醫(yī)院藥學(xué)教學(xué)課件：12 01 合理用藥指導(dǎo)

1、2021-6-41 第十二章合理用藥指導(dǎo)第十二章合理用藥指導(dǎo) 2021-6-42 提提 要要 o 合理用藥概述 o 藥物用法與用量 o 肝腎功能不全時(shí)用藥 o 兒童生理與用藥特點(diǎn) o 老年人的生理和用藥特點(diǎn) o 抗菌藥物的合理應(yīng)用 o 糖皮質(zhì)激素的合理使用 2021-6-43 第一節(jié)合理用藥概述第一節(jié)合理用藥概述 一、合理用藥的定義 以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基 礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?2021-6-44 安全性：安全性：強(qiáng)調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，獲 得最大的治療效果。 有效性：有效性： 1.根除致病原，治愈疾病。 2.延緩疾病進(jìn)程。 3.緩

2、解臨床癥狀。 4.預(yù)防疾病發(fā)生。 5.避免某種不良反應(yīng)的發(fā)生。 6.調(diào)節(jié)人的生理功能。 2021-6-45 經(jīng)濟(jì)性：經(jīng)濟(jì)性：獲得單位用藥效果所投入的成本盡可能低。 適當(dāng)性：適當(dāng)性：將適當(dāng)?shù)乃幤?，以適當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí) 間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞?程，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。 2021-6-46 1.掌握適應(yīng)癥，正確選用藥物 2.了解既往用藥史 3.結(jié)合病人狀況選用藥物 4.根據(jù)病變部位選用藥物 5.注意合并用藥時(shí)的藥物間相互作用 6.在有效、安全的前提下，能用價(jià)廉藥不用昂貴藥 二、合理用藥應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題 2021-6-47 o 藥物是雙刃劍 o 現(xiàn)代藥物是一種特殊商品，種類(lèi)繁

3、多，機(jī)制 復(fù)雜，且層出不窮，醫(yī)生難以掌握全部。 2021-6-48 三、合理用藥中藥師的作用 o 藥物信息咨詢服務(wù)，治療藥物監(jiān)測(cè)，藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)； 單劑量調(diào)劑作業(yè)和靜脈輸液配伍操作；走進(jìn)病房參加重 危病人治療搶救。 o 門(mén)診調(diào)配服務(wù)中，認(rèn)真審查處方，監(jiān)督處方行為，對(duì)病 人進(jìn)行用藥咨詢服務(wù)。 o 開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)（pharmarceutical care），向病人提供直 接的負(fù)責(zé)的與藥物有關(guān)的治療服務(wù)，以確保病人安全合 理地用藥。 o 藥師在對(duì)病人的治療服務(wù)中與醫(yī)師、護(hù)士等其他醫(yī)務(wù)人 員合作，共同為患者的治療效果負(fù)責(zé)。 2021-6-49 藥學(xué)服務(wù)的概念藥學(xué)服務(wù)的概念-藥物與機(jī)體的關(guān)系 There

4、 is no safe drug, but safe doctor PD PK 2021-6-410 臨床藥師的作用臨床藥師的作用 2021-6-411 2021-6-412 第二節(jié)藥物用法與用量第二節(jié)藥物用法與用量 一、用藥途徑及特點(diǎn) （一）全身給藥 1.口服法 2.注射法 3.舌下給藥法 4.吸入法 5.直腸粘膜給藥 （二）局部給藥 2021-6-413 常用給藥途徑吸收速度順序吸收速度順序依次為： 吸入舌下含服直腸肌注皮下口服皮膚貼劑 2021-6-414 二、藥物用量 （一）劑量的意義 凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為 “劑量”或藥用量，一般系指成人一次的 平均用量。 “極量”是指允

5、許使用的最高藥物劑量。 2021-6-415 （二）老年人劑量 老年人用藥應(yīng)減少劑量。一般60歲以上老年 病人可用成人劑量的3/4。 （三）小兒劑量 1.年齡折算法 2.按體重計(jì)算法 3.按年齡與體重計(jì)算法 4.按體表面積計(jì)算法 2021-6-416 用藥劑量按年齡折算 年年 齡齡 組組 劑劑 量量 o 初生1個(gè)月成人劑量的1/18 1/14 o 16個(gè)月成人劑量的1/14 1/7 o 6個(gè)月1歲成人劑量的1/7 1/5 o 1 2歲 成人劑量的l/5 1/4 o 2 4歲成人劑量的1/4 1/3 o 4 6歲成人劑量的1/3 2/5 o 6 9歲成人劑量的2/51/2 o 914歲成人劑量的

6、1/2 2/3 o 14 18歲成人劑量的2/3全量 2021-6-417 按體重計(jì)算法 o 兒童劑量： o 兒童劑量=劑量kg 體重(kg) 2021-6-418 o 按年齡與體重計(jì)算法 兒童劑量=成人劑量2兒童體重(Kg) 0.01 2021-6-419 o 按體表面積計(jì)算按體表面積計(jì)算 u 體重30kg以下兒童體表面積(m2) =0.035(m2/kg) 體重 (kg)+0.1 兒童劑量=成人劑量某體重小兒體表面積/1.7 式中1.7為成人(70kg)的體表面積 u 30kg以上的兒童體表面積，按上法體重每增加5kg體表 面積增加0.1m2推算 2021-6-420 1、適宜的用藥途經(jīng)、

7、劑量、方法與療程等。 2、重視患者的個(gè)體差異 3、用藥時(shí)間 4、按規(guī)定療程用藥 5、合并用藥時(shí)，注意劑量調(diào)整 三、用藥注意事項(xiàng) 2021-6-421 第三節(jié)肝腎功能不全時(shí)用藥第三節(jié)肝腎功能不全時(shí)用藥 2021-6-422 一、肝功能不全病人 o 藥動(dòng)學(xué)改變藥動(dòng)學(xué)改變 制造蛋白能力 肝藥酶活性 肝汁分泌排泄障礙 組織間腔容積 游離型藥物 藥物生物轉(zhuǎn)化 藥物排泄 藥物分布容積 2021-6-423 對(duì)肝代謝藥物的影響 代謝減慢 半衰期延長(zhǎng) 藥效與毒副作用增強(qiáng) 2021-6-424 用藥注意事項(xiàng) 劑量減少 避免或慎用肝毒性藥物 注意合并用藥的相互作用（酶抑制劑） 2021-6-425 如何選用抗菌藥

8、 避免用：氯霉素、利福平、異煙肼、兩性 霉素B、四環(huán)素、酮康唑、咪康唑 減量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、 哌拉西林、頭孢噻肟 可選用：氨基甙類(lèi)、青霉素、頭孢唑啉、 頭孢他定、萬(wàn)古霉素 2021-6-426 二、腎功能不全病人 2021-6-427 o 體液尿素氮、胃腸道水腫pH 口服、肌注 o 排泄受阻，藥酶活性 藥物或代謝產(chǎn)物排泄 變慢 o 低蛋白血癥 游離型藥物濃度 o 嚴(yán)重貧血、體液攜氧能力 影響藥物氧化反 應(yīng)及代謝 o 尿毒癥時(shí)機(jī)體對(duì)某些藥物反應(yīng)性增強(qiáng) 腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 2021-6-428 o 對(duì)腎排泄藥物的影響 藥物消除減慢 o 以原型從腎臟排泄的藥物，減量或延長(zhǎng)給藥

9、間隔 o 以活性或毒性代謝產(chǎn)物排泄，減少劑量 o 主要通過(guò)肝臟代謝清除，15%以下的原型由腎排 出，可用常用劑量 腎功能不全時(shí)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) 2021-6-429 用藥注意事項(xiàng) 避免使用腎毒性藥物 合并用藥時(shí)，防止不利的相互作用 選用雙通道排泄藥物 給藥劑量及給藥間隔調(diào)整 2021-6-430 如何選用抗菌藥物 避免用：避免用：氨基甙類(lèi)藥物、萬(wàn)古霉素、兩性毒素B、 如必需用，需在TDM下顯著減量 減量慎用：減量慎用：青霉素、頭孢唑啉、頭孢氨芐、 頭孢拉定、頭孢他定、頭孢唑肟、氧氟沙星、林 可霉素、磷霉素 可選用：可選用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、頭孢 哌酮、頭孢曲松 2021-6-431 腎衰

10、時(shí)給藥調(diào)整方法 o 減少藥物劑量 o 延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間 o 列線圖法 o 根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算 o 根據(jù)血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案 2021-6-432 腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法 血清中血肌酐（Cr）由肌酸轉(zhuǎn)變而來(lái)。主要 經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，濾過(guò)后不被腎小管重吸收，而從 尿液排出。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受到損害時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率 降低，血漿Cr濃度升高，故測(cè)定血中Cr濃度可作 為腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的重要指標(biāo)。 2021-6-433 o 減少藥物劑量 腎衰時(shí)藥物維持量= 正常時(shí)藥物維持量 正常時(shí)血肌酐濃度 腎衰時(shí)血肌酐濃度 腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法 2021-6-434 o 延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間 給藥間隔時(shí)間= 正常時(shí)

11、給藥間隔時(shí)間 患者血肌酐濃度 正常血肌酐濃度 腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法 2021-6-435 o 列線圖法 以患者內(nèi)生肌酐清除率為橫坐標(biāo)，無(wú)尿時(shí)藥物 清除率分?jǐn)?shù)為縱坐標(biāo) CLcr=(140-年齡) 體重（kg）/（72血清肌酐） 給藥間隔給藥間隔=正常用藥間隔清除率分?jǐn)?shù) 維持量維持量=正常維持量清除率分?jǐn)?shù) 給藥速度給藥速度=正常給藥速度清除率分?jǐn)?shù) 腎衰時(shí)給藥調(diào)整方法 2021-6-436 CLcr o 0.03 204080601000 0.2 0.4 0.6 1.0 0.8 F0 o列線圖法 2021-6-437 o 根據(jù)腎功能試驗(yàn)進(jìn)行劑量估算 o 血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)體化給藥方案 腎衰時(shí)給藥調(diào)

12、整方法 2021-6-438 第四節(jié)兒童生理與用藥特點(diǎn)第四節(jié)兒童生理與用藥特點(diǎn) 2021-6-439 一、兒童發(fā)育階段的劃分 o 胚胎發(fā)育期妊娠初8周 o 胎兒期妊娠8周至出生 o 新生兒期新生兒期胎兒娩出至生后28天 o 嬰兒期出生滿28天至1周歲 o 幼兒期13歲 o 學(xué)齡前期36歲 o 學(xué)齡期612歲 o 青春期 女12歲17（或18）歲 男13（或15）歲19（或21）歲 2021-6-440 o 胎兒發(fā)育階段分三個(gè)時(shí)期 1、細(xì)胞增殖早期細(xì)胞增殖早期大約為受精后至18天左右。此 階段胚胎所有的細(xì)胞尚未進(jìn)行分化，功能活動(dòng)相 等，對(duì)藥物無(wú)選擇性中毒表現(xiàn)。在此期間幾乎見(jiàn) 不到藥物的致畸作用，

13、如有影響為整體的胚胎死 亡，受精卵流產(chǎn)等。 二、胎兒期生理與用藥特點(diǎn) 2021-6-441 2、器官發(fā)生期、器官發(fā)生期 受精后3周至3個(gè)月為細(xì)胞分化、組織器官發(fā)育特 別迅速的時(shí)期，也是藥物致畸的敏感期（高敏感為妊 娠2135天）。因?yàn)榇穗A段任何一群細(xì)胞受到干擾后 均可陷入與其它部分不能相應(yīng)的分化期，使某一組織 或器官不能正常發(fā)育而形成畸形。 懷孕頭3個(gè)月應(yīng)避免使用的藥物有：反應(yīng)停、性激 素、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、四環(huán) 素類(lèi) 2021-6-442 3、胎兒形成期、胎兒形成期 妊娠3個(gè)月至足月，器官形成過(guò)程已大體完 成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害物質(zhì)致 畸外，其它器官一般不致

14、畸，但也可能影響胎兒 的生理功能和發(fā)育成長(zhǎng)。 應(yīng)避免使用的藥物：促蛋白質(zhì)合成藥、口服 抗凝藥、阿斯匹林（長(zhǎng)期大劑量）氯霉素、已烯 雌酚、碘化物類(lèi)、口服降糖藥物 2021-6-443 FDA妊娠安全性分級(jí) A級(jí)：可能對(duì)胎兒的影響甚微 小劑量葉酸 葡萄糖酸鋅 VB6 VE 左旋甲 狀腺素 B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中，未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響， 但表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠婦女 中得到證實(shí)。 撲熱息痛 胃復(fù)安 青霉素 氨芐青霉素 阿 莫西林 頭孢唑啉 頭孢哌酮 二甲雙胍 2021-6-444 C級(jí)：動(dòng)物研究證明對(duì)胎兒有不良反應(yīng)(致畸或殺 死胚胎），但并未在婦女中進(jìn)行研究，本類(lèi)藥 物只有在權(quán)衡了對(duì)孕婦

15、的好處大于對(duì)胎兒的危 害后方可應(yīng)用。 地高辛 單硝酸異山梨酯 舒喘靈 阿司 匹林（妊娠晚期足量給藥為D級(jí)） 泰能 環(huán)孢 素 FDA妊娠安全性分級(jí) 2021-6-445 D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，在孕婦受到 死亡威脅或嚴(yán)重疾病改用其它藥物無(wú)效時(shí)才使 用。 丁胺卡那霉素 異環(huán)磷酰胺 丙戊酸鈉 安定 X級(jí)：在動(dòng)物或人體研究表明，它可使胎兒異常， 本類(lèi)藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺?雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇 FDA妊娠安全性分級(jí) 2021-6-446 三、新生兒生理和用藥特點(diǎn) 新生兒時(shí)期生理功能變化新生兒時(shí)期生理功能變化 o 肺呼吸的建立 o 血循環(huán)的改變 o 消化和排泄功能的開(kāi)始等 o 這一

16、系列變化過(guò)程約需1個(gè)月時(shí)間 2021-6-447 新生兒對(duì)藥物反應(yīng)的特點(diǎn) v1. 臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未 成熟，藥物代謝及排泄速度慢。 v2隨出生體重、出生后日齡的改變， 藥物代謝及排泄速度變化很大。 v3個(gè)體差異很大。 v4在病理狀況下，各功能均減弱。 2021-6-448 新生兒時(shí)期給藥途徑新生兒時(shí)期給藥途徑 o 口服 o 注射 o 吸入 o 外敷 o 哺乳 o 臍帶血管注射 2021-6-449 新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) o 吸收 o 分布 o 代謝 o 排泄 2021-6-450 吸收吸收 o 口服給藥 o 口服給藥，稍有不慎，極易被吐出而劑量不準(zhǔn)。 個(gè)體差異較大 o 由于胃酸缺乏，

17、新生兒口服青霉素、氨芐西林 等，可因酸性低PH高而破環(huán)減少，生物利用度 增加，服后血藥濃度水平比成人高。 o 新生兒胃蠕動(dòng)無(wú)規(guī)律，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，紅霉 素口服后高峰出現(xiàn)晚。 2021-6-451 吸收吸收 o肌內(nèi)或皮下注射 o新生兒肌肉組織和皮下脂肪少、局部血 流灌注不足、肌肉血流量變化大而影響 藥物的吸收； o注射后在局部逐漸蓄積而產(chǎn)生“儲(chǔ)庫(kù)效 應(yīng)”，藥物緩慢釋放； o早產(chǎn)兒肌肉內(nèi)注射藥物后，局部易形成 硬結(jié)或膿腫 2021-6-452 吸收吸收 o 靜脈給藥 o 藥物直接入血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮 治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑 。 o 靜脈注射高滲藥物可引起高滲血癥的危險(xiǎn)性， 高滲

18、血癥可引起顱內(nèi)出血和壞死性腸炎，刺 激性藥物為可引起血栓性靜脈炎。 o 10%葡萄糖是新生兒常用的基本溶液，滲透 壓為537mmol，但新生兒糖的利用率較低， 固過(guò)快或持續(xù)較久滴注可造成高滲血癥。 2021-6-453 新生兒靜脈給藥時(shí)應(yīng)注意 v按規(guī)定速度給藥； v有些藥物滲出可引起組織壞死； v反復(fù)應(yīng)用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈 炎，應(yīng)變換注射部位； v避免用高濃度溶液。 2021-6-454 新生兒藥物分布特點(diǎn) o 體液及細(xì)胞外液容量大 o 脂肪含量低 o 血漿蛋白結(jié)合率低 o 血腦屏障發(fā)育不完善 2021-6-455 體液及細(xì)胞外液容量大 o 出生時(shí)，總體液占體重的80%,細(xì)胞內(nèi)液占 35

19、%，細(xì)胞外液占45%（成人分別為55%和20%) o 由于體液量大，使水溶性藥物的分布容積增 大，其結(jié)果： 1、降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應(yīng) 2、使藥物代謝與排泄減慢，延長(zhǎng)藥物作用的維 持時(shí)間 2021-6-456 脂肪含量低 o 脂溶性藥物不能充分與脂肪結(jié)合，血中游離 藥物濃度增高，故新生兒易出現(xiàn)藥物中毒。 o 腦組織富含脂質(zhì)，新生兒腦占身體比例較成 人大的多，而且血腦屏障發(fā)育未完善，這些 均使脂溶性藥物易分布入腦，是新生兒易出 現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)的重要原因之一。 2021-6-457 血漿蛋白結(jié)合率低 o 原因： 1、血漿蛋白濃度低 2、蛋白與藥物親和力低 3、血PH較低，影響藥物和白蛋

20、白結(jié)合 4、存在競(jìng)爭(zhēng)物，血漿蛋白被其他復(fù)合物置換 新生兒體內(nèi)存在膽紅素，易與磺胺等競(jìng)爭(zhēng)白蛋 白，使藥物濃度增大。 2021-6-458 血腦屏障發(fā)育不完善 o 新生兒血腦屏障易被透過(guò)，藥物與血漿蛋白 未結(jié)合的部分可以自由通過(guò)而起作用，這可 能有助于腦膜炎的治療。 o 有些藥物與膽紅素爭(zhēng)奪白蛋白，使游離膽紅 素增加，透過(guò)血腦屏障可引起核黃疸。 2021-6-459 代謝 o藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于 肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。 o脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸、硫酸鹽 等結(jié)合排出。 o新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物 代謝清除率減慢。 2021-6-460 代謝 o對(duì)多數(shù)藥物而言，新生兒較

21、弱的代謝能 力和較低的代謝酶活性，導(dǎo)致藥物消除 能力降低，半衰期延長(zhǎng)，易造成藥物的 蓄積中毒。 2021-6-461 排泄 o 腎是藥物排泄的主要器官。 o 新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量 較少。 o 主要以原型由腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管分泌排泄 的藥物消除較慢。 o 新生兒腎對(duì)酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差， 應(yīng)用利尿劑時(shí)，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。 2021-6-462 新生兒期應(yīng)用某些藥物新生兒期應(yīng)用某些藥物 可能產(chǎn)生的特殊的不良反應(yīng)可能產(chǎn)生的特殊的不良反應(yīng) o 高膽紅素血癥 o 高鐵血紅蛋白血癥 o 溶血 o 其他 2021-6-463 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 o 新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)

22、移酶不足，不能將過(guò)多 的膽紅素轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸鹽而排出體外， 需借助于膽紅素與血漿蛋白結(jié)合，以降低血 漿中游離膽紅素濃度而不引起中毒。 o 服用與血漿蛋白結(jié)合較強(qiáng)的藥物如磺胺類(lèi)、 地西泮、頭孢曲松、頭孢哌酮、水楊酸鹽等， 可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)血紅蛋白上的結(jié)合位點(diǎn)而使 血漿中游離膽紅素濃度急劇增加而導(dǎo)致高膽 紅素血癥，亦稱為膽紅素腦病。 2021-6-464 高鐵血紅蛋白癥高鐵血紅蛋白癥 o 新生兒對(duì)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥的藥物極為敏 感，原因有： 1、新生兒紅細(xì)胞內(nèi)的6-葡萄糖脫氫酶和谷胱 甘肽還原酶不足，致使亞鐵血紅蛋白易被氧 化成高鐵血紅蛋白 2、由于紅細(xì)胞內(nèi)高鐵血紅蛋白還原酶和促酶 活性低，不能使

23、高鐵血紅蛋白逆轉(zhuǎn) o 非那西丁、磺胺類(lèi)、亞甲藍(lán)、硝基化合物等 都能誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能。 2021-6-465 新生兒禁用的抗生素 o四環(huán)素類(lèi) o多黏菌素類(lèi) o喹諾酮類(lèi) o耳毒性較大的氨基糖苷類(lèi)以及新生霉素、 乙胺丁醇、氯霉素等 2021-6-466 四、嬰幼兒生理與用藥特點(diǎn) o 嬰、幼兒期包括嬰兒期和幼兒期，年齡從出生后1 個(gè)月3歲。 o 這時(shí)期的生理特點(diǎn)是體格生長(zhǎng)顯著加快，各器官功 能漸趨完善，特別要密切注意藥物通過(guò)不同機(jī) 制影響兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育，要警惕中樞神經(jīng) 系統(tǒng)的毒性 o 藥物代謝的主要酶系肝微粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移 酶的活性已成熟 o 這一時(shí)期是主要的哺乳期，要注意藥物通過(guò)乳

24、汁進(jìn) 入嬰幼兒體內(nèi)的后果 2021-6-467 五、兒童期生理和用藥特點(diǎn) o 兒童期包括學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童，年齡從312 歲。 o 兒童期生理特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，但新陳代謝旺盛， 代謝產(chǎn)物排泄快，對(duì)水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受 藥物影響引起平衡失調(diào) o 在這一時(shí)期，要注意藥物是否會(huì)影響兒童聽(tīng)力、注 意力、營(yíng)養(yǎng)吸收等 o 兒童期的末期由于內(nèi)分泌的改變，生長(zhǎng)發(fā)育特別快， 第二性征開(kāi)始出現(xiàn)，進(jìn)入青春發(fā)育早期 2021-6-468 六、兒科臨床用藥注意事項(xiàng) o 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，精心挑選藥物 o 根據(jù)兒童特點(diǎn)，選擇給藥途徑 o 根據(jù)兒童不同階段，嚴(yán)格掌握用藥劑量 o 根據(jù)兒童生理特點(diǎn)，注意給藥方法 o

25、嚴(yán)密觀察兒童用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng) 2021-6-469 第五節(jié)老年人的生理和用藥特點(diǎn)第五節(jié)老年人的生理和用藥特點(diǎn) 2021-6-470 生理學(xué)研究資料顯示： o 人體重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年 （2025歲）之后，就以每年 1的速度衰減。 2021-6-471 一、老年人的生理特點(diǎn) o 機(jī)體組成變化； o 視力與聽(tīng)力的變化； o 神經(jīng)系統(tǒng)變化； o 呼吸系統(tǒng)變化； o 循環(huán)系統(tǒng)變化； o 消化系統(tǒng)變化； o 腎臟與肝臟的變化； o 內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化； o 免疫功能下降。 2021-6-472 生理改變生理改變 體內(nèi)水分減少，脂肪組織增多，體內(nèi)瘦質(zhì)減少 神經(jīng)細(xì)胞與腦重量減少，神經(jīng)細(xì)胞

26、功能減退 肺功能呈進(jìn)行性減退 胃液與消化酶分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢 內(nèi)臟血液減少，心排血量減少 血清蛋白減少，酶活性減低 肝實(shí)質(zhì)減少，肝血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)率減低，腎小管分泌減少，腎血流量減少 胰島素作用減弱 ，免疫功能下降 2021-6-473 影響胃腸影響胃腸 對(duì)藥物的吸對(duì)藥物的吸 收，易使胃收，易使胃 腸功能障礙腸功能障礙 2021-6-474 二、老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) o 藥物吸收 （1）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌減 少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下給藥吸 收較差 （2）胃腸道吸收： 胃液PH的影響 胃排空速度的影響 胃腸活動(dòng)度的影響 胃腸及肝血流量的影響 2021-6-475 o 藥

27、物分布 o 影響藥物分布的因素很多，其中最重要 的因素是藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體組成成 分和血漿蛋白結(jié)合率。 二、老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 2021-6-476 代謝 肝臟重量 功能性肝細(xì)胞數(shù) 肝血流 蛋白合成功能 經(jīng)肝代謝的 藥物在體內(nèi) 存留時(shí)間 二、老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 2021-6-478 o 藥物的排泄 1/2 二、老年人藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 2021-6-479 氨基甙類(lèi)抗生素 萬(wàn)古霉素 磺胺嘧啶 利尿藥 青霉素類(lèi)抗生素 四環(huán)素 TMP 氯喹 頭孢菌素類(lèi)抗生素 鋰鹽 乙胺丁醇 西米替丁 新斯的明 地高辛 2021-6-480 老年人藥動(dòng)學(xué)改變小結(jié) 影響藥物吸收 水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加

28、 脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度較低 血漿蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度增加 藥物代謝能力下降 藥物清除率降低 半衰期延長(zhǎng) 2021-6-481 三、老年人藥效學(xué)的特點(diǎn) 對(duì)某些藥物敏感性增加（中樞神經(jīng) 系統(tǒng)藥物、抗凝、利尿、降壓藥） 個(gè)體用藥差異大 不良反應(yīng)增多 2021-6-482 用藥原則 切實(shí)掌握用藥指征，合理用藥 慎重地探索“最佳”的用藥量 用藥從簡(jiǎn) 聯(lián)合用藥 加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè) 選擇適宜的給藥方法 依從性( Compliance) o 定義定義 研究對(duì)象（患者）的用藥、膳食、改良生活方研究對(duì)象（患者）的用藥、膳食、改良生活方 式等行為，符合醫(yī)囑的程度。式等行為，符合醫(yī)囑的程度。 o 藥物治

29、療角度的依從性：病人對(duì)藥物治療方藥物治療角度的依從性：病人對(duì)藥物治療方 案的執(zhí)行程度。案的執(zhí)行程度。 不依從性的主要類(lèi)型 o 不按處方取藥不按處方取藥 o 不按醫(yī)囑用藥（劑量、時(shí)間、順序、途徑）不按醫(yī)囑用藥（劑量、時(shí)間、順序、途徑） o 提前終止用藥提前終止用藥 o 不當(dāng)?shù)淖孕杏盟幉划?dāng)?shù)淖孕杏盟?o 重復(fù)就診重復(fù)就診 用藥不依從性的原因 o 醫(yī)藥人員因素（藥師與患者溝通不夠）醫(yī)藥人員因素（藥師與患者溝通不夠） o 疾病因素（本身無(wú)癥狀或癥狀已改善）疾病因素（本身無(wú)癥狀或癥狀已改善） o 用藥方案復(fù)雜用藥方案復(fù)雜 o 藥物因素（阿侖膦酸、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）藥物因素（阿侖膦酸、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥） o

30、患者相關(guān)因素患者相關(guān)因素 患者用藥依從性評(píng)估 o詢問(wèn)法詢問(wèn)法 o病人自填式問(wèn)卷病人自填式問(wèn)卷 o藥片計(jì)數(shù)法藥片計(jì)數(shù)法 o藥物水平檢測(cè)法等藥物水平檢測(cè)法等 患者用藥依從性評(píng)估 Morisky Green（MG）依從性評(píng)估 1.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？ 2.你是否有時(shí)不注意服藥？你是否有時(shí)不注意服藥？ 3.當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？ 4.當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？ 回答回答“是是”者得者得0分，回答分，回答“否否”者得者得1分，得分越分，得分越 高則表明依從性越好。高則表明依從性越好。 提高

31、患者依從性的方法 與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作 簡(jiǎn)化治療方案簡(jiǎn)化治療方案 以通俗易懂的語(yǔ)言向病人提供充分的用藥指導(dǎo)以通俗易懂的語(yǔ)言向病人提供充分的用藥指導(dǎo) 加強(qiáng)藥患溝通加強(qiáng)藥患溝通 改進(jìn)藥品包裝改進(jìn)藥品包裝 2021-6-492 第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用第六節(jié)抗菌藥物的合理應(yīng)用 2021-6-493 我國(guó)抗菌藥物品種增加迅速，管理沒(méi)及時(shí)加強(qiáng) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售量前10位的藥品中，抗菌藥物比例較大 住院病人抗菌藥物費(fèi)用占藥物總費(fèi)50%以上 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗感染藥物使用頻率達(dá)6090%，其中不合理使 用比例高達(dá)3050% 我國(guó)不良反應(yīng)報(bào)告中，抗菌藥物不良

32、反應(yīng)占大多數(shù) 已形成濫用局面 一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀 2021-6-494 1、無(wú)抗菌藥物指征下使用抗菌藥 2、未進(jìn)行必要的藥敏試驗(yàn)而使用抗菌藥 3、劑量不足或過(guò)大，未遵循“最小有效劑量，最短必需 療程”原則 4、未根據(jù)致病原、機(jī)體與抗菌藥物三者關(guān)系制訂合理的 個(gè)體化給藥方案 5、不合理預(yù)防用藥，無(wú)菌手術(shù)長(zhǎng)期大量使用抗菌藥物 6、無(wú)明確指征采用聯(lián)合用藥 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的不合理使用 2021-6-495 聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應(yīng)用指針： o嚴(yán)重感染； o不明病原的重型感染； o混合感染； o避免耐藥和毒副反應(yīng)。 2021-6-496 錯(cuò)誤聯(lián)合： o 兩者有相同毒性； o 兩者抗菌譜等同；

33、o 兩者作用于細(xì)菌同一靶位。 2021-6-497 1、誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 2、直接對(duì)人類(lèi)造成傷害 3、浪費(fèi)資源 三、濫用抗菌藥物的危害 2021-6-498 四、應(yīng)用抗菌藥物的基本原則 2021-6-499 抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則 1. 及早確立感染性疾病的病原體 2. 根據(jù)藥物的抗菌活性、適應(yīng)癥、藥動(dòng)學(xué)選用 藥物 3. 根據(jù)患者生理、病理情況選用藥物 4. 預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制 5. 選用適當(dāng)?shù)膭┝?、療程和給藥方案 2021-6-4100 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 外科手術(shù)預(yù)防用藥 2021-6-4101 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況 患者中應(yīng)用基本原則 腎功能減

34、退患者抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 2021-6-4102 五、抗菌藥物治療中的監(jiān)護(hù) o 保證病人足量、及時(shí)、不間斷地用藥 o 保證藥物的療效 正確的配伍 妥善存放，注意效期 注意藥物的包裝 o 注意病人的安全 監(jiān)護(hù)藥物的不良反應(yīng) 減輕用藥的局部刺激 o 提高病人的抵抗力，改善病人的全身狀況 2021-6-4103 六、常用抗菌藥的合理使用 青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 氨基糖苷類(lèi) 喹諾酮類(lèi) 2021-6-4104 請(qǐng)給出最佳選擇 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 青霉素青霉

35、素 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 美羅培南美羅培南 大腸桿菌（產(chǎn)大腸桿菌（產(chǎn)ESBLs） 頭孢他定頭孢他定 綠膿桿菌綠膿桿菌 頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 隱球菌性腦膜炎隱球菌性腦膜炎 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 MRSA 復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明 卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎 甲硝唑甲硝唑 陰道滴蟲(chóng)感染陰道滴蟲(chóng)感染 兩性霉素兩性霉素 霉菌性陰道炎霉菌性陰道炎 氟康唑氟康唑 2021-6-4105 第七節(jié)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用第七節(jié)糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用 2021-6-4106 糖皮質(zhì)激素 C11 上有氧原子 對(duì)糖的代謝作用強(qiáng) 腎上腺皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素 C11 上無(wú)氧原子 對(duì)礦物質(zhì)(鈉、鉀) 作用強(qiáng) 性激

36、素 雄激素、雌激素 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 性激素性激素 2021-6-4108 一、糖皮質(zhì)激素合理使用的重要性 其作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量不同而異 在治療多種疾病中確有療效 在搶救重危病人中起了重要作用 除全身應(yīng)用外，還可局部應(yīng)用于皮膚、眼、耳、鼻等。 2021-6-4109 常用糖皮質(zhì)激素 潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、氫化 可的松、甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）、地塞米松（氟美松）、 倍他米松、曲安西龍（去炎松）、曲安奈德（去炎舒 松）、氟輕松、倍氯米松 2013-4-24110 常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較 類(lèi)類(lèi) 別別 藥物藥物 對(duì)糖皮質(zhì)對(duì)糖皮質(zhì) 激素受體激素受體 的親和

37、力的親和力 水鹽代謝水鹽代謝 (比值比值) 糖代謝糖代謝 （比值）（比值） 抗炎作用抗炎作用 （比值）（比值） 等效劑等效劑 量量 （mg） 血漿半衰血漿半衰 期期 （min） 作用持續(xù)作用持續(xù) 時(shí)間（時(shí)間（h） HPA 軸抑軸抑 制時(shí)制時(shí) 間間(天天) 短短 效效 氫化可的松氫化可的松111120908121.25 1.50 可的松可的松0.010.80.80.825308121.25 1.50 中中 效效 潑尼松潑尼松0.050.843.556012361.25 1.50 潑尼松龍潑尼松龍2.20.844520012361.25 1.50 甲潑尼龍甲潑尼龍11.90.555418012361.25 1.50 長(zhǎng)長(zhǎng) 效效 地塞米松地塞米松7.102030300.7510030036542.75 倍他米松倍他米松5.40203025350.6010030036543.25 2021-6-4111 糖皮質(zhì)激素的作用 1.對(duì)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝的影響 2.抗炎作用 3.免疫抑制作用 4.抗休克作用 5.抗毒作用 6.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 7.對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 8.對(duì)血液及造血系統(tǒng)的影響 2013-4-24112 二、