張樹明主任授課足部小關(guān)節(jié)移植重建手部小關(guān)節(jié)損傷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1張樹明主任授課足部小關(guān)節(jié)移植重建手張樹明主任授課足部小關(guān)節(jié)移植重建手部小關(guān)節(jié)損傷部小關(guān)節(jié)損傷第1頁/共27頁何尚寬（1988）、丁自海（1995）等報(bào)道了第2、3足趾關(guān)節(jié)移植重建手指關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖學(xué)研究，為臨床提高成功率提供了解剖學(xué)的保證。大量的足趾移植再造拇手指成功病例術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，未發(fā)生關(guān)節(jié)退行性變。由此可見吻合血管的自體跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)可以達(dá)到穩(wěn)定、持久、無痛及功能良好的效果。第2頁/共27頁治療方法治療方法關(guān)節(jié)融合關(guān)節(jié)成形人工關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)移植吻合血管的關(guān)節(jié)移植第3頁/共27頁治療原則治療原則跖趾關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié)趾

2、間關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指關(guān)節(jié)第4頁/共27頁跖趾關(guān)節(jié)移植重建掌指關(guān)節(jié) 第5頁/共27頁第6頁/共27頁第7頁/共27頁關(guān)節(jié)囊跖側(cè)有纖維軟骨樣的跖板加強(qiáng)，跖板背面與關(guān)節(jié)囊融合，成為近節(jié)趾骨底關(guān)節(jié)面的擴(kuò)張部，伸趾時(shí)，跖板向遠(yuǎn)側(cè)滑動(dòng)，屈趾時(shí)向近側(cè)滑動(dòng)。其跖面與趾屈肌腱纖維鞘融合，共同圍成骨纖維性管道，近端較薄，附于跖骨頸，遠(yuǎn)端較厚，附于近節(jié)趾骨底跖側(cè)唇，兩側(cè)與側(cè)副韌帶及跖骨深橫韌帶相連。由于跖板厚而堅(jiān)韌及關(guān)節(jié)面本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，跖趾關(guān)節(jié)屈曲幅度較伸展幅度小得多。主動(dòng)背伸為5060 ，被動(dòng)背伸8595 ，主動(dòng)跖屈為30 40 ，被動(dòng)跖屈達(dá)45 55 。第8頁/共27頁跖趾關(guān)節(jié)的血供跖趾關(guān)節(jié)的血供第二、三跖趾關(guān)

3、節(jié)動(dòng)脈：第二、三跖趾關(guān)節(jié)動(dòng)脈：跖趾關(guān)節(jié)的血供較豐富，有來自跖背動(dòng)脈的背脛側(cè)、背腓側(cè)支（34支），跖底動(dòng)脈的跖脛側(cè)、跖腓側(cè)支及關(guān)節(jié)后動(dòng)脈支。各動(dòng)脈達(dá)關(guān)節(jié)近側(cè)部時(shí)分出纖細(xì)的關(guān)節(jié)支，外徑0.30.5 mm，各關(guān)節(jié)支在關(guān)節(jié)囊彼此吻合，形成關(guān)節(jié)血管網(wǎng)。按其分布部位可分為關(guān)節(jié)囊支、髁支和干骺支，在關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)近端5mm范圍內(nèi)進(jìn)入關(guān)節(jié)。第二、三跖趾關(guān)節(jié)的靜脈：第二、三跖趾關(guān)節(jié)的靜脈：關(guān)節(jié)的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，多為2條，外徑小于動(dòng)脈，部分匯入與動(dòng)脈伴行的深靜脈，但大部分通過淺深靜脈間的交通支匯入跖背靜脈，為跖趾關(guān)節(jié)靜脈回流的主渠道。第9頁/共27頁第二、三跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)第二、三跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng) 第二跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)來

4、自腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)發(fā)出的背側(cè)支和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的跖側(cè)支。第三跖趾關(guān)節(jié)的神經(jīng)來自腓淺神經(jīng)發(fā)出的背側(cè)支和足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)發(fā)出的跖側(cè)支。每個(gè)關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)支810支，外徑約0.31.5mm。 第10頁/共27頁第11頁/共27頁解剖受區(qū)血管神經(jīng)解剖受區(qū)血管神經(jīng)以指總動(dòng)脈供血，掌背靜脈回流在手背切口近端掌骨之間解剖游離掌背靜脈至正常部備用。在手背切口內(nèi)解剖出手背皮神經(jīng)。在掌側(cè)沿近側(cè)掌橫紋或魚際紋切開皮膚、掌腱膜，在指屈肌腱之間游離指總動(dòng)脈及神經(jīng)至正常部以鼻煙窩部橈動(dòng)脈掌深支供血，頭靜脈回流。在腕部鼻煙窩做一長5 cm的斜切口，與虎口皮緣平行。在切口內(nèi)游離出頭靜脈、橈神經(jīng)淺支，切開深筋膜，在肌腱下游離出橈動(dòng)

5、脈深支，血管游離長度約3cm。將兩切口皮下隧道打通。第12頁/共27頁切取跖趾關(guān)節(jié)切取跖趾關(guān)節(jié) 在跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及足背做“S”形切口，長約10cm。在皮下游離出至跖趾關(guān)節(jié)的跖背靜脈，近端根據(jù)受區(qū)需要游離長度，如受區(qū)與頭靜脈吻合，可游離至大隱靜脈，如與掌背靜脈吻合，游離至跖背靜脈即可。然后切開深筋膜，解剖第一跖背動(dòng)脈，型較淺，位于骨間肌淺層，與腓深神經(jīng)伴行，型在第一跖骨與骨間肌之間的間隙內(nèi)，而不是在骨間肌內(nèi)部，只有近段少部分在骨間肌起點(diǎn)內(nèi)，找出動(dòng)脈后，沿其兩側(cè)銳性切割，至跖趾關(guān)節(jié)近端1cm，注意結(jié)扎分支，勿損傷血管主干。同時(shí)游離腓深神經(jīng)至關(guān)節(jié)。在趾蹼部顯露至拇趾的分支，切斷并結(jié)扎。在近節(jié)趾骨擬截骨

6、水平切斷結(jié)扎第二趾脛側(cè)趾動(dòng)脈，使趾動(dòng)脈及跖背動(dòng)脈與跖趾關(guān)節(jié)緊密相連，以保證移植關(guān)節(jié)的血供。第13頁/共27頁在腓側(cè)皮下解剖出腓淺神經(jīng)至跖趾關(guān)節(jié)的分支。沿跖趾關(guān)節(jié)囊切斷關(guān)節(jié)囊周圍韌帶，在跖側(cè)縱行切開屈肌腱鞘，保留跖板與關(guān)節(jié)相連，在腓側(cè)將血管神經(jīng)束與皮膚相連，以保證足趾的血供。如受區(qū)與橈動(dòng)脈吻合，需游離足背動(dòng)脈，在跖骨基底部切斷拇趾短伸肌腱，在其下方找出足背動(dòng)脈，沿血管兩側(cè)銳性切割，至所需長度，在跖骨基底切開骨間肌，切斷足底深支并結(jié)扎，使跖背動(dòng)脈與足背動(dòng)脈連續(xù)。如第一跖背動(dòng)脈為型，則游離跖底動(dòng)脈為蒂。根據(jù)受區(qū)關(guān)節(jié)缺損的長度用骨刀或電鋸截?cái)圊胖宏P(guān)節(jié)。放止血帶觀察血運(yùn)。第14頁/共27頁移植關(guān)節(jié)移植關(guān)

7、節(jié) 將取下的跖趾關(guān)節(jié)鑲嵌在受區(qū)缺損處。用克氏針縱行貫通固定，或用交叉鋼針固定，使掌指關(guān)節(jié)屈曲20 30位。為改善再造的掌指關(guān)節(jié)屈曲度，可將跖趾關(guān)節(jié)沿縱軸旋轉(zhuǎn)180，或?qū)Ⅴ殴菙喽饲虮硞?cè)，而將跖骨跖側(cè)造成粗糙面與掌骨相對(duì)固定。但掌骨缺損較多時(shí)，不能用第二種方法，因這樣可造成掌指關(guān)節(jié)位置不對(duì)。如手背皮膚缺損，同時(shí)攜帶足背皮瓣修復(fù)手背皮膚缺損時(shí)，不能旋轉(zhuǎn)跖趾關(guān)節(jié)，只能用第二種方法，如掌骨缺損較大，第二種方法也不能用時(shí)，我們的處理方法是：手背皮膚缺損較小時(shí)，攜帶跖底皮瓣修復(fù)，這樣跖趾關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn) 180后皮瓣剛好在背側(cè)，修復(fù)手背皮膚缺損。如手背皮膚缺損較大時(shí)，在切取跖趾關(guān)節(jié)時(shí)，將足背皮瓣設(shè)計(jì)在近側(cè)，使皮瓣

8、與關(guān)節(jié)分離，為串聯(lián)移植，這樣關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后，皮瓣仍然在背側(cè)。如手部肌腱損傷，可用關(guān)節(jié)攜帶的足趾肌腱修復(fù)。將截除的掌指關(guān)節(jié)植入跖趾關(guān)節(jié)缺損處做骨融合術(shù)。第15頁/共27頁血液循環(huán)重建血液循環(huán)重建 為防止關(guān)節(jié)移植至受區(qū)旋轉(zhuǎn)后血管受壓，移植關(guān)節(jié)應(yīng)選用對(duì)側(cè)足。如與橈動(dòng)脈吻合，將足背動(dòng)脈、大隱靜脈及腓深神經(jīng)通過皮下隧道引入鼻煙窩切口內(nèi)，注意血管在隧道內(nèi)不要扭曲、受壓，層次為神經(jīng)在最下方，依次為動(dòng)脈、靜脈。調(diào)整好血管的張力，在顯微鏡下精細(xì)吻合血管神經(jīng)。如與指總動(dòng)脈吻合，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)后動(dòng)脈在背側(cè)，靜脈在掌側(cè)，應(yīng)通過掌骨間隙將血管引出，注意勿使血管受壓及扭曲。調(diào)整好血管的張力，在顯微鏡下精細(xì)吻合血管神經(jīng)。 第16頁/共27頁術(shù)后處理術(shù)后處理 按組織移植要求進(jìn)行血液循環(huán)觀察。常規(guī)顯微外科治療。石膏托固定67周，拔除克氏針后開始被動(dòng) 功能鍛煉。必要時(shí)行肌腱松解術(shù)。 第17頁/共27頁迫n血管。第18頁/共27頁趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指、指間關(guān)節(jié)第19頁/共27頁第20頁/共27頁第21頁/共27頁第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的血供第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的血供第二、三趾近趾間關(guān)節(jié)的動(dòng)脈為趾背動(dòng)脈與趾底動(dòng)脈發(fā)出的關(guān)節(jié)囊支、髁支和干骺支，其分布形式類似跖趾關(guān)節(jié)。各分支在關(guān)節(jié)囊周圍14mm范圍進(jìn)入