(shù)切除。 l3毀損肺 l 肺葉或一側(cè)全肺毀損，有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復發(fā)生化膿菌或霉菌感染。 一肺切除術(shù)一肺切除術(shù)l4結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結(jié)核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴張，繼發(fā)感染，引起反復咳痰、咯血。 l 5反復或持續(xù)咯血 經(jīng)藥物治療無效，病情危急經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確定出血部位，可將出血病肺切除以挽救生命

3、。 一肺切除術(shù)l6其他適應(yīng)證 l 久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，反復 發(fā)作，病灶比較集中在某一肺葉內(nèi)；l 胸廓成形術(shù)后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；l 診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。一肺切除術(shù)l(二)禁忌證 l 1肺結(jié)核正在擴展或處于活動期，全身癥狀重他部位出現(xiàn)新的浸潤性病灶。血沉等基本指標不正常 。 l 2一般情況和心肺代償能力差。 一肺切除術(shù)l3臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。年齡大不是禁忌證應(yīng)根據(jù)生命重要臟器的功能決定手術(shù)。 l 4合并肺外其他臟器結(jié)核病，經(jīng)過系統(tǒng)的抗結(jié)核治療，病情仍在進展或惡化者。 一肺切除術(shù)l(三)術(shù)前準備及術(shù)后處理

4、 l1、術(shù)前檢查，控制感染，支持療法l2、由于多數(shù)病人已經(jīng)長期應(yīng)用多種、量大的抗結(jié)核藥物治療，因而需要洋細詢問、統(tǒng)計、分析后，定出初步手術(shù)時機和方案。有耐藥性的病人，應(yīng)采用新的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準備，必要時靜脈滴注。 一肺切除術(shù)l3痰菌陽性者應(yīng)作支氣管鏡檢，觀察有無支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有內(nèi)膜結(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，直到控制穩(wěn)定。 l 4術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6-12個月。若肺切除后有胸內(nèi)殘腔，而余肺內(nèi)尚有殘留病灶，宜考慮同期或分期加作胸廓成形術(shù)。 一肺切除術(shù)l(四四)并發(fā)癥并發(fā)癥 l 1支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺 結(jié)核病病人的發(fā)生率顯結(jié)核病病人的發(fā)生率顯然比非結(jié)核病者為高。原因有：然比非結(jié)核病者為高。

5、原因有：l支氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核，致愈合不良；支氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核，致愈合不良；l殘端有感染或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端，殘端有感染或胸膜腔感染侵蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開；引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開；l 一肺切除術(shù)l支氣管殘端處理不當，如殘端周圍組織剝離支氣管殘端處理不當，如殘端周圍組織剝離過多致供血受損；或殘端縫合后來妥善覆蓋有過多致供血受損；或殘端縫合后來妥善覆蓋有活力的帶蒂軟組織促進愈合；或殘端過長，致活力的帶蒂軟組織促進愈合；或殘端過長，致分泌物潴留感染；或術(shù)后殘腔未妥善處理；或分泌物潴留感染；或術(shù)后殘腔未妥善處理；或支氣管殘端閉合不良，致發(fā)生殘端瘺，支氣管殘端

6、閉合不良，致發(fā)生殘端瘺，一肺切除術(shù)l若胸膜腔內(nèi)有空氣液平。經(jīng)排液若胸膜腔內(nèi)有空氣液平。經(jīng)排液1014天后仍持續(xù)存天后仍持續(xù)存在，加上病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽，術(shù)側(cè)在上臥位時在，加上病人有發(fā)熱、刺激性咳嗽，術(shù)側(cè)在上臥位時加剮，咳出血性痰液，應(yīng)疑及并發(fā)支氣管胸膜瘺。向加剮，咳出血性痰液，應(yīng)疑及并發(fā)支氣管胸膜瘺。向胸膜腔內(nèi)注入美藍液胸膜腔內(nèi)注入美藍液1-2ml后，如病人咳出藍色痰液即后，如病人咳出藍色痰液即可確診。可確診。 l 瘺的處理取決于術(shù)后發(fā)生瘺的時間。早期可重新手術(shù)瘺的處理取決于術(shù)后發(fā)生瘺的時間。早期可重新手術(shù)修補瘺口先將殘端解剖游離，將支氣管口上的上皮修補瘺口先將殘端解剖游離，將支氣管口上的

7、上皮去除干凈，縫合新鮮的殘端，再妥善包埋在附近的組去除干凈，縫合新鮮的殘端，再妥善包埋在附近的組織下。較晚者宜安置閉式引流，排空感染的胸膜腔內(nèi)織下。較晚者宜安置閉式引流，排空感染的胸膜腔內(nèi)液體。若引流液體。若引流4-6周瘺口仍不閉合需按慢性膿胸處理。周瘺口仍不閉合需按慢性膿胸處理。 一肺切除術(shù)l2頑固性含氣殘腔頑固性含氣殘腔 l 大都并不產(chǎn)生癥狀，此腔可保持無菌，大都并不產(chǎn)生癥狀，此腔可保持無菌，可嚴密觀察和采用藥物治療，經(jīng)幾個月逐漸消可嚴密觀察和采用藥物治療，經(jīng)幾個月逐漸消失。少數(shù)有呼吸困難、發(fā)熱、咯血或持續(xù)肺泡失。少數(shù)有呼吸困難、發(fā)熱、咯血或持續(xù)肺泡漏氣等征象，則需按支氣管瘺處理。漏氣等征

8、象，則需按支氣管瘺處理。 l 3膿胸膿胸 結(jié)核病肺切除后遺留的殘腔易并發(fā)感結(jié)核病肺切除后遺留的殘腔易并發(fā)感染引起膿胸，其發(fā)病率遠較非結(jié)核病者為高。染引起膿胸，其發(fā)病率遠較非結(jié)核病者為高。 一肺切除術(shù)l4結(jié)核播散結(jié)核播散 l若在術(shù)前能采用有效的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準備，嚴格若在術(shù)前能采用有效的抗結(jié)核藥物作術(shù)前準備，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，特別是痰菌陰性者，本掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機，特別是痰菌陰性者，本并發(fā)癥并不多見。相反，痰苗陽性痰量多，活動性結(jié)并發(fā)癥并不多見。相反，痰苗陽性痰量多，活動性結(jié)核未能有效控制，加上麻醉技術(shù)、術(shù)后排痰不佳以及核未能有效控制，加上麻醉技術(shù)、術(shù)后排痰不佳以及并發(fā)支氣管

9、瘺等因素，均可導致結(jié)核播散。并發(fā)支氣管瘺等因素，均可導致結(jié)核播散。 l上述各并發(fā)癥?；ハ嘤绊?，較少單獨發(fā)生。故應(yīng)注意上述各并發(fā)癥?；ハ嘤绊?，較少單獨發(fā)生。故應(yīng)注意結(jié)核病治療的整體性，方能獲得較好療效。結(jié)核病治療的整體性，方能獲得較好療效。二胸廓成形術(shù)l胸廓成形術(shù)是一種萎陷療法，即切除多根肋骨，胸廓成形術(shù)是一種萎陷療法，即切除多根肋骨，使胸壁向肺塌陷，壓縮病肺組織，使其得以靜使胸壁向肺塌陷，壓縮病肺組織，使其得以靜息，有利于組織愈合。同時，減緩該部血液和息，有利于組織愈合。同時，減緩該部血液和淋巴回流，減少毒素吸收，并產(chǎn)生局部缺氧，淋巴回流，減少毒素吸收，并產(chǎn)生局部缺氧，不利于結(jié)核菌繁殖。壓縮肺組織可使空洞壁靠不利于結(jié)核菌繁殖。壓縮肺組織可使空洞壁靠合，促使組織愈合。合，促使組織愈合。二胸廓成形術(shù)（一）適應(yīng)證（一）適應(yīng)證 1、上葉空洞，不能耐受肺切除術(shù)、上葉空洞，不能耐受肺切除術(shù) 2、上葉空洞，中下葉亦有病灶、上葉空洞，中下葉亦有病灶 3、一側(cè)廣泛結(jié)核，不能耐受全肺切除術(shù)、一側(cè)廣泛結(jié)核，不能耐受全肺切除術(shù) 4、肺結(jié)核合并