中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——嘔吐(已完成)

1、 嘔 吐脾胃系統(tǒng)疾病脾胃系統(tǒng)疾病嘔吐定義歷史沿革病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù) 概述 一、 定義 嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無(wú)聲謂之吐，無(wú)物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時(shí)發(fā)生，故合稱為嘔吐。 病名：嘔吐的病名最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)病機(jī)： 素問(wèn)舉痛論曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出， 故痛而嘔也?！?素問(wèn)至真要大論曰：“諸嘔吐酸，皆屬 于 熱?！保吧訇?yáng)之勝，熱客于胃，嘔酸善饑?！薄霸?濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦?！?治療：金匱要略嘔吐噦下利病脈證治篇說(shuō)：“夫嘔家 有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！倍?、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍 神經(jīng)性嘔吐、急性胃炎、心源性

2、嘔吐、胃黏膜脫垂、幽門(mén)痙攣、幽門(mén)梗阻、噴門(mén)痙攣、十二指腸壅積癥等，以嘔吐為主要表現(xiàn)時(shí)，參照本接辨證。 病因病機(jī) 一、病因1外邪犯胃 2飲食不節(jié)3情志失調(diào)4病后體虛外邪犯胃侵犯胃腑阻遏胃氣飲食不節(jié)傷胃滯脾食滯不化痰飲停積情志失調(diào)肝逆犯脾脾失健運(yùn)病后體虛脾陷胃逆胃陰不足胃氣壅阻和降失司（實(shí)）無(wú)力和降不得潤(rùn)降（虛）氣逆于上嘔吐二、病機(jī) 三、病因病機(jī)小結(jié) 1、病變臟腑 病變臟腑主要在胃，還與肝、脾有密切的關(guān)系。 2、病機(jī)關(guān)鍵 嘔吐的發(fā)病機(jī)理總為胃失和降，胃氣上逆。 3、病理因素 外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃 - 實(shí) 脾胃氣陰虧虛，運(yùn)化失常，不能和降 -虛 4、病性及轉(zhuǎn)歸 暴病嘔吐一般多屬邪實(shí)，治療

3、較易，預(yù)后良好； 虛證或虛實(shí)夾雜者，病程較長(zhǎng)，且易反復(fù)發(fā)作，較為難治 ； 久病、大病之中，出現(xiàn)嘔吐，食不能入，面色咣白，肢厥不 回，脈微細(xì)欲絕，為陰損及陽(yáng)，脾胃之氣衰敗，真陽(yáng)欲脫之危證 。 四、診查要點(diǎn)（一）、診斷依據(jù)1、初起嘔吐量多，嘔吐物多有酸腐氣味，久病 嘔吐，時(shí)作時(shí)止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2、新病邪實(shí)，嘔吐頻頻，常伴 有惡寒、發(fā)熱、脈實(shí)有力。久病正虛，嘔吐無(wú)力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黃，脈弱無(wú)力等癥。3、本病常有飲食不節(jié)，過(guò)食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。（二）、病證鑒別病因病機(jī)癥狀特點(diǎn)反胃脾胃虛寒，胃中無(wú)火，難于腐熟食入不化朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后轉(zhuǎn)舒嘔吐邪氣

4、干擾，胃虛失和實(shí)證：食入即吐，或不食亦吐，并無(wú)規(guī) 律虛證：時(shí)吐時(shí)止，或干嘔惡心，但多吐 出當(dāng)日之食嘔吐與反胃的鑒別嘔吐從廣義言，嘔吐可以包括反胃，因?yàn)榉次敢仓饕憩F(xiàn)為嘔吐。但一般嘔吐多是食已即吐，或不食亦吐，嘔吐物為食物、痰涎、酸水等，一般數(shù)量不多。反胃則主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般進(jìn)食不致立即嘔吐，但因進(jìn)食，食物停積于胃腸，不能下行，因此，至一定時(shí)間，則盡吐而出，吐后始稍感舒暢。所吐出的多為未經(jīng)消化的食物，而且數(shù)量較多。病位主癥病程病情預(yù)后嘔吐胃嘔吐無(wú)規(guī)律，吐出胃內(nèi)容物較短較輕多能治愈，愈后良好噎膈食道進(jìn)食梗阻不暢，或食不得入，或食入即吐較長(zhǎng)較重治療困難，預(yù)后不良嘔吐與噎嗝的鑒別病因病

5、機(jī)發(fā)病病程主癥兼癥治則病情及預(yù)后實(shí)嘔多因外邪、飲食、七情因素、犯胃所致急驟較短嘔吐量多嘔吐物多酸腐臭味伴有表證祛邪為主病情輕，易治愈虛嘔多由脾胃虛弱、胃陰不足、胃失和降而致緩慢較長(zhǎng)嘔而無(wú)力時(shí)作時(shí)止酸臭不甚伴有疲乏無(wú)力等癥扶正為主病情重，反復(fù)發(fā)作較為難治實(shí)嘔與虛嘔的區(qū)別與聯(lián)系1、區(qū)別2 實(shí)嘔與虛嘔的聯(lián)系實(shí)嘔 脾胃受損 虛證嘔吐失治、誤治 病情纏綿食滯-嘔吐物酸腐量多，氣味難聞。膽熱犯胃-嘔吐苦水、黃水。肝熱犯胃-嘔吐酸水、綠水。痰飲中阻-嘔吐濁痰涎沫。胃氣虧虛-嘔吐清水，量少。（三）、相關(guān)檢查1、胃鏡、上消化道鋇餐透視，了解胃黏膜情況，賁門(mén)、幽門(mén)口關(guān)閉情況及十二指腸黏膜的改變。 2、嘔吐不止，伴

6、有腹脹、矢氣減少或無(wú)大便，應(yīng)做腹部透視及腹部B超，以了解有無(wú)腸梗阻。 3、病人暴吐，呈噴射狀，應(yīng)做頭部CT或MRI，排除顱腦占位性病變，也可以做腹部B超，了解胰腺及膽囊的情況 4、嘔吐不止，需檢查電解質(zhì)，了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂 5、育齡期婦女，應(yīng)化驗(yàn)小便，查妊娠試驗(yàn)。 五、辨證論治（一）、辨證要點(diǎn) 應(yīng)首辨虛實(shí)。實(shí)證-多由感受外邪、飲食停滯所致，發(fā) 病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔 吐物多有酸臭味。虛證-多屬內(nèi)傷，有氣虛、陰虛之別，嘔 吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脈弱無(wú)力等癥。辨可下與禁下：一般而言，嘔吐不宜用下法，其理為嘔吐病位在胃，不應(yīng)用下藥 攻腸。同時(shí)，嘔吐能使胃中停滯之宿食或不潔之物

7、從上排出，下之無(wú)益。若嘔吐屬于虛者，下之更有虛虛之弊。若嘔吐屬于外邪者，當(dāng)逐邪外達(dá)，其嘔自止，亦不宜攻里，引邪深入?！安∪擞抡?，不可下之”。但下法并非所有嘔吐都絕對(duì)禁忌，如嘔吐因于胃腸實(shí)熱，又兼大便秘結(jié)的，必要時(shí)就可以用下法。因?yàn)槿梭w是一個(gè)整體，上下相互聯(lián)系，下既不通，勢(shì)必上逆而嘔，通其大便可折其上逆之勢(shì)。可見(jiàn)嘔吐禁用下法，既有原則性又有靈活性，可下與否，當(dāng)因證而宜。辨可吐與止吐：嘔吐大多屬于病理現(xiàn)象，故一般均可選擇用降逆止嘔之劑，但也不是對(duì)所有嘔吐一概不問(wèn)病因均用止吐之劑。例如：有些嘔吐是機(jī)體驅(qū)邪外出的抗病機(jī)能表現(xiàn)，這種情況，應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，使其邪去正安，無(wú)須止嘔。胃有癰膿、痰飲、食滯、誤吞毒

8、物所引起的嘔吐，可讓其吐出，則邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格辨證掌握。（二）、治療原則 治以和胃降逆為原則。 偏于邪實(shí)者，治宜祛邪為主，分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虛者，治宜扶正為主，分別采用健運(yùn)脾胃、益氣養(yǎng)陰等法。虛實(shí)兼夾者當(dāng)審其標(biāo)本緩急主次而治之。（三）、證治分類(lèi) 1、實(shí)證 （1）外邪犯胃證主證：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，兼證：頭身疼痛，舌脈：舌苔白膩，脈濡緩。 證機(jī)概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。 代表方：藿香正氣散加減。加減：（2）食滯內(nèi)停證 主證：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，兼證：大便或溏或結(jié)，舌脈：舌苔厚膩，脈滑

9、實(shí)。證機(jī)概要：食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，濁氣上逆。 治法：消食化滯，和胃降逆。 代表方：保和丸加減。 加減：（3）痰飲內(nèi)阻證主證：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，兼證：頭眩心悸，舌脈：舌苔白膩，脈滑。證機(jī)概要：痰飲內(nèi)停，中陽(yáng)不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。 代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。 加減：（4）、肝氣犯胃證主證：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，兼證：胸脅脹痛，舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。證機(jī)概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。 加減：2、虛證（1）、脾胃氣虛證主證：食欲不振，食人難化，惡心嘔吐，兼證：脘部痞悶，大便不暢，舌脈：舌苔白滑，脈象虛弦。證機(jī)概要

10、：脾胃氣虛，納運(yùn)無(wú)力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減。加減： 2、虛證（2）脾胃陽(yáng)虛證 主證：飲食稍多即吐，時(shí)作時(shí)止， 兼證：面色咣白，倦怠乏力，喜暖惡寒， 四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄， 舌脈：舌質(zhì)淡，脈濡弱。 證機(jī)概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運(yùn)化失職。 治法：溫中健脾，和胃降逆。 代表方：理中湯加減。 加減：2、虛證(3)胃陰不足證主證： 嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時(shí)作干嘔，兼證：似饑而不欲食， 舌脈：證機(jī)概要：胃陰不足，胃失濡潤(rùn)，和降失司。 治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。 代表方：麥門(mén)冬湯加減。 加減： 六、預(yù)防調(diào)護(hù) 1起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁 之邪的入侵。

11、 2保持心情舒暢，避免精神刺激。 3飲食方面：脾胃素虛患者，飲食不宜過(guò)多， 勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物；若胃中有熱 者，忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服溫燥藥物，戒煙。 4對(duì)嘔吐不止的病人，臥床休息，密切觀察病情變化。服藥時(shí)，選擇刺激性氣味小的。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁。 例一 張某，女，35歲 候診時(shí)嘔吐不止，披發(fā)槌胸，面亦，舌厚膩，白中帶 黃，訴胸中難進(jìn)，如火焚，有氣上沖。 柴胡9克 竹瀝30克 茯苓9克 珍珠母30克 青皮6克 川連24克 蘇子9克 白芍9克 鉤藤9克 栝樓9克 桂枝3克 復(fù)診，服藥1劑，所患全失，昨今判若兩人，

12、舌尚膩白，胸間氣悶。 柴胡9克 白芍9克 蘇子9克 桂枝6克 廣郁金9克 陳皮6克 茯苓9克 瓜蔞皮9克 香附6克 3劑后不再作，停診。 例二 鄭X X，男，32歲。初診日期：3月21日。 兩年來(lái)不時(shí)發(fā)生朝食暮吐或暮食朝吐。近來(lái)發(fā)作更頻，每一、二日便嘔吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平時(shí)口淡無(wú)味，食后胃脘脹滿，郁悶不舒，心中嘈雜，腰疼，肢末欠溫。大便尚可，小便清長(zhǎng)，次數(shù)增多。面色正常，唇色紅赤，舌質(zhì)紅、舌苔薄白而滑，脈沉細(xì)弱，X線透視報(bào)告胃下垂4厘米。 本例口淡，脘脹，肢末欠溫，小便清長(zhǎng)而頻，脈沉細(xì)弱，乃一派寒象，治宜溫補(bǔ)中陽(yáng)，但唇舌質(zhì)紅，吐多酸水，心中嘈雜，又系內(nèi)有郁火征象。總緣脾腎虛寒，

13、膈間有熱，形成上熱下寒，虛實(shí)并見(jiàn)之候。下寒宜溫，上熱宜清，先用半夏瀉心湯加味以調(diào)和之。 白皮參、煮半夏各9克 黃連、黃芩、干姜、吳茱萸各 6克 炙甘草3克 大棗3枚 連服4劑。 4月9日：治療以來(lái)，只輕微嘔吐兩次，吐出物系清水，痰涎，僅夾少許飯物，無(wú)酸味，心中嘈雜巳除，但時(shí)清涎自涌，肢末欠溫，大便正常，小便仍清長(zhǎng)頻多，唇舌色正常，苔薄自而滑。上熱巳清，宜專(zhuān)溫其中下。 破故紙、炒白術(shù)、菟絲子各9克 吳茱萸、煨肉蔻各 45克 干姜、炙甘草各3克 明黨參15克 生姜6克 服5劑。 4月29日：半個(gè)月來(lái)又先后吐水三次，但均未挾有食物。其他癥狀與上次相同。連進(jìn)溫中收效不顯者，因益火之力不足之故，與桂附理中加味。 制川烏、炒白木、補(bǔ)骨脂、煮半夏各9克 白曬參、煨肉蔻，干姜、炙甘草各6克 肉桂12克(研沖) 方中川烏同干姜、炙草先煎，一小時(shí)后入其它各藥。 每三日服一劑，連服10劑，諸癥基本消失。隨訪三個(gè)月，癥狀基本控制。 評(píng)按 嘔吐系指胃失和降，氣逆于上所