透析患者的營養(yǎng)治療

1、營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+ +酮酸治療的益處酮酸治療的益處am j nephrol 2005;25(suppl.1)6-28尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風險尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風險增加密切相關增加密切相關營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預后營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預后的重要預測因子的重要預測因子營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良-炎癥炎癥-動脈粥樣硬化綜合征動脈粥樣硬化綜合征(mia)營養(yǎng)不良心肌細胞體積心

2、肌纖維含量心肌萎縮或擴張精氨酸缺乏no合成減少感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原血液粘滯性炎癥反應動脈動脈粥樣硬化粥樣硬化.zyga s, et al. j ren care. 2011;37(1):12-5.營養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風險顯著增高營養(yǎng)惡化的腹透患者心血管疾病風險顯著增高han qf,et al. acta nutrimenta sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10)(n=12)營養(yǎng)狀態(tài)的好轉與惡化按照隨訪期間綜合性主觀評估營養(yǎng)狀態(tài)的好轉與惡化按照隨訪期間綜合性主觀評估(sga)的動態(tài)變化進行劃分的動態(tài)變化進行劃分p0.05伴發(fā)心血

3、管病的患者比例（伴發(fā)心血管病的患者比例（%）營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素edmund g. lowrie et al. am.j.kidney dis. 15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風險呈負相關；當血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率增加1倍；當其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風險會增加5倍。sung hee chung,et al. nephrol dial transplant .2003;18(10): 2134-40 mn：營養(yǎng)不良(月月)患者生存率（患者生存率（%）營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多

4、少？透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療的益處酮酸治療的益處營養(yǎng)成分營養(yǎng)成分丟失過多丟失過多殘存腎功能殘存腎功能丟失丟失感染感染代謝性酸中毒及代謝性酸中毒及內分泌紊亂內分泌紊亂心理、社會因素心理、社會因素腹透患者腹透患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良能量攝入不足能量攝入不足樊均明,等. 中國臨床營養(yǎng)雜志.1995 ;3 (1) :32-5營養(yǎng)保證透析充分抗炎治療預防腹膜炎發(fā)生等營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療保護殘余腎功能維持性腹膜透析專家協(xié)作組.中華腎臟病雜志.2006,22(8):513-6營養(yǎng)

5、治療營養(yǎng)治療能有效改善透析患者營養(yǎng)不良和保護殘余腎功能能有效改善透析患者營養(yǎng)不良和保護殘余腎功能,從而對透析患者起到多方面保護作用從而對透析患者起到多方面保護作用慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識 2005 飲食蛋白質飲食蛋白質: 1.21.3g/kg/day 能量攝入能量攝入: 35kcal/kg/day (60歲歲) 其他元素：適量補充維生素、葉酸、鐵其他元素：適量補充維生素、葉酸、鐵nkf-k/doqi指南推薦的蛋白入量對所有透析患者都適用嗎？指南推薦的蛋白入量對所有透析患者都適用嗎？nkf-k/doqi慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實踐指南2000美國doqi指南(2000年更新版)慢性腎臟病蛋

6、白營養(yǎng)治療共識(2005年版)歐洲erbp指南(2006年版)限蛋白飲食+酮酸/氨基酸國際咨詢委員會共識(2006年版)蛋白質攝入量 1.2-1.3g/kg/d1.2-1.3g/kg/d1.0 g/kg/d約1.0g/kg/d熱量60歲35kcal/kg/d 35 kca/kg/d35 kcal/kg/d3035 kcal/kg/d60歲30-35kcal/kg/d 125.5146.4kj/kg/d30 kcal/kg/d蛋白質量至少50%飲食蛋白應為高生物效價蛋白50%飲食蛋白應為高生物價蛋白酮酸可同時補充復方-酮酸制劑0.0750.12 g/kg/d開同 1片/5kg/d(0.1g/kg

7、/d)下降趨勢營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？腹透患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視腹透患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視營養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+ +酮酸治療的益處酮酸治療的益處0.60.811.21.41.61.822.22.40.40.60.811.21.41.6kt/vdpi氮平衡氮平衡高蛋白飲食（高蛋白飲食（1.21.3g/kg/day）要求無殘余腎功能的患者）要求無殘余腎功能的患者每周血透每周血透14小時，或每天腹透小時，或每天腹透10-12l，才能維持氮平衡，才能維持氮平衡（g/kg/day）kt

8、/v：尿素氮清除指數(shù)：尿素氮清除指數(shù) dpi：蛋白攝入量：蛋白攝入量jansen ma ,et al. perit dial int. 2001;21(5):509-15.在透析人群中實際在透析人群中實際 dpi水平小于水平小于doqi推薦的目標值推薦的目標值（g/kg/day）dpi：蛋白攝入量：蛋白攝入量wang ay,et al. am j clin nutr. 2003 ;77(4):834-41sutton d,et al. perit dial int. 2001;21 ( 3):168-73隨訪期(月)預估腎小球率過濾(ml/min)高蛋白飲食組腹透患者高蛋白飲食組腹透患者e-g

9、fr迅速下降迅速下降0124681012e-gfr：預估腎小球濾過率：預估腎小球濾過率* p0.05vs.基線基線2.02.53.03.54.04.5 1.0-1.2g/kg/d的的slp組：組：0.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白+酮酸酮酸hp組：組：1.0-1.2g/kg/d 蛋白蛋白jiang n,et al.nephrol dial transplant. 2009;24(8):2551-8高蛋白高蛋白飲食（飲食（1.21.3g/kg/day）伴隨伴隨磷攝入磷攝入磷攝入磷攝入6000-7200mg/周周高磷血癥高磷血癥透析只能清除透析只能清除1/3-1/2的磷的磷營養(yǎng)物質攝入減低營養(yǎng)物

10、質攝入減低尿毒癥食欲減退透析過程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會經(jīng)濟原因高分解代謝高分解代謝相關疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內分泌失調透析過程中營養(yǎng)物透析過程中營養(yǎng)物質的流失質的流失氨基酸肽蛋白質葡萄糖維持性透析患者易發(fā)生營養(yǎng)不良維持性透析患者易發(fā)生營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良sergio draibe, et al.am j nephrol. 2005:25(suppl.1):6-28 給予透析患者高蛋白飲食可操作性差，不利于保護殘余給予透析患者高蛋白飲食可操作性差，不利于保護殘余腎功能，易導致高磷血癥腎功能，易導致高磷血癥 長期低蛋白質飲食會導致透析患者營養(yǎng)不良，繼而導致長期低蛋白質飲

11、食會導致透析患者營養(yǎng)不良，繼而導致心血管病風險增加、死亡率增加心血管病風險增加、死亡率增加 那么，如何避免高蛋白飲食給透析患者造成的危害，又那么，如何避免高蛋白飲食給透析患者造成的危害，又能解決透析患者的營養(yǎng)不良呢？能解決透析患者的營養(yǎng)不良呢？營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？營養(yǎng)治療方案中蛋白入量應是多少？透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視透析患者的營養(yǎng)不良問題不容忽視營養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療能有效改善腹透患者營養(yǎng)不良優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+ +酮酸治療的益處酮酸治療的益處酮酸制劑在腎內科應用專家協(xié)作組.chin j nephrol,2005;21(7):421-4l 低蛋白飲

12、食低蛋白飲食+ -酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點 2005年版年版慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療共識 -酮酸制劑在腎內科應用專家協(xié)作組(1)減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒；減輕氮質血癥，改善代謝性酸中毒；(2)補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質代謝；補充機體所缺必需氨基酸，改善蛋白質代謝；(3)減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；(4)提高脂酶活性，改善脂代謝；提高脂酶活性，改善脂代謝；(5)降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；降低高血磷，改善低血鈣，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；(6)減少蛋白尿排泄，延緩減少蛋白尿排泄，延

13、緩ckd進展。進展。隨訪期隨訪期(月月)預估腎小球濾過率預估腎小球濾過率(ml/min)低蛋白飲食低蛋白飲食+酮酸顯著延緩腹透患者酮酸顯著延緩腹透患者e-gfr下降下降0124681012e-gfr：預估腎小球濾過率：預估腎小球濾過率* p0.05vs.基線基線jiang n, et al. nephrol dial transplant. 2009;24(8):2551-8lp組：組：0.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白slp組：組：.6-0.8g/kg/d 蛋白蛋白+酮酸酮酸hp組：組：1.0-1.2g/kg/d 蛋白蛋白chen w ,et al. zhong xi yi jie he

14、xue bao. 2008;6(5):473-7(n=31)(n=31)(n=31)治療前治療前治療后治療后(ng/l)(ng/l)(ng/l)il-1：白細胞介素：白細胞介素-1 il-6：白細胞介素：白細胞介素-6 tnf-：腫瘤壞死因子：腫瘤壞死因子-(0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸治療酮酸治療12個月個月)篩選隨機8周n=208周n=20總熱量攝?。?035 kcal/kg/day蛋白攝入量：0.8 g/kg/day開同 ：12片/天 正常蛋白攝入： 1.0-1.2 /kg/day8周n=40正常蛋白攝入： 1.0-1.2 /kg/day轉移到正常蛋白攝入組上海華山醫(yī)院研究試驗設計方

15、案上海華山醫(yī)院研究試驗設計方案短期低蛋白飲食短期低蛋白飲食+ +開同開同治療對血透患者高磷血癥的影響治療對血透患者高磷血癥的影響haiming li,quan long,chuanhai shao,et al.blood purif 2011;31:33-40鈣磷第0周第8周第16周第0周第8周第16周低蛋白飲食+酮酸治療組正常蛋白飲食治療組*：與slp組第0周和第16周比較，與np組第0周、第8周及第16周比較，p 0.001li hm,et al.blood purif .2011;31:33-4040名透析患者隨機分為兩組：低蛋白飲食+酮酸組（slp組：0.8g/kg/d蛋白+酮酸）和正

16、常蛋白飲食組（np組：1.0-1.2g/kg/d蛋白），8周后slp組轉到np組，繼續(xù)8周治療血鈣和血磷水平（血鈣和血磷水平（mg/dlmg/dl）上海仁濟醫(yī)院研究上海仁濟醫(yī)院研究亞組分析亞組分析ren fail. 2010 jul;32(6):709-15p0.05jiang n,et al.ren fail.2010 ;32(6):709-15(n=15)(n=15)(n=15)p=nsp=nseaa/neaa優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+酮酸組患者酮酸組患者eaa/neaa水平顯著升高水平顯著升高eaa/neaa: 必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基酸比例非必需氨基酸比例（0.6-0.8g/k

17、g/d蛋白）蛋白）（0.6-0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸）酮酸）（1.0-1.2g/kg/d蛋白）蛋白）*guo zy,et al.chin j nephrol, 2006;22(7):435-7支鏈氨基酸水平支鏈氨基酸水平(mg/l)(n=31) 0.8g/kg/d蛋白蛋白+酮酸酮酸(n=26) 0.8g/kg/d蛋白蛋白(n=31) 1.2g/kg/d蛋白蛋白* p0.01 vs lpd組組 * p0.05 vs npd組組7878例腹透患者隨機分例腹透患者隨機分成成3 3組：組：lpd+lpd+酮酸組酮酸組（3131例），例），lpdlpd組組（2626例）和例）和npdnpd組組（2121例），隨訪一年例），隨訪一年優(yōu)化蛋白飲食優(yōu)化蛋白飲食+酮酸治療酮酸治療6個月，腹透患者主觀營養(yǎng)評分顯著提高個月，腹透患者主觀營養(yǎng)評分顯著提高唐知還，郝靜等. 中國血液凈化.2008 ; 7(6) : 307-10 sag評分評分mna評分評分mna: 微型營養(yǎng)評估法微型營養(yǎng)評估法* p0.05 vs 治療前治療前* p0.05 vs 治療前治療前sga:主觀綜合性營養(yǎng)評估法主觀綜合性營養(yǎng)評估法 營養(yǎng)不良在透析患者中發(fā)生率高，危害嚴重營養(yǎng)不良在透析患者中發(fā)生率高，危害