急性農(nóng)藥中毒

1、 農(nóng)農(nóng) 藥藥 中中 毒毒溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院溫州醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科 王志翊王志翊農(nóng)業(yè)殺蟲藥概況農(nóng)藥的作用：刺激作物生長、除草、除蟲農(nóng)藥的作用：刺激作物生長、除草、除蟲農(nóng)藥發(fā)展史：農(nóng)藥發(fā)展史：50年代年代 有機(jī)氯殺蟲劑有機(jī)氯殺蟲劑 60年代年代 有機(jī)磷殺蟲劑有機(jī)磷殺蟲劑 70年代年代 氨基甲酸酯類氨基甲酸酯類 擬除蟲菊擬除蟲菊 酯類酯類殺蟲脒殺蟲脒 80年代年代 混合農(nóng)藥混合農(nóng)藥我國目前：有機(jī)磷、混合農(nóng)藥、殺鼠藥中毒危害大我國目前：有機(jī)磷、混合農(nóng)藥、殺鼠藥中毒危害大農(nóng)藥中毒在我國的現(xiàn)狀p縣級水平農(nóng)藥中毒占死因第二位，農(nóng)村縣級水平農(nóng)藥中

2、毒占死因第二位，農(nóng)村地區(qū)占死因首位地區(qū)占死因首位 pAOPP占農(nóng)藥中毒占農(nóng)藥中毒8090p相當(dāng)相當(dāng)AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會p大醫(yī)院大醫(yī)院AOPP患者少見，而基層醫(yī)院患者少見，而基層醫(yī)院AOPP多見，但缺乏技術(shù)多見，但缺乏技術(shù)授課內(nèi)容授課內(nèi)容有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒滅鼠藥中毒滅鼠藥中毒大綱要求大綱要求掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與解毒藥的應(yīng)用。解毒藥的應(yīng)用。掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病、中間型掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病、中間型綜合征與

3、反跳的臨床特點。綜合征與反跳的臨床特點。掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒掌握有機(jī)磷殺蟲藥中毒M M膽堿受體阻斷劑應(yīng)用原則，膽堿受體阻斷劑應(yīng)用原則，阿托品用量不足、阿托品化、阿托品中毒的特點。阿托品用量不足、阿托品化、阿托品中毒的特點。熟悉氨基甲酸酯類、滅鼠藥中毒的臨床表現(xiàn)、診斷熟悉氨基甲酸酯類、滅鼠藥中毒的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。及治療。了解氨基甲酸酯類、滅鼠藥中毒病因、代謝、中毒了解氨基甲酸酯類、滅鼠藥中毒病因、代謝、中毒機(jī)制及預(yù)防。機(jī)制及預(yù)防。 急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒 Acute Organophosphorous Pesticide PoisoningAcute Organophos

4、phorous Pesticide Poisoning(AOPP)(AOPP) 毒性大毒性大 ，發(fā)病迅猛，發(fā)病迅猛 多種中毒途徑多種中毒途徑 搶救應(yīng)迅速、及時，死亡率高搶救應(yīng)迅速、及時，死亡率高 近年來，技術(shù)進(jìn)步，死亡率下降近年來，技術(shù)進(jìn)步，死亡率下降急性中毒的特點急性中毒的特點理化特性l屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯l油性或結(jié)晶狀，色淡黃至棕色油性或結(jié)晶狀，色淡黃至棕色l揮發(fā)性揮發(fā)性l有大蒜味有大蒜味l堿性條件易分解，敵百蟲例外堿性條件易分解，敵百蟲例外分 類l劇毒類劇毒類：大鼠：大鼠LDLD505010mg/kg1000mg/kg 1000mg/kgl馬拉硫磷、雙硫磷馬拉

5、硫磷、雙硫磷常見原因l生產(chǎn)性生產(chǎn)性：精制、出料、分裝、運輸、：精制、出料、分裝、運輸、 生產(chǎn)設(shè)備的密封不嚴(yán)等生產(chǎn)設(shè)備的密封不嚴(yán)等l使用性使用性：噴灑農(nóng)藥、配制農(nóng)藥：噴灑農(nóng)藥、配制農(nóng)藥l生活性生活性：誤服、自服、投毒、食品蔬菜污染：誤服、自服、投毒、食品蔬菜污染吸收與代謝l吸收吸收：胃腸道、呼吸道、皮膚、粘膜：胃腸道、呼吸道、皮膚、粘膜l分布分布：全身臟器，肝、腎、肺、脾等：全身臟器，肝、腎、肺、脾等l代謝代謝：肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，肌肉和腦最少：肝臟內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，肌肉和腦最少l排泄排泄：主要由腎排泄、其次為腸、肺、皮膚：主要由腎排泄、其次為腸、肺、皮膚 l 6-12h6-12h血濃度達(dá)高峰，血

6、濃度達(dá)高峰，24h24h內(nèi)排泄，內(nèi)排泄，48h48h完全排出完全排出吸收與代謝發(fā)病機(jī)制l主要是體內(nèi)主要是體內(nèi)真性膽堿酯酶真性膽堿酯酶受抑制受抑制l有一些有一些假性膽堿酯酶假性膽堿酯酶抑制的毒理作用抑制的毒理作用乙酰膽堿乙酰膽堿突觸后膜突觸后膜突觸前膜突觸前膜突突觸觸間間隙隙磷磷酰?；懩憠A堿酯酯酶酶AchAchR R（MM、NN、中樞）、中樞）膽堿酯酶膽堿酯酶膽堿膽堿+ +乙酸乙酸 中毒癥狀中毒癥狀(M, N, CNS)有機(jī)磷有機(jī)磷+ChE磷?；憠A脂酶磷酰化膽堿脂酶ChE失去活性，不能水解失去活性，不能水解AchAch體內(nèi)蓄積體內(nèi)蓄積 持續(xù)作用于乙酰膽堿受體持續(xù)作用于乙酰膽堿受體膽堿能神經(jīng)

7、及部分中樞神經(jīng)膽堿能神經(jīng)及部分中樞神經(jīng)功能過度興奮后抑制和衰竭功能過度興奮后抑制和衰竭臨 床 表 現(xiàn) 臨床表現(xiàn)作用類型作用類型作用部位作用部位作用性質(zhì)作用性質(zhì)癥狀和體征癥狀和體征毒蕈堿樣作用煙堿樣作用中樞作用腺體：平滑?。汉瓜偻僖合贉I腺鼻黏膜腺支氣管腺支氣管胃腸道膀胱逼尿肌膀胱括約肌眼睫狀肌瞳孔擴(kuò)大肌心血管交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加收縮收縮收縮松馳收縮收縮抑制興奮先興奮后麻痹先興奮后麻痹出汗流涎流淚流涕分泌物多，肺啰音胸悶、氣短、呼吸困難惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁尿頻尿失禁眼痛、視力模糊瞳孔縮小心跳緩慢、血壓下降

8、皮膚蒼白、心跳加快，有時血壓升高肌顫、肌無力、肌麻痹、呼吸困難焦慮或思睡、頭暈、昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹局部損害局部損害過敏性皮炎、皮膚水皰、剝脫性皮炎過敏性皮炎、皮膚水皰、剝脫性皮炎結(jié)膜充血，瞳孔縮小結(jié)膜充血，瞳孔縮小 M+M+輕度輕度CNS,ChE50%CNS,ChE50%70%70%M+N+M+N+輕度輕度CNS,CNS,M+N+M+N+ 反跳反跳：急性中毒恢復(fù)期病情突然急劇惡化，重新出急性中毒恢復(fù)期病情突然急劇惡化，重新出 現(xiàn)中毒癥狀而且加重，應(yīng)用阿托品有效?，F(xiàn)中毒癥狀而且加重，應(yīng)用阿托品有效。 病因：毒物清除不徹底，阿托品或復(fù)能劑用量病因：毒物清除不徹底，阿托品或復(fù)能劑用量

9、 過小或減量過大、過快。過小或減量過大、過快。 無特異性的肌麻痹表現(xiàn)無特異性的肌麻痹表現(xiàn) IMSIMS：以肌肉（骨胳?。┞楸詾橹饕憩F(xiàn)，無急性膽堿能危以肌肉（骨胳肌）麻痹為主要表現(xiàn)，無急性膽堿能危 象表現(xiàn)，應(yīng)用阿托品無效。象表現(xiàn)，應(yīng)用阿托品無效。IMS與反跳的鑒別與反跳的鑒別遲發(fā)性多神經(jīng)病遲發(fā)性多神經(jīng)?。喊l(fā)生在急性癥狀消失后發(fā)生在急性癥狀消失后2-32-3周，周， 主要累及肢體遠(yuǎn)端肌肉主要累及肢體遠(yuǎn)端肌肉 不累及顱神經(jīng)、呼吸肌不累及顱神經(jīng)、呼吸肌 IMSIMS：發(fā)生在急性有機(jī)磷中毒后：發(fā)生在急性有機(jī)磷中毒后24249696小時，以小時，以 顱神經(jīng)顱神經(jīng) 、呼吸肌麻痹為主要表現(xiàn)、呼吸肌麻痹為主要

10、表現(xiàn)IMS與遲發(fā)性多神經(jīng)病的鑒別與遲發(fā)性多神經(jīng)病的鑒別緊急復(fù)蘇緊急復(fù)蘇保持循環(huán)呼吸功能氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒概況概況氨基甲酸酯類殺蟲藥（carbamate insecticides）: 呋喃丹、西維因、葉蟬散、涕滅威 、滅多威常見的除草劑（滅草靈、禾大壯、燕麥靈）以呋喃丹最為常用，又名卡巴呋喃、蟲螨威。具有選擇性強(qiáng)、作用迅速、對人畜毒性低等優(yōu)點。 病因病因生產(chǎn)性中毒自服或誤服毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝 氨基甲酸酯類經(jīng)消化道、呼吸道和皮膚吸收。 吸收后分布于肝、腎、脂肪和肌肉中，其他組織中的含量甚低。 在肝進(jìn)行代謝，一部分經(jīng)水解、氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合而解毒， 一部分以原形或其代謝產(chǎn)物迅速

11、由腎排泄，24小時可排出90以上。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 與膽堿酯酶的陰離子部位和酯解部位結(jié)合，形成可逆性的復(fù)合物，即氨基甲?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，引起乙酰膽堿蓄積，刺激膽堿能神經(jīng)興奮，發(fā)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。但氨基甲?；憠A酯酶易水解，使膽堿酯酶活性于4小時左右自動恢復(fù)。故臨床癥狀很輕且恢復(fù)較快。乙酰膽堿乙酰膽堿突觸后膜突觸后膜突觸前膜突觸前膜突突觸觸間間隙隙氨基甲?；憠A酯酶AchAchR R（MM、NN、中樞）、中樞）膽堿酯酶膽堿酯酶氨基甲酸酯類殺蟲劑膽堿膽堿+ +乙酸乙酸發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕度中毒 頭痛、頭暈、乏力、視力模糊、惡心、嘔吐流涎、多汗 食欲不振和瞳孔縮

12、小。中度中毒 除上述癥狀加重外，尚有肌纖維顫動。重度中毒 昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、心肌和肝、腎功能損害。一次接觸大劑量氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒后，血膽堿酯酶活力在15分鐘下降到最低水平，3040分鐘后可恢復(fù)到 5060，60120分鐘后膽堿酯酶基本恢復(fù)正常。隨著膽堿酯酶活力的恢復(fù)，臨床癥狀很快好轉(zhuǎn)和消失。 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)和全血膽堿酯酶活力降低，診斷并不困難。需要與有機(jī)磷殺蟲藥中毒、中暑、乙型腦炎和急性胃腸炎鑒別。 治療治療清除毒物 皮膚污染用肥皂水徹底清洗，洗胃用2碳酸氫鈉溶液。阿托品 輕度中毒I2mg，中度中毒5mg，重度中毒10mg，可重復(fù)注射，但應(yīng)防止過量

13、。膽堿酯酶復(fù)活劑對氨基甲酸酯殺蟲藥引起的膽堿酯酶抑制無復(fù)活作用，且可出現(xiàn)不良反應(yīng)，故禁用。滅鼠藥急性中毒殺鼠藥中毒分類殺鼠藥中毒分類按作用時間分按作用時間分1、急性殺鼠藥 指鼠食后在24小時內(nèi)致死。 毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺。2、慢性殺鼠藥 指鼠食后在數(shù)天內(nèi)致死。 敵鼠鈉鹽、滅鼠靈等。按毒理作用分類按毒理作用分類抗凝血類殺鼠藥 （1）第一代抗凝血高毒殺鼠藥：滅鼠靈即華法林(war、克滅鼠(別名克殺鼠和呋殺鼠靈）、敵鼠鈉鹽、氯敵鼠(別名氯鼠酮) （2）第二代抗凝血劇毒殺鼠藥：溴鼠?。▌e名大隆、大隆殺鼠劑、溴敵拿鼠、溴聯(lián)苯殺鼠迷）；溴敵隆(別名滅鼠酮、萬樂通)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的殺鼠藥 毒鼠強(qiáng)(tetram

14、ine)別名沒鼠命，四二四、TEM 氟乙酰胺(敵牙胺，氟素兒、AFL1081)、 氟乙酸鈉(氟醋酸鈉，1080)。 按毒理作用分類按毒理作用分類其他類滅鼠藥增加毛細(xì)血管通透性藥物：安妥抑制煙酰胺代謝藥：滅鼠優(yōu)有機(jī)磷酸酯類：毒鼠磷維生素B6的拮抗劑：鼠立死按毒理作用分類按毒理作用分類病因病因q誤食、誤用殺鼠藥制成的毒餌。q有意服毒或投毒。q殺鼠藥被動、植物攝取后，以原形存留體內(nèi)，當(dāng)人再次食用或使用其中毒的動、植物后，造成二次中毒。q殺鼠藥在生產(chǎn)加工過程中，經(jīng)皮膚接觸或呼吸道吸人。殺鼠藥中毒機(jī)制殺鼠藥中毒機(jī)制毒鼠強(qiáng):q對人的致死量為一次口服512mg(0.1 0.2mgkg)q對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有強(qiáng)烈

15、的興奮性，中毒后出現(xiàn)劇烈的驚厥作用。q研究證明其驚厥是毒鼠強(qiáng)拮抗氨基丁酸(GABA)的結(jié)果。q由于其劇烈的毒性和穩(wěn)定性，易造成二次中毒，且無解毒藥。 氟乙酰胺(fluoroacetamide)氟乙酰胺或氟乙酸鈉：人口服致死量為0.10.5g，經(jīng)消化道、呼吸道及皮膚進(jìn)入機(jī)體。經(jīng)脫胺(鈉)后形成氟乙酸。當(dāng)氟乙酸與三磷酸腺苷和輔酶結(jié)合，導(dǎo)致中斷三羧酸循環(huán)，稱之“致死代謝合成”。檸檬酸代謝堆積，丙酮酸代謝受阻，使心、肺、肝、腎的臟器細(xì)胞產(chǎn)生難以逆轉(zhuǎn)的病理改變，則臟器細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，致肺水腫、腦水腫。氟乙酰胺也易造成二次中毒。殺鼠藥中毒機(jī)制殺鼠藥中毒機(jī)制溴鼠隆(brodifacoum) 別名大隆中毒機(jī)制是干擾肝利用維生素K的作用，抑制凝血、X因子及影響凝血酶原合成，導(dǎo)致凝血時間延長。同時，其分解產(chǎn)物芐叉丙酮嚴(yán)重破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮作用。殺鼠藥中毒機(jī)制殺鼠藥中毒機(jī)制磷化鋅對人的致死量：4.0mgkg。中毒機(jī)制是口服后在胃酸作用下分解產(chǎn)生磷化氫和氯化鋅。磷化氫抑制細(xì)胞色素氧化酶，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的呼吸功能障礙。而氯化鋅對胃粘膜的強(qiáng)烈刺激與腐蝕作用導(dǎo)致胃粘膜出血、潰瘍。若吸人性中毒則肺充血、肺水腫，同時對心血管、內(nèi)分