乳腺癌篩查質(zhì)量控制

1、乳腺癌篩查質(zhì)量乳腺癌篩查質(zhì)量控制控制主動(dòng)發(fā)現(xiàn)（人群篩查）主動(dòng)發(fā)現(xiàn)（人群篩查）半主動(dòng)發(fā)現(xiàn)（健康體檢）半主動(dòng)發(fā)現(xiàn)（健康體檢）被動(dòng)發(fā)現(xiàn)（患者就診）被動(dòng)發(fā)現(xiàn)（患者就診）.乳腺癌初診模式0期2.0912.3473.9256.4378.10916.0413.5294.5156.2328.249024681012141618分期治療費(fèi)用（萬(wàn)）改良保乳T(mén)1cm期期期每篩查每篩查1 1例早期癌節(jié)約治療費(fèi)平均例早期癌節(jié)約治療費(fèi)平均7 7萬(wàn)元萬(wàn)元余海云余海云, ,王頎等王頎等. .中華腫瘤防治雜志中華腫瘤防治雜志,2021,20(17):1295,2021,20(17):1295乳腺癌篩查質(zhì)控不僅僅靠管理層面，更需

2、要臨床醫(yī)生、超聲、放射影像及病理醫(yī)生密切配合乳房檢查環(huán)境要求：光線明亮，暴露充分，雙側(cè)比照視診：形狀、大小對(duì)稱性，皮膚，乳頭乳暈，局部隆起或凹陷，捫診：體位(端坐/平臥)，手法指腹，順序順時(shí)針/逆時(shí)針，先健側(cè)后患側(cè)，無(wú)遺漏腋尾、中央?yún)^(qū)、淋巴結(jié)尤其是在大宗體檢后期容易懈怠發(fā)現(xiàn)異常時(shí)的描述：部位，數(shù)目，大小，硬度與活動(dòng)度，外表光滑度，邊界，皮膚改變水腫、粘連、糜爛滲出、脫屑 ，乳頭溢液，腋窩淋巴結(jié)數(shù)目、大小、有無(wú)粘連或壓痛質(zhì)控要求 乳腺觸診：乳腺觸診： 抽查當(dāng)日5-10例檢查婦女復(fù)核臨床檢查符合率 乳腺乳腺B超：超： 抽查當(dāng)日5-10例留存的圖像現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核乳腺超聲檢查BIRADS分級(jí)符合率 乳腺乳腺

3、X線：線： 抽查當(dāng)日5-10例留存的圖像現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核乳腺X線報(bào)告符合率 乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新的要求要到達(dá)的目標(biāo)醫(yī)療保健人員的技術(shù)水平和效勞質(zhì)量得到進(jìn)一步提高；承擔(dān)“兩癌檢查人員培訓(xùn)覆蓋率到達(dá)95%以上 ；婦女“兩癌防治知識(shí)知曉率到達(dá)80%以上；逐步提高婦女自我保健意識(shí) ；探索適合基層?jì)D女“兩癌檢查效勞模式和優(yōu)化方案； 逐步建立“兩癌防治體系長(zhǎng)效機(jī)制 ；乳腺癌篩查流程改進(jìn)和新的要求調(diào)整局部： 1.彩超BI-RADS分級(jí)4-5級(jí)及X線BI-RADS分級(jí)4-5級(jí)直接做病理； 線0級(jí)和3級(jí)者應(yīng)當(dāng)由副高以上專科醫(yī)生綜合評(píng)估后進(jìn)行隨訪或活檢或其他進(jìn)一步檢查；乳腺影像學(xué)BI-RADS分類及臨床應(yīng)用BI-RAD

4、S分類標(biāo)準(zhǔn)：0類：評(píng)估不完全，無(wú)法判斷需要其它影像學(xué)檢查進(jìn)一步評(píng)估。1類： 陰性negative。臨床上無(wú)陽(yáng)性體征，影像檢查未見(jiàn)異常，有把 握判斷為正常。建議隨診一年。2類：良性征象(benign finding/findings) 。根本可以排除惡性。建議根據(jù) 年齡及臨床表現(xiàn)隨診半年至一年。3類：可能良性征象(probaly benign finding) 。惡性危險(xiǎn)小于2%。建議短 期隨訪三至六個(gè)月及其它進(jìn)一步檢查。4類：可疑惡性(suspicious abnormality)。需病理學(xué)檢查，惡性危險(xiǎn)性 3%-95%。 影像學(xué)特征上不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于 此類。又細(xì)分為4A、

5、4B、4C三類5類：高度可能惡性(high suggestive of malignancy)。惡性危險(xiǎn)性大于 95%。超聲有特征性異常征象良惡性實(shí)性腫塊鑒別表中惡性征象 三項(xiàng)以上，應(yīng)積極考慮治療措施。6類：已活檢證實(shí)為惡性(known biopsy-proven)BI-RADS: Breast imaging reporting and data system 乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)乳腺實(shí)性腫塊良惡性超聲檢查鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)良性良性惡性惡性1.形態(tài)圓形、卵圓形，規(guī)則不規(guī)則形2.腫塊縱橫比L/T1L/T13.邊緣平滑的、清晰的，可有包膜不清晰（模糊、有角、小分葉、毛刺狀）4.腫塊周邊暈

6、環(huán)無(wú)，或規(guī)則低回聲不規(guī)則高回聲暈5.腫塊內(nèi)部性質(zhì)低回聲，等回聲，高回聲低回聲或極低回聲6內(nèi)部回聲性質(zhì)均勻的（同質(zhì)的）不均勻的（非同質(zhì)的）7.腫塊內(nèi)鈣化無(wú)或棒狀、爆米花狀，蛋殼樣砂礫樣，線狀鈣化點(diǎn)8.腫塊后方回聲增強(qiáng)、無(wú)變化或雙側(cè)方聲影后方回聲衰減、無(wú)側(cè)方聲影9.加壓后改變形狀可改變、位置可移動(dòng)形狀無(wú)改變、位置較固定乳腺影像學(xué)BI-RADS分類0類類category 0：評(píng)估不完全，無(wú)：評(píng)估不完全，無(wú)法判斷法判斷 1、有乳頭溢液、不對(duì)稱增厚、皮膚及、有乳頭溢液、不對(duì)稱增厚、皮膚及乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無(wú)征象；乳頭改變等臨床表現(xiàn)，而超聲無(wú)征象；2、臨床觸及腫塊，年齡大于、臨床觸及腫塊，年齡大于

7、20歲，超聲歲，超聲檢查有可疑征象或無(wú)特征，需乳腺鉬靶檢查有可疑征象或無(wú)特征，需乳腺鉬靶檢查；檢查；3、超聲檢查及鉬靶檢查均無(wú)特征，需鑒、超聲檢查及鉬靶檢查均無(wú)特征，需鑒別乳腺癌保乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病別乳腺癌保乳術(shù)后形成的疤痕與復(fù)發(fā)病灶時(shí)，推薦磁共振檢查；灶時(shí)，推薦磁共振檢查；4、確定治療前，需最后評(píng)估者。、確定治療前，需最后評(píng)估者。乳腺影像學(xué)BI-RADS分類1 1類類(category 1)(category 1)：陰性：陰性negativenegative臨床上無(wú)陽(yáng)性體征，影像檢查未見(jiàn)異常，有臨床上無(wú)陽(yáng)性體征，影像檢查未見(jiàn)異常，有把握把握 判斷為正常。判斷為正常。例如：無(wú)腫塊、無(wú)結(jié)構(gòu)

8、紊亂、無(wú)皮膚增厚、例如：無(wú)腫塊、無(wú)結(jié)構(gòu)紊亂、無(wú)皮膚增厚、無(wú)微鈣化等。無(wú)微鈣化等。乳腺影像學(xué)BI-RADS分類 2類(category 2)： 良性征象(benign finding/findings) 根本可以排除惡性。建議根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)隨診半年至一年。例如： 單純性囊腫；乳腺內(nèi)淋巴結(jié)也可能屬1級(jí)；乳腺假體植入；屢次復(fù)查超聲，圖像變化不大，年齡小于40歲的纖維腺瘤或首次超聲檢查年齡小于25歲的纖維腺瘤；手術(shù)后結(jié)構(gòu)欠規(guī)那么，但屢次復(fù)查超聲，圖像無(wú)變化；脂肪小葉。乳腺影像學(xué)BI-RADS分類 3類(category 3)：可能良性征象(probaly benign finding) ,惡性危險(xiǎn)

9、小于2% :年齡小于40歲的實(shí)性橢圓形、邊界清、縱橫比小于1的腫塊，良性可能，惡性的危險(xiǎn)性小于2%；考慮纖維腺瘤可能性大；實(shí)性腫塊呈橢圓形、邊界清、縱橫比小于1。經(jīng)過(guò)連續(xù)二至三年的復(fù)查，可將原先的3級(jí)可能良性改為2級(jí)良性；多發(fā)性復(fù)雜囊腫或簇狀小囊腫；瘤樣增生結(jié)節(jié)屬不確定一類。乳腺影像學(xué)BI-RADS分類 4類(category 4)： 可疑惡性(suspicious abnormality) 需病理學(xué)檢查，惡性危險(xiǎn)性 2%-95%。 實(shí)性腫塊的超聲表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)1-2 項(xiàng)。例如： 1、不符合全部超聲聲像的纖維腺瘤和其它良性病變良惡性鑒別表現(xiàn)有非良性表現(xiàn)1-3項(xiàng)； 2、40歲以上超聲良性征象的

10、實(shí)性腫塊病變，此病變可能無(wú)特征性乳腺癌形態(tài)，但屬高發(fā)年齡，有惡性可能。 4級(jí)的亞型劃分：4A類(category 4A)： 屬低度可疑惡性。病理報(bào)告結(jié)果一般為非惡性，在良性活檢或細(xì)胞學(xué)檢查后應(yīng)進(jìn)行六個(gè)月或常規(guī)隨訪。例如：可觸到的、局部界限清楚的實(shí)性腫塊，超聲特征提示為纖維腺瘤；可觸到的復(fù)雜囊腫或可能的膿腫。 4B類(category 4B)： 有中度可能惡性的病灶。屬于這個(gè)分級(jí)的病灶放射學(xué)和病理學(xué)有緊密相關(guān)性。局部界限清楚、局部界限不清的纖維腺瘤或脂肪壞死可進(jìn)行隨訪，但乳頭狀瘤那么需要切除活檢。 4C類(category 4C)： 惡性可能較大，但不象 5 級(jí)那樣，具有典型的惡性表像。例如：邊

11、界不清的、不規(guī)那么實(shí)質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化。該級(jí)病灶很可能會(huì)是惡性的結(jié)果。乳腺影像學(xué)BI-RADS分類 5類(category 5)： 高度可能惡性(high suggestive of malignancy)。 惡性危險(xiǎn)性大于 95%。超聲有特征性異常征象良惡性實(shí)性腫塊鑒別表中惡性征象三項(xiàng)以上，應(yīng)考慮治療措施。 6類(category 6)：已活檢證實(shí)為惡性(known biopsy-proven)流程優(yōu)化手檢1手檢定義陽(yáng)性和陰性，與BI-RADS分類相關(guān)四大陽(yáng)性體征：乳腺腫塊、不對(duì)稱性局限性增厚、乳頭溢血、皮膚乳頭改變腫塊與皮膚粘連不伴腫塊的乳頭溢液乳頭皮膚改變超聲等影像科醫(yī)

12、生學(xué)會(huì)手檢，分級(jí)中“0類與手檢陽(yáng)性結(jié)果相關(guān)。教會(huì)受檢人群如何自檢教會(huì)受檢人群如何自檢1.先在光線充足的條件下，對(duì)著鏡子分別取兩手下先在光線充足的條件下，對(duì)著鏡子分別取兩手下垂、兩手上舉和兩手用力叉腰位，觀察乳房的外形垂、兩手上舉和兩手用力叉腰位，觀察乳房的外形有無(wú)異常，如外表有無(wú)腫塊、下陷或皮膚縮皺等病有無(wú)異常，如外表有無(wú)腫塊、下陷或皮膚縮皺等病癥。癥。2.取平躺位，一手上舉置于腦后，另一手平放在對(duì)取平躺位，一手上舉置于腦后，另一手平放在對(duì)側(cè)的乳房上，用手指按順序平摸整個(gè)乳房。正常的側(cè)的乳房上，用手指按順序平摸整個(gè)乳房。正常的乳房感覺(jué)是：柔軟、無(wú)腫塊、無(wú)結(jié)節(jié)、也無(wú)觸痛感。乳房感覺(jué)是：柔軟、無(wú)腫

13、塊、無(wú)結(jié)節(jié)、也無(wú)觸痛感。注意，檢查時(shí)不要用手指抓捏乳房。注意，檢查時(shí)不要用手指抓捏乳房。3.擠壓乳頭，看有無(wú)任何分泌物出現(xiàn)。應(yīng)特別注意擠壓乳頭，看有無(wú)任何分泌物出現(xiàn)。應(yīng)特別注意乳房的外上角伸向腋窩方向的部位和腋窩，看乳房的外上角伸向腋窩方向的部位和腋窩，看有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。有無(wú)腫大的淋巴結(jié)。流程優(yōu)化定義2 可疑可疑/異常定義異常定義陽(yáng)性/陰性定義可疑：BI-RADS 0類或或3類異常/陽(yáng)性：BI-RADS 4類或或5類陰性： BI-RADS 1類或或2類目的：使流程標(biāo)準(zhǔn)化、清晰化流程優(yōu)化BI-RADS分類流程3 原流程：原流程：0類或或4類以以上要進(jìn)一步做乳腺X線檢查后才決定活檢、隨訪新流程：

14、 BUS BI-RADS 4類和5類直接活檢。0類或3類，進(jìn)一步做乳腺X線檢查，再根據(jù)BI-RADS分分類決定隨訪、活檢或再?zèng)Q定隨訪、活檢或再進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 目的：減少不必要的鉬靶檢查，提高可疑人群的癌檢出率，特別是早期癌的檢出率流程優(yōu)化?？凭C合評(píng)估4鉬靶檢查假設(shè)是0類或3類，如何處理？副高以上?？漆t(yī)師綜合評(píng)估決定：活檢、隨訪或再進(jìn)一步檢查。鉬靶檢查的最大優(yōu)勢(shì)是發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化灶，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為表現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌，與BUS互補(bǔ)，可提高早期癌檢出率，所以BUS 0類或3類補(bǔ)充鉬靶檢查是必要的,可以提高5%的篩查敏感性 原位癌DCIS中72%表現(xiàn)為微小鈣化灶；12%表現(xiàn)為局限性致密伴鈣化；10%表

15、現(xiàn)為局部致密影。MG彌補(bǔ)BUS不易發(fā)現(xiàn)鈣化的缺乏。 BUS發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)優(yōu)于鉬靶檢查，彌補(bǔ)鉬靶檢查缺陷和缺乏致密型腺體能額外發(fā)現(xiàn)CBE和MG均為陰性的早期乳腺癌。鉬靶檢查假陽(yáng)性0.7-6%特異性高，假陰性20-40%敏感性低，兩者聯(lián)合，互為補(bǔ)充，提高DCIS檢出率。 影像學(xué)BI-RADS分類評(píng)估有利于與臨床醫(yī)生的溝通，流程走向更清晰。Stomper PC，Radiology.1989,172(1)Elmore JG , JAMA.2005, 293王頎,楊劍敏 中華腫瘤防治雜志. 2006,13BUS 0類和和3類，補(bǔ)充，補(bǔ)充MG后仍后仍0類和和3類，如何綜合評(píng)估？，如何綜合評(píng)估？ 簡(jiǎn)單處理：3-6

16、月復(fù)查，有進(jìn)展那么活檢。 分類處理：年齡和腫塊是否可捫及是重要因素 BUS 3類和MG 3類：考慮微創(chuàng)活檢；3-6月隨診也平安。 BUS 3類和MG 0-2類：40-49歲考慮微創(chuàng)活檢，50歲以上建議微創(chuàng)活檢；其他3-6月復(fù)查。 BUS 0類和MG 0-2類：乳頭溢血做乳管鏡；其他情況MRI ，3-6月復(fù)查；必要時(shí)可視病灶可考慮活檢 。 BUS 0類和MG 3類：乳頭溢液血做乳管鏡；其他情況MRI ，6月復(fù)查；必要時(shí)可視病灶可考慮活檢；流程優(yōu)化活檢5乳腺癌經(jīng)皮活檢-現(xiàn)代病理診斷-檢出早期癌的關(guān)鍵多學(xué)科協(xié)作診斷模式MG-CNB/VAB經(jīng)皮活檢：BUS-CNB，定位精準(zhǔn)BUC-VAB，標(biāo)本量大，可切除病灶MG-CNB/VAB 首選首選CNB/VAB：微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)