腦梗塞病人的護理查房

1、張盼腦梗塞的概述腦梗塞的概述腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進 而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。 病史介紹病史介紹曾開蓮，女，60歲，因“突發(fā)吐詞不清、右側肢體乏力11小時”于2014年04月07日10時入我院內一科。體格檢查: T:36.7，P:82次/分，R:20次/分，BP:120/70mmHg?；颊呱裰厩宄?，言語欠流利，精神萎靡，急性痛苦面容，自動體位，查體合作

2、，扶送入病房。瞼結膜稍蒼白，雙側瞳孔等圓等大，約4mm，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟無抵抗，頸靜脈無充盈，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心界無擴大，心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力約4+級，肌張力正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查：輔助檢查：輔助檢查:2014年04月07日我院頭顱CT檢查示：雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔梗。血液常規(guī):白細胞(WBC) 15.83 109/L、血紅蛋白(HGB) 78 g/L、紅細胞(RBC) 2.94 1012/L。腎功能：肌酐(CREA) 153

3、.9 umol/L、尿素(Bun) 11.59 mmol/L。葡萄糖(GLU) 12.24 mmol/L。129病史介紹病史介紹腦梗塞的分類及病因腦梗塞的分類及病因 (一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動脈硬化癥在動脈血管壁內，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎上形成血栓。 2動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。 3高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。 4血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。 (二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦

4、血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎上。病變的內膜上由于炎癥結成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或12天內達到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一

5、側肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 對急性大面積梗塞灶應及時應用脫水劑，消除腦水腫；對一般梗塞灶則宜應用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴張劑以防止再形成新的梗塞以及加強側支循環(huán)，以利于病灶的修復。 治療原則治療原則腦血管疾病預防腦血管疾病預防原則原則 u早期檢查；u防治危險因素；u藥物預防（如選用阿司匹林） 一級預防一級預防適合人群適合人群二級預防二級預防適合人群適合人群已發(fā)生卒中或有已發(fā)生卒中或有TIATIA病病史的個體預防腦卒中史的個體預防腦卒中復發(fā)復發(fā) 三級預防三級預防適合人群適

6、合人群提高腦卒中病人的生提高腦卒中病人的生活質量活質量病因預防，提倡病因預防，提倡合理膳食、適量合理膳食、適量 運動、戒煙限酒、運動、戒煙限酒、心理平衡心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早診斷、早治療、早治療、臨床預防，臨床預防，發(fā)生后積極治療發(fā)生后積極治療康復治療康復治療有卒中傾向、尚無卒有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦中病史的個體預防腦卒中的發(fā)生卒中的發(fā)生 護理診斷和措施護理診斷和措施 1、生活自理能力缺陷 2、潛在并發(fā)癥-泌尿系感染 3、軀體移動障礙 4、皮膚完整性受損 5、糖尿病知識缺乏 6、心理護理 7、便秘 8、營養(yǎng)失調一、生活自理能力缺陷一、生活自理能力缺陷護理措施：護理措施：

7、1 1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3、信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。4、恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力信心，以適應回歸家庭和社會的需要，提高生存質量。 臥床期間協(xié)助病人完成生活護理：A、穿衣/修飾自理缺陷;1、指導病人穿衣時先穿患側，后穿健側，脫衣時先脫健側，后脫患側。2、鼓勵病人穿較寬松柔軟的衣服，使穿脫方便和穿著舒服。3、穿不用系帶的鞋。4、給病人換衣褲時，注意屏分遮擋，并可適當搖高床頭，需要時幫助病人。B、衛(wèi)生/沐浴自理缺陷：1、幫助病人完成晨、晚間護理，協(xié)助病人洗臉、刷

8、牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲。2、洗澡時需有家屬或陪護人員在場，給予適當?shù)膸椭?、必要時給予床上擦浴，關好門窗，調節(jié)室溫。4、出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。C、入廁自理缺陷：1、入廁時需有人陪護，給予必要的幫助。2、手紙放在病人伸手可及之處，必要時幫助病人穿脫衣服。3、入廁時注意安全，防止跌倒。4、鼓勵病人盡可能養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。5、必要時給予便器，協(xié)助其在床上排便。D、進食自理缺陷：1、保持進食場所安靜、清潔，進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動。2、給病人充足的進食時間，進食速度宜慢。3、有吞咽困難的病人，宜進半流質飲食或流質飲食。4、對不能由口進食的病人必要時給予

9、鼻飼流質，并每天口腔護理2次。5、盡可能鼓勵病人用健側進食。二二、潛在的并發(fā)癥：泌尿系感染與放置尿管有關、潛在的并發(fā)癥：泌尿系感染與放置尿管有關 護理措施：護理措施：1、每日做會陰抹洗兩次，每星期更換引流袋兩次，每周更換尿管一次。2、注意引流不要高于膀胱，搬動病人時夾閉尿管以防止逆行感染。3、每日飲水1500-2000毫升，以沖洗尿道，預防感染。4、每日遵醫(yī)囑做好膀胱沖洗5、保持皮膚清潔、干燥，及時用溫水清洗會陰部。6、遵醫(yī)囑予以抗生素治療。7、拔出導尿管之前，應夾管鍛煉膀胱括約肌，防止尿失禁。三三、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關關護理措施

10、：護理措施：1、做好患者的生活護理，基礎護理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進食，排便等。3、安置舒適的體位，保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。4、向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。5、按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。6、告知患者前半年鍛煉的必要性。良肢位的擺放良肢位的擺放四四、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關關護理措施：護理措施：1、翻身床、氣墊床應用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按

11、摩，中藥涂擦。4、加強腸內外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。5、加強生活護理。五、糖尿病知識缺乏五、糖尿病知識缺乏 護理措施：護理措施： 普及糖尿病相關知識。六、心理護理六、心理護理護理措施：護理措施： 激勵病人配合各項治療，特別是康復計劃病人正確認識疾病之后，鼓勵病人樹立樂觀情緒，面對現(xiàn)實?？筛鶕∪瞬煌奈幕剑煌殬I(yè)，以不同言詞提不同的要求，目的是激發(fā)病人的社會責任感，調動病人的積極因素，配合醫(yī)護人員實施康復訓練，鼓勵病人做一些力所能及的活動，樹立長期康復訓練信 心，培養(yǎng)病人對生活的適應能力，讓心理適應社會。七、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關七、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有

12、關 護理措施：護理措施：1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素(如：芹菜、韭菜、粗糧、豆類等）的流質飲食3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸八八、營養(yǎng)失調：低于機體需要與攝入困難有關、營養(yǎng)失調：低于機體需要與攝入困難有關護理措施：護理措施：1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內營養(yǎng)。鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。3、給予糊狀流質或半流質，小口進食。采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。少食動物脂肪、甜食、含膽固醇高（如動物內臟、飽和脂肪、蛋黃、腦、魚子等）的食物。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果

13、、豆制品、魚蝦類。4、監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況?！颈＝≈笇П＝≈笇А?、告知本病的康復治療知識與自我護理方法，鼓勵病人做力所能及的家務，日常生活活動不要依賴家人。多參加朋友聚會和一些有益的社會活動 。2、生活起居有規(guī)律，克服不良嗜好，合理飲食， 多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、大棗、豆類、食醋等。3、病人起床起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作 要慢，轉頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，平 日外出時多加小心，防止跌倒，氣候變化注意 保暖，防止感冒。 4、積極防治高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、 肥胖病。 討論討論 1、肌力分幾級？ 2、腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象

14、，如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉？1、肌力分幾級？ 0級：完全癱瘓 1級：肌肉有收縮，無肢體運動 2級：肢體可在床面上水平移動，但不能抬起 3級：肢體可脫離床面，但不能對抗阻力 4級：能對抗阻力運動但肌力較弱 5級：正常2、腦梗塞患者一般都有肢體偏癱現(xiàn)象，如何做好腦梗塞患者在急性期、恢復期的肢體功能鍛煉？ 腦梗塞患者在急性期肢體功能鍛煉： 急性期： 預防關節(jié)彎縮，變形及廢用性肌萎縮。 保持各關節(jié)功能位置。如：指導病人肩關節(jié)，肘關節(jié)，腕關節(jié)，手指各關節(jié)，髖關節(jié)，膝關節(jié)，踝關節(jié)，趾關節(jié)等的屈、伸、外展、旋內、旋外及環(huán)繞活動，每日可進行2-3次，每次4-5分鐘，不可用力過大，防止扭傷或骨折。 床上被動運動