急性髓性白血病的分類及其進展課件

1、急性髓性白血病的分類及其進展1 急性髓系白血病的分類及其進展 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急性髓性白血病的分類及其進展2 一、白血病的發(fā)現(xiàn)一、白血病的發(fā)現(xiàn) 1827年，Velpeau醫(yī)生描述了第一例白血病：生前有腹脹、全身乏力及 發(fā)熱，住院不久即死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)肝、脾明顯腫大，血液粘稠，色似紅 酒，上有白膜，像“膿” 1845年，英國的Bennett 和德國的Virchow又分別報道一例血液中有大 量膿樣球體的類似病例 1847 年，Virchow首次提出了“白血”這個名稱，德文是weisses blut，希 臘文則譯為leukemia，即白血病，認(rèn)為患者是“白色血球”的增多，并隨 后進行了一系

2、列研究 1856年，Virchow進一步對白血病做了綜合描述，對血液中的這些無色 或白色的球體的來源，提出了三種可能性：即血液、淋巴，也可能來自 血管壁，并認(rèn)為來自淋巴的可能性最大。 急性髓性白血病的分類及其進展3 二、白血病的分類二、白血病的分類 Virchow和Bennet早在他們的病例中就已發(fā)現(xiàn)白血病有不同類型 1856年，Virchow將白血病分為“脾型(splenic)”和“淋巴型 (lymphatic)”兩大類，各類型均有其獨特的細(xì)胞，目前的分型是 在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的； 1868年，德國Neumann教授： 發(fā)表“血液的形成主要在骨髓”的論文，認(rèn)為出生后骨髓是形 成血液的一個重要

3、器官 提出髓源性白血病（myelogenous leukemia）這一名稱，以后 又簡稱為髓性白血?。╩yeloid leukemia） 急性髓性白血病的分類及其進展4 1887年，德國Ehrlich創(chuàng)立血細(xì)胞染色法，開始了真正的 白血病分型。 1889年，Ebstein第一次明確提出“急性”白血病這一名稱 1900年，瑞士Naegeli提出了原始髓細(xì)胞，以后證實急 性髓細(xì)胞白血病是原始髓細(xì)胞增多 1913年，Reschad和Schilling首先報道了單核細(xì)胞白血 病的病例 1917年，Di Guglielmo分出紅白血病這一類型 急性髓性白血病的分類及其進展5 1938年，單核細(xì)胞白血病分

4、為粒-單核細(xì)胞白血病和單 核細(xì)胞白血病 1938年，F(xiàn)orkner在白血病及其有關(guān)疾病一書中， 將白血病分為急性和慢性兩大類，急性白血病又分為髓 細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型 1957年，Hillested首先報道了急性早幼粒細(xì)胞白血病 1974年，英國Hayhoe及法國Bernard、Mathe、Flandrin 等又各自提出了不同的分型方法，這就使白血病的分型 顯得有些混亂。 急性髓性白血病的分類及其進展6 三、三、FAB分類分類 1975年，法國巴黎急性白血病分類討論會上英國Galton與 Dacie提出按細(xì)胞形態(tài)分為M0-M6七種類型。 1976年，法、美、英3國7位血液學(xué)家共同對大

5、量白血病患者 的骨髓和血液圖片，以光學(xué)顯微鏡下的形態(tài)為主，參照細(xì)胞 化學(xué)染色，制定了FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著現(xiàn)代白血病診斷與 分型的開端 1985年，F(xiàn)AB協(xié)作組提出AML形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修改意見 1985年，將急性巨核細(xì)胞白血病劃為M7 1991年，又提出急性髓細(xì)胞白血病微分化型（M0） 急性髓性白血病的分類及其進展7 FAB分類分類 AL診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 除臨床癥狀、體征與血象外，骨髓形態(tài)學(xué)分類是診斷急性白血病的主 要依據(jù)，尤其是原始細(xì)胞（包括原粒、原單核及原淋巴細(xì)胞）的百分比。 骨髓穿刺 原、幼紅細(xì)胞50ANC原、幼紅細(xì)胞50ANC 原始細(xì)胞30 NEC 原始細(xì)胞30 NEC AML-M6

6、MDSALL, M0-M5,M7 原始細(xì)胞30 ANC 原始細(xì)胞30 ANC ANC：全部骨髓有核細(xì)胞；NEC：非紅系骨髓有核細(xì)胞 骨髓增生活躍以上 骨髓增生減低或重度減低 骨髓活檢 急性髓性白血病的分類及其進展8 FAB對AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: (1)骨髓有核細(xì)胞分類計數(shù)(500個細(xì)胞)原始細(xì)胞比 例0.30; (2)如果骨髓以紅系為主(0.50),則非紅系細(xì)胞 ( 包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)分類計數(shù)（NEC） 原始細(xì)胞0.30 (3)有急性早幼粒細(xì)胞白血病特異性形態(tài)特征。 根據(jù)第(1)條標(biāo)準(zhǔn)ALL就可以確診,而急性髓系白血病 （AML）的診斷則需要(1)+(2)/(3)。 急性髓性白血病

7、的分類及其進展9 關(guān)于髓系原始細(xì)胞FAB協(xié)作組定義了二型: 型原始細(xì)胞無顆粒,染色質(zhì)疏松,核漿比例高, 常有明顯的核仁； 型原始細(xì)胞的形態(tài)與I型基本上相同，但胞漿 中有少許嗜天青顆粒,核漿比例相對較低；型原始 細(xì)胞如果胞核已經(jīng)偏位、出現(xiàn)高爾基區(qū)、染色質(zhì)凝 集則為早幼粒細(xì)胞。 NEC計數(shù)是指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì) 胞、巨噬細(xì)胞及所有有核紅細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計 數(shù)。 急性髓性白血病的分類及其進展10 FABFAB分類分類 AMLAML分型標(biāo)準(zhǔn)分型標(biāo)準(zhǔn) M0（急性髓細(xì)胞白血病微小分化型） 原始細(xì)胞90（NEC），核仁明顯，無嗜天青顆 粒及Auer小體，類似ALL-2型；髓過氧化物酶（MP

8、O） 及蘇丹黑B陽性3%，CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈 （+）；通常淋巴系抗原為（），但有時CD7+、TdT+； 電鏡MPO陽性。 M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型） 未分化原粒細(xì)胞（I型+II型）90（NEC），細(xì) 胞為過氧化物酶染色（+）3%； 急性髓性白血病的分類及其進展11 M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型） 原粒細(xì)胞（I型+II型）占30%89%（NEC），單核細(xì)胞 20%，其他粒細(xì)胞10%。 M3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在非紅系 細(xì)胞中30%。 M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病） 骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒 細(xì)胞占30%

9、80%，各階段單核細(xì)胞20%。 M4Eo： 除M4各特點外，嗜酸性粒細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中5%。 急性髓性白血病的分類及其進展12 M5（急性單核細(xì)胞白血?。?骨髓原單核、幼單核30%（NEC）。如果原單 核細(xì)胞（I型+II型）80%為M5a，80% 為M5b。 M6（急性紅白血?。?骨髓中幼紅細(xì)胞50%，非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞 （I型+II型）30%。 M7（急性巨核細(xì)胞白血病） 骨髓中原始巨核細(xì)胞30%。CD41，CD61，CD42 陽性。 急性髓性白血病的分類及其進展13 FABFAB分類分類 不足不足 (1)按骨髓原始細(xì)胞比例按骨髓原始細(xì)胞比例0.300.30的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn), , 并非

10、所有并非所有 急性白血病均可得以診斷。急性白血病均可得以診斷。 某些白血病在其早期骨髓原始細(xì)胞0.30(但常0.20) 由于存在有原發(fā)性白血病特征染色體核型異常如t(8;21) (q22;q22)或inv(16)( p13q22) 而診斷為AL, 有人把該類 型AL稱之為寡原始細(xì)胞寡原始細(xì)胞(oligoblastic)(oligoblastic)白血病白血??； 此外,某些AL骨髓原始細(xì)胞比例0.30, 而外周血原始 細(xì)胞則0.30,亦有人把該類AL稱之為“外周血性白血外周血性白血 病病”。 急性髓性白血病的分類及其進展14 (2)并非所有并非所有ALAL均可按均可按FABFAB標(biāo)準(zhǔn)確定其亞型，

11、標(biāo)準(zhǔn)確定其亞型，特別是治 療相關(guān)性AML或骨髓增生性疾病(MPD) 衍變的AML； (3)FABFAB分型可重復(fù)性較差分型可重復(fù)性較差：AL的FAB分型診斷可重復(fù)性 為0.58-0.98，特別是M1與M2、M2與M4之間的鑒別， 準(zhǔn)確的分型有賴于閱片者的經(jīng)驗，帶有一定的主觀 性； (4)FABFAB分型未包括雙表型白血病、雙系列白血病等系分型未包括雙表型白血病、雙系列白血病等系 列不明的白血病列不明的白血??； 急性髓性白血病的分類及其進展15 (5)最為重要的是最為重要的是FABFAB分型忽略了對臨床治療分型忽略了對臨床治療 策略制定、預(yù)后判斷等有重要指導(dǎo)意義的白策略制定、預(yù)后判斷等有重要指導(dǎo)

12、意義的白 血病細(xì)胞生物學(xué)特征血病細(xì)胞生物學(xué)特征 M3中t(15;17)(q22;q21)/PML-RAR， t(5;17)(q35;q21)/NPM-RAR，(11;17) (q13;q21)/NuMA-RAR患者為全反式維甲酸 (ATRA)敏感，而t(11;17)(q23;q21)/PLZF- RAR 則表現(xiàn)為ATRA耐藥； 急性髓性白血病的分類及其進展16 所謂核心結(jié)合因子(CBF)白血病，包括 t(8;21)(q22;q22)/AML1-ETO和t(16;16)(q13;q22) 或inv(16)(P13;q22)/CBFB-MYH11) ，大劑量鞏固 強化化療臨床療效完全可以與干細(xì)胞移

13、植(SCT)相 媲美，現(xiàn)認(rèn)為初治的CBF白血病患者不考慮SCT。 急性髓性白血病的分類及其進展17 四、MICM分型 1985-1986年FAB協(xié)作組邀請免疫學(xué)家和細(xì)胞遺傳學(xué)家共同 提出了形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)（morphologic、 immunologic、cytogenetic，MIC）的分類標(biāo)準(zhǔn)； 80年代末至90年代初，隨著PCR等分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用， 使白血病的診斷和分型邁入分子生物學(xué)水平，出現(xiàn)了MICM （形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、基因分型）分型； 但總的來說，由于MICM分型可操作性差而基本未被臨床采 用。 急性髓性白血病的分類及其進展18 五、WHO分類 1995年開

14、始由美國血液病理學(xué)會（SH）和歐洲血液病理 協(xié)會(EAHP)合作制訂，包括52位知名血液病理學(xué)家聯(lián)合 組成一個指導(dǎo)委員會下設(shè)十個專題委員會分工起草 另聘35位白血病和淋巴瘤方面的臨床專家，組成臨床 咨詢委員會（CAC） 1995-1997期間指導(dǎo)委員會成員與各專題委員會數(shù)次開會 制定中的病種名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)進行會商，以取得一致 急性髓性白血病的分類及其進展19 1997年3月完成初稿，舉行第一次SH和EAHP聯(lián)席 會議進行詳細(xì)討論 1997年11月舉行CAC討論會，參加者為36位CAC成 員WHO委員會成員以及SH和EAHP執(zhí)行委員會成員， 會后經(jīng)過善后討論，于1999年初發(fā)表了CAC會議 報告

15、 2001年由WHO國際癌癥研究暑以WHO腫瘤分類（藍 皮書）系列書之一正式公布 急性髓性白血病的分類及其進展20 1.血或骨髓原始粒（或單核）細(xì)胞20%，可診斷AML。 2.當(dāng)患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞學(xué)異常:t(8;21) (q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其變異型 , t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11, 11q23(MLL)異常時，即使原始細(xì)胞30% 者相似。因此一致同意診斷AML的原始細(xì)胞下限為 20%，RAEB-t亞型應(yīng)予取消。 急性髓性白血病的分類及其進展41 應(yīng)將具有細(xì)胞遺傳學(xué)

16、應(yīng)將具有細(xì)胞遺傳學(xué)/ /分子遺傳學(xué)特征的分子遺傳學(xué)特征的AMLAML確認(rèn)確認(rèn) 為獨立病種嗎？為獨立病種嗎？ AML中的某些特殊細(xì)胞遺傳學(xué)異常同時有特征性的形 態(tài)學(xué)異常和獨特的臨床特點。除伴有t(15;17)的早幼粒細(xì) 胞白血病/M3外，這些遺傳學(xué)異常與FAB亞型并不精確相合。 經(jīng)過討論，病理學(xué)工作者同意有可能為這些疾病制 定出形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)家能夠按照這些標(biāo)準(zhǔn)辨識或至少 疑及這些疾病，進而通過遺傳學(xué)分析加以確證。 急性髓性白血病的分類及其進展42 被界定的特殊類型有：被界定的特殊類型有： 1.AML伴有 t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF)/ETO 2急性早幼粒細(xì)胞白血病

17、(AML伴 t(15;17)(q22;q11-12)及其變異型 PML/RAR) 3AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞(inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13;q22). CBF/MYH11) 4AML伴有11q23(MLL)異常 急性髓性白血病的分類及其進展43 有多系發(fā)育異常、有先期有多系發(fā)育異常、有先期MDSMDS史或先期治史或先期治 療史者應(yīng)否包括在療史者應(yīng)否包括在AMLAML分型之內(nèi)？分型之內(nèi)？ 嚴(yán)重多系發(fā)育異常是指兩系或兩系以上的細(xì)胞有發(fā)育異常的 特征，已經(jīng)證明有這樣表現(xiàn)的AML預(yù)后不良。與此類似，由MDS轉(zhuǎn) 化而來的AML預(yù)后也差。 繼發(fā)于烷化劑治療的治療相關(guān)白血病

18、明顯不同于原發(fā)性急性 白血病，它們伴有特 征 性 的 細(xì) 胞 遺 傳 學(xué) 異 常 3q-, -5, 5q-, -7, 7q-, +8, +9, 11q-, 12p-, -18, -19, 20q-, +21, t(1;7), t(2;11)以及復(fù)雜核型異常，預(yù)后不良，并經(jīng)常表現(xiàn)為 多系發(fā)育異常，或先期有增生低下狀態(tài)伴有類似于MDS的多系發(fā)育 異常。 急性髓性白血病的分類及其進展44 類似的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也常見于無先期治療史的 MDS或原發(fā)性急性白血病，特別是老年患者，提示所有 這些疾病反映著相似的基因損傷，后者可以是環(huán)境因素 造成的，或是醫(yī)源性的。 急性白血病診斷時有多系發(fā)育異常，有MDS史或

19、者 先期烷化劑治療史，均為不良預(yù)后因素，可能反映著共 同的發(fā)病機制。因此認(rèn)為多系病態(tài)造血、MDS病史以及 烷化劑治療史應(yīng)納入AML分型。 急性髓性白血病的分類及其進展45 應(yīng)用拓?fù)洚悩?gòu)酶II抑制劑（表臼毒素和阿霉素）治療 也可伴發(fā)繼發(fā)性白血病，通常為髓系白血病，但也可為淋 巴細(xì)胞白血病，其細(xì)胞遺傳學(xué)異常多為原發(fā)AML相關(guān)性， 最常見的易位為11q23（MLL），但偶爾也可見t（8；21）， inv（16）或t（15；17）。這些患者不同于烷化劑相關(guān)繼 發(fā)性白血病，在分類中也應(yīng)予以單列。 急性髓性白血病的分類及其進展46 六、進展六、進展 近年來，在AML患者中已鑒定出多種體細(xì)胞獲得 性突變及基

20、因異常表達，包括MLL基因部分串聯(lián)重復(fù) （PTD），F(xiàn)LT3基因內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（ITD）或酪氨酸激 酶結(jié)構(gòu)域（TKD）突變，NPM1，CEBPA，NRAS和WT1。 其中部分突變基因和異常表達基因已成為具有評估預(yù) 后相關(guān)性的分子標(biāo)志物，可能成為AML新的分類因素。 急性髓性白血病的分類及其進展47 急性髓性白血病的分類及其進展48 NPM1基因突變 2005年，意大利Falini研究小組發(fā)現(xiàn)胞漿移位 的NPM1基因在第12號外顯子發(fā)生突變。 NPM1是一種體內(nèi)蘊含豐富、高保守的、編碼核 質(zhì)穿梭的核磷蛋白，對多種細(xì)胞生物過程起作 用。 在CN-AML中，NPM1突變率為45到62，是突 變最為頻繁

21、的基因。 急性髓性白血病的分類及其進展49 NPM1突變的CN-AML患者表現(xiàn)許多臨床特征： 女性多見； 骨髓原始細(xì)胞數(shù)、乳酸脫氫酶水平、 白細(xì)胞和血小板數(shù)均高； CD33表達較高，CD34表達降低或缺如。 急性髓性白血病的分類及其進展50 大約40NPM1突變者伴有FLT3-ITD陽性。 引人注意的是來自四個相對較大的獨立研 究組通過多于250例患者的研究顯示， NPM1NPM1突變?yōu)楠毩⒌念A(yù)后良好因素，尤其突變?yōu)楠毩⒌念A(yù)后良好因素，尤其 在在NPM1NPM1突變而不伴突變而不伴FLT3-ITDFLT3-ITD陽性陽性 Dohner, H. Hematology 2007;2007:412-

22、419 Figure . Treatment results according to the combined NPM1 and FLT3 ITD mutation status 急性髓性白血病的分類及其進展52 急性髓性白血病的分類及其進展53 FLT3基因突變 酪氨酸受體FLT3及其配體在造血祖細(xì)胞的早期增殖 分化階段起重要作用。 體細(xì)胞突變導(dǎo)致FLT3組成激活發(fā)生在兩個受體功能 區(qū)：跨膜區(qū)（JM）和TKD區(qū)。 28-34CN-AML患者出現(xiàn)長度和位點不同的串聯(lián)重 復(fù)突變（ITDs），ITDs突變發(fā)生在JM區(qū)域具有重要 的自磷酸化作用。 11-14的CN-AML患者存在TKD的點突變。

23、急性髓性白血病的分類及其進展54 多個研究小組報道在CN-AML的FLT3-ITD陽性 者較FLT3-ITD陰性者預(yù)后不良，EFS、RFS和 OS存在差異。最近更多數(shù)據(jù)證實等位基因突 變水平的變化對預(yù)后有直接影響。 FLT3-TKD陽性對預(yù)后影響仍在討論中。 急性髓性白血病的分類及其進展55 急性髓性白血病的分類及其進展56 由于FLT3組合激活突變具有預(yù)后相關(guān)性，已成 為分子靶向治療中極具魅力的靶點。目前，幾 種FLT3分子抑制劑已應(yīng)用在臨床治療不同階段， 如來他替尼（CEP-701）、坦度替尼(MLN518)、 米哚妥林（PKC412）。 急性髓性白血病的分類及其進展57 CEBPA基因突

24、變 轉(zhuǎn)錄因子CEBPA是一類介導(dǎo)種系的特異性和多能 前體細(xì)胞分化為成熟中性粒細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子。 主要發(fā)現(xiàn)在CN-AML和9號染色體長臂缺失患者中 CEBPA突變者的CR期，無復(fù)發(fā)生存率（RFS）和 OS均長于野生型者。四個獨立研究組報道結(jié)果 顯示，CEBPA突變者預(yù)后良好。 急性髓性白血病的分類及其進展58 C-KIT基因突變 C-KIT突變是核心結(jié)合因子AML（CBF-AML）患者中 常見的突變基因，突變率約為46%。 多個研究組分析，提示KIT基因突變是CBF-AML患 者的不良預(yù)后因素。 在t（8;21）AML，C-KIT突變患者均表現(xiàn)出較 短的EFS、RFS，復(fù)發(fā)率升高，OS縮短。 急性

25、髓性白血病的分類及其進展59 Cairoli, R. et al. Blood 2006;107:3463-3468 Figure 2. Kaplan- Meier plots showing relapse incidence of patients with t(8;21) 急性髓性白血病的分類及其進展60 MLL基因突變 MLL基因部分串聯(lián)重復(fù)（MLL-PTD）是第一個 被發(fā)現(xiàn)的影響CN-AML患者預(yù)后的突變基因， 其突變率為5-11。 MLL-PTD陽性者比MLL-PTD陰性者具有較短的 CR期、RFS和EFS。 急性髓性白血病的分類及其進展61 WT1基因突變 King-Underwood和Pritchard-Jones在1998年首次報道了 Wilms腫瘤基因（WT1）突變。WT1基因與造血前體細(xì)胞和 粒-單核細(xì)胞分化直接相關(guān)，當(dāng)WT1基因突變時即促進細(xì) 胞增殖又阻止細(xì)胞分化。 CN-AML患者WT1突變率為10 。 最近的報道，WT1突變可致誘導(dǎo)治療失敗、與CN-AML患者 的化療耐藥相關(guān)，是預(yù)后不良的標(biāo)志之一。 急性髓性白血病的分類及其進展62 基因過度表達 除了基因突變之外，特殊基因的異常表達也許 是另一個評估預(yù)后的影響因子。 目前，具有不良預(yù)后的過度表達基因包括： Ecotrop