ICBAR 交班模板

1、ISBAR交班模式概述 護(hù)理交班是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是指以口頭或書面的形式向接班護(hù)士報(bào)告本病房患者情況并交代護(hù)理工作，以保證病房工作順利完成。床旁交接是護(hù)理交班的重要環(huán)節(jié)，存在護(hù)士之間、護(hù)患之間的溝通。ISBAR模式用于護(hù)理交接班，提高了護(hù)士對患者有效信息的接收率，對提升護(hù)理整體的質(zhì)量起到了明顯的推動作用。ISBAR模式簡介ISBAR交班模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)的溝通方式，保證信息的準(zhǔn)確傳遞。ISBAR由五個(gè)英語單詞的首字母縮寫組成，即Introductiou（介紹）自我介紹和患者基本資料介紹；Situatiou（現(xiàn)狀）患者診斷、現(xiàn)存問題、病情變化;Background（背景）既往病

2、史、特殊用藥等背景資料;Assessment（評估）評估及重要檢查；Recommendation（建議）后續(xù)護(hù)理建議ISBAR床旁交班流程 固定病情交接的順序及主要內(nèi)容，順序?yàn)镮-S-B-A-R,具體內(nèi)容為：1.交接雙方到患者床旁，問候患者，交班者介紹自己和接班護(hù)士，再介紹患者基本資料，包括姓名、年齡、入院時(shí)間2.患者診斷、主訴，現(xiàn)存護(hù)理問題、班內(nèi)病情病化3.患者過敏史、既往史、特殊用藥等4.對患者目前情況做出專業(yè)評估，重點(diǎn)是最近的檢查和監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)，所觀察到的管道、皮膚5.已采取的護(hù)理措施及交班后的后續(xù)護(hù)理方向 ISBAR交班模式的實(shí)施，有助于提高護(hù)士的評判思維能力，能夠?qū)颊卟∏樽兓M(jìn)行

3、及時(shí)評估。另外，護(hù)士在交班時(shí)進(jìn)行自我介紹，不僅拉近了護(hù)患距離，有助于提高患者對管床護(hù)士的知曉率。 綜上所述，ISBAR模式優(yōu)化了交班流程，使交班信息得到更加準(zhǔn)確、及時(shí)的傳遞，接班者能更有效的掌握病情，同時(shí)有助于護(hù)士溝通能力和評判思維能力的提高。 神經(jīng)內(nèi)科ISBAR交班案例（NICU）項(xiàng)目內(nèi)容I（介紹）交班護(hù)士向病人自我介紹，接班護(hù)士選擇合適的稱呼向病人自我介紹，交班護(hù)士介紹病人基本情況（床號、姓名、入院日期）：51床 黃某某 76歲 于2016年3月4日入院S（現(xiàn)狀）患者主訴、診斷，現(xiàn)存的護(hù)理問題：夜間發(fā)生了何變化病情，做了何處置？因“突發(fā)意識不清3.5小時(shí)”入院，診斷腦梗死，小夜班時(shí)因“氣喘

4、、血氧飽和度下降”予氣管插管，插管深度23cm，予妥善固定，接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式容控SIMV,現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，GCS評分6分，瞳孔左=右=3mm，光感遲鈍，肌力檢查不合作，估測左側(cè)肢體肌力3級，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，予肢體功能位擺放，目前存在的主要護(hù)理問題1. 生命體征不平穩(wěn)，硝酸甘油泵入擴(kuò)冠，降血壓2. 通氣模式改變，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸3. 體溫高-38.64. 患者時(shí)有煩躁5. 患者三天未解大便B（背景）相關(guān)既往史、過敏史、用藥情況，特殊檢查結(jié)果、特殊治療情況等既往有高血壓病史、口服“厄貝沙坦”1/日，血壓控制不詳，心肌梗死病史，09年置入支架，頭顱CT示基底動脈尖綜合

5、癥A（評估）對患者目前的情況做出評估，重點(diǎn)是患者生命體征，引流情況，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估分值，出入液體量，皮膚情況、最近的檢查和異?；?yàn)值等 患者T 38.6（持續(xù)電子冰毯應(yīng)用），P：70次/分 R：16次/分，Bp:170/95mmHg（硝酸甘油靜脈泵入）氣管插管在位暢，接呼吸機(jī)輔助呼吸，夜間復(fù)查血?dú)夥治鍪綪H7.47,氧分壓124mmHg，二氧化碳分壓37mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)夜間未予調(diào)節(jié)，度黃痰量中等，胃管、尿管在位暢，壓瘡評分14分、跌倒墜床評分80分，DVT評分16分，良肢位擺放，夜間按時(shí)予翻身拍背，適當(dāng)防護(hù)性約束，皮膚完整，夜間各項(xiàng)治療防護(hù)措施落實(shí)到位,24小時(shí)入量3500ml，出量2900

6、mlR（建議）針對評估內(nèi)容，對以后采取的護(hù)理措施給予建議：對患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理的對策建議1. 病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、肌力變化,出入量情況2. 氣道、呼吸機(jī)、管道護(hù)理：保持氣道通暢，各管道在位通暢，關(guān)注血?dú)庾兓?. 安全護(hù)理：適當(dāng)約束，防止意外拔管4. 并發(fā)癥預(yù)防：腦疝、心力衰竭、VAP、壓瘡、下肢深靜脈血栓、凍傷5. 心理護(hù)理：給予心理護(hù)理緩解其緊張情緒神經(jīng)內(nèi)科ISBAR交班案例（普通病房）項(xiàng)目內(nèi)容I（介紹）交班護(hù)士向病人自我介紹，接班護(hù)士選擇合適的稱呼向病人自我介紹，交班護(hù)士介紹病人基本情況（床號、姓名、入院日期）：8床 陳某某 53歲 于2016年3月8日入院S（現(xiàn)狀）患者主訴、診

7、斷，現(xiàn)存的護(hù)理問題：夜間發(fā)生了何變化病情，做了何處置？因“左側(cè)肢體無力3小時(shí)”入院，診斷腦梗死，神志清楚，瞳孔左=右=3mm,左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力正常，01：00惡心嘔吐一次，予胃復(fù)安肌注后未再訴不適，可在床上自主翻身，早晨飯、口服藥已吃，三大常規(guī)檢查已完善。目前存在的護(hù)理問題1. 血壓高 2. 左側(cè)肢體無力3. 夜間睡眠較差B（背景）相關(guān)既往史、過敏史、用藥情況，特殊檢查結(jié)果、特殊治療情況等既往有高血壓病史、口服“硝苯地平”20mg1/日，血壓控制不詳，頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)梗死A（評估）對患者目前的情況做出評估，重點(diǎn)是患者生命體征，引流情況，各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估分值，出入液體量，皮膚情況、最近的檢查和異常化驗(yàn)值等 患者晨測T37.0，血壓180/90mmHg,跌倒墜床評分70分，壓瘡評分20分，Bathel評分65分，夜間拉好床欄，留有陪護(hù)。R（建議）針對評估內(nèi)容，對以后采取的護(hù)理措施給予建議：對患者安全風(fēng)險(xiǎn)