消化道出血教學(xué)查房

1、上消化道出血護(hù)理查房上消化道出血護(hù)理查房概概 念念系指屈氏韌帶以上的消化道出血，系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。常表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。 食管食管 胃胃 肝膽肝膽 上消化道出血上消化道出血 胰腺胰腺 十二指腸十二指腸概概 念念下消化道出血常表現(xiàn)為便血下消化道出血常表現(xiàn)為便血 小腸小腸 結(jié)腸結(jié)腸 下消化道出血下消化道出血 直腸直腸 肛管肛管查房目的查房目的 制定該患者護(hù)理診斷及護(hù)理措施制定該患者護(hù)理診斷及護(hù)理措施 使患者對(duì)自身疾病了解掌握使患者對(duì)自身疾病了解掌握 掌握上消化道出血護(hù)理掌握上消化道出血護(hù)理 掌握出血量的估計(jì)掌握出血量的估計(jì) 熟悉如何判斷出血是否停止熟悉如何

2、判斷出血是否停止病病 史史姓名：李勇姓名：李勇 性別：男性別：男年齡：年齡：56歲歲 婚姻狀況：已婚婚姻狀況：已婚既往史既往史:既往有上腹部不適、噯氣等癥狀，既往有上腹部不適、噯氣等癥狀，有高血壓病史。有高血壓病史。病病 史史個(gè)人史個(gè)人史:無(wú)傳染病，有無(wú)傳染病，有10年吸煙史，無(wú)年吸煙史，無(wú) 酒嗜好。酒嗜好。過(guò)敏史過(guò)敏史:否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。家族史家族史:否認(rèn)家族有遺傳病、傳染病，否認(rèn)家族有遺傳病、傳染病， 家族中無(wú)類似病史。家族中無(wú)類似病史。病情介紹病情介紹 患者患者2013-8-13晨起，因夜間著涼，先后晨起，因夜間著涼，先后出現(xiàn)腹瀉出現(xiàn)腹瀉3次，性質(zhì)為黑色稀水樣，

3、伴有腹次，性質(zhì)為黑色稀水樣，伴有腹痛、無(wú)頭暈乏力等。當(dāng)日下午無(wú)明顯誘因出痛、無(wú)頭暈乏力等。當(dāng)日下午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色含當(dāng)餐食物?，F(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色含當(dāng)餐食物。8-14日入我院急診予以抗酸及云南白藥等對(duì)日入我院急診予以抗酸及云南白藥等對(duì)癥治療。于當(dāng)日癥治療。于當(dāng)日20：00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，不含當(dāng)餐食物，約鮮紅色，不含當(dāng)餐食物，約400500ml,有有頭暈乏力，無(wú)腹痛等癥狀。頭暈乏力，無(wú)腹痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查輔助檢查胃鏡：提示胃潰瘍，潰瘍基底部隱約可見裸露血管，考慮處于活動(dòng)期診診 斷斷主訴：嘔吐、腹瀉主訴：嘔吐、腹瀉

4、2天，嘔血天，嘔血4小時(shí)。小時(shí)。 診斷：診斷：1.上消化道出血上消化道出血 2.胃潰瘍胃潰瘍 3.十二指腸炎十二指腸炎治療治療 抑酸藥：奧美拉唑注射劑抑酸藥：奧美拉唑注射劑 40mg 2/日日 抗感染：頭孢替安注射劑抗感染：頭孢替安注射劑 1.5g 2/日日 擴(kuò)擴(kuò) 容：羥乙基淀粉注射劑容：羥乙基淀粉注射劑500ml 1/日日 口服藥：埃索美拉唑片、鋁碳酸鎂片口服藥：埃索美拉唑片、鋁碳酸鎂片 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查體查體T 36.7 P 111次次/分分R 25次次/分分 BP 101/59mmHgSPO2 97%護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查體查體 面容：貧血面容，精神狀態(tài)差，面容：貧血面容，

5、精神狀態(tài)差， 乏力乏力 皮膚：溫度正常、無(wú)水腫、無(wú)黃皮膚：溫度正常、無(wú)水腫、無(wú)黃 染染 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估查體查體 腹部：平坦、無(wú)壓痛及反跳痛腹部：平坦、無(wú)壓痛及反跳痛 意識(shí)狀態(tài)：清楚意識(shí)狀態(tài)：清楚 營(yíng)養(yǎng)狀況：近期無(wú)體重減輕營(yíng)養(yǎng)狀況：近期無(wú)體重減輕護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 飲食：不規(guī)律，夜間及晨起反酸飲食：不規(guī)律，夜間及晨起反酸 明顯，且常有饑餓痛癥狀明顯，且常有饑餓痛癥狀護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 消化道情況：排便顏色為黑色稀 水樣，嘔吐物為鮮紅色血液量 約400 500ml左右，排尿顏色 正常護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 全身癥狀：主訴全身乏力，伴有全身癥狀：主訴全身乏力，伴有 頭暈頭暈 心理狀態(tài)：心理焦急、緊張、恐心理

6、狀態(tài)：心理焦急、緊張、恐 懼懼護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 :與失血性周圍循環(huán)與失血性周圍循環(huán) 衰竭有關(guān)衰竭有關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 恐懼恐懼 :與生命或健康受到威脅有與生命或健康受到威脅有 關(guān)關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消 化道出血的疾病及化道出血的疾病及 其防治的知識(shí)。其防治的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足 定義：失血性全血容量減少所致定義：失血性全血容量減少所致 的的 診斷依據(jù)：脈搏細(xì)速診斷依據(jù)：脈搏細(xì)速,呼吸加快，呼吸加快， 血壓下降血壓下降 相關(guān)因素：頭暈、乏力相關(guān)因素

7、：頭暈、乏力潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：護(hù)理措施：1）體位與保持呼吸道通暢）體位與保持呼吸道通暢 平臥位并將下肢略抬高平臥位并將下肢略抬高 嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè) 備好負(fù)壓吸引器及吸氧裝置備好負(fù)壓吸引器及吸氧裝置潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：護(hù)理措施：2）治療護(hù)理：）治療護(hù)理：立即建立靜脈通道（兩條以上大靜脈）立即建立靜脈通道（兩條以上大靜脈）抽血查血型、血常規(guī)、血生化，同時(shí)抽血查血型、血常規(guī)、血生化，同時(shí)通知血庫(kù)備血通知血庫(kù)備血注意輸液、輸血速度注意輸液、輸血速度潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施護(hù)理措施3）飲食護(hù)

8、理：）飲食護(hù)理：禁食禁食 流質(zhì)流質(zhì) 半流半流 軟食軟食 普飯普飯 開始少量多餐，飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富易消開始少量多餐，飲食以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物為宜化食物為宜,不食酸辣刺激性食物和硬不食酸辣刺激性食物和硬食等（禁食期間做好口腔護(hù)理）食等（禁食期間做好口腔護(hù)理）潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施：護(hù)理措施：4）心理護(hù)理）心理護(hù)理安慰病人安慰病人沉著冷靜沉著冷靜忙而不亂忙而不亂清除血跡清除血跡潛在并發(fā)癥：血容量不足潛在并發(fā)癥：血容量不足護(hù)理措施護(hù)理措施5）病情觀察）病情觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度、皮膚及甲床顏色肢體溫度、皮膚及甲床顏色嘔吐物及糞便的性質(zhì)、量嘔吐物

9、及糞便的性質(zhì)、量 及顏色及顏色出入量、監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)出入量、監(jiān)測(cè)血生化、血常規(guī)出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)出血程度的臨床分級(jí)出血程度的臨床分級(jí)程度程度 出血量出血量 Hb 脈搏脈搏 血壓血壓 尿量尿量 主要癥狀主要癥狀 輕度輕度 500 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 頭暈畏寒頭暈畏寒 （全身總量（全身總量 的的1015）中度中度 8001000 10080 100 90607050 尿少尿少 口渴心悸口渴心悸（全身總的（全身總的20） 眩暈暈厥眩暈暈厥重度重度 1500 80 120 7050 少尿少尿 煩躁意識(shí)煩躁意識(shí) （ 全身總量全身總量 的的30以上）以上） 尿閉尿閉 模糊昏迷

10、模糊昏迷 水腫水腫 出血量估計(jì)出血量估計(jì)1）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：）大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性：5ml-10ml 2）黑便：）黑便：50-70ml3）嘔血：）嘔血：250-300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：1000ml活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)定義：個(gè)體處于生理能力降低，不能定義：個(gè)體處于生理能力降低，不能 耐受日常所希望或必要的活動(dòng)耐受日常所希望或必要的活動(dòng) 的狀態(tài)。的狀態(tài)。特征（診斷依據(jù)）：活動(dòng)中虛弱、主特征（診斷依據(jù)）：活動(dòng)中虛弱、主 訴乏力訴乏力相關(guān)因素：貧血、血容量減少相關(guān)因素：貧血、血容量減少活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性

11、周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1）休息與活動(dòng)）休息與活動(dòng)少量出血者應(yīng)臥床休息少量出血者應(yīng)臥床休息大出血者絕對(duì)臥床休息大出血者絕對(duì)臥床休息注意保暖注意保暖以保證病人的休息和睡眠以保證病人的休息和睡眠活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：2）安全護(hù)理）安全護(hù)理指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作指導(dǎo)病人坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出緩慢，出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士。士。注意：出血后常有便注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。暈厥。 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與

12、失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：3）生活護(hù)理）生活護(hù)理 進(jìn)食進(jìn)食 排泄排泄 口腔清潔口腔清潔 皮膚清潔皮膚清潔 預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡護(hù)理措施護(hù)理措施恐懼恐懼 與生命或健康受到威脅有關(guān)與生命或健康受到威脅有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1）心理護(hù)理）心理護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)引起上消化道出 血的疾病及其防治的知識(shí)。血的疾病及其防治的知識(shí)。護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施：護(hù)理措施：1）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理 2）休息）休息 3）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 4）識(shí)別出血應(yīng)及時(shí)就診）識(shí)別出血應(yīng)及時(shí)就診 評(píng)評(píng) 價(jià)價(jià) 1.患者生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。患

13、者生命體征穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。 2.患者活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)后無(wú)頭患者活動(dòng)耐力增加，活動(dòng)后無(wú)頭 暈。暈。 3.通過(guò)健康指導(dǎo)，幫助家屬及患者熟通過(guò)健康指導(dǎo)，幫助家屬及患者熟 悉自我護(hù)理有關(guān)知識(shí)。悉自我護(hù)理有關(guān)知識(shí)。相關(guān)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心 悸、惡心悸、惡心 嘔吐和黑便嘔吐和黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥貧血貧血病病 因因 消化性潰瘍消化性潰瘍急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張病病 因因 腫瘤腫瘤食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉食管癌、胃癌、平滑肌瘤、息肉上消化道出血的診斷上消化道出血的診斷 排除消化道以外的出血：排除消化道以外的出血：排除來(lái)至呼吸道的出血；排除來(lái)至呼吸道的出血；上消化道出血的診斷上消化道出血的診斷 排除口、鼻、咽喉部出血；排除口、鼻、咽喉部出血；排除因進(jìn)食引起的黑便；排除因進(jìn)食引起的黑便；上消化道出血的診斷上消化道出血的診斷 判斷上消化道還是下消化道出血：判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血黑便提示上消化道出血，血便嘔血黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查情穩(wěn)定后行胃鏡檢查判