圍手術(shù)處理課件

1、 第十章第十章 圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理 Perioperative Care本 課 教學(xué)要求1 了解并掌握外科患者手術(shù)前準(zhǔn)備的基本內(nèi)容 2 了解并掌握外科患者手術(shù)后處理的基本內(nèi)容 3 了解并掌握外科常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理 術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重急緩、手術(shù)的大小關(guān)系術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重急緩、手術(shù)的大小關(guān)系 根據(jù)手術(shù)急緩程度不同分類(lèi)：根據(jù)手術(shù)急緩程度不同分類(lèi)： 提高手術(shù)耐受力提高手術(shù)耐受力! 耐受力評(píng)判的兩類(lèi)四級(jí)法耐受力評(píng)判的兩類(lèi)四級(jí)法 全身情況全身情況 外科病變對(duì)全身影響外科病變對(duì)全身影響 重要生命器官病變重要生命器官病變一級(jí)一級(jí) 良好良好 局限、不或極少局限、不或極少 無(wú)影響功能無(wú)影響功能

2、的病變的病變二級(jí)二級(jí) 較好較好 一定影響、易正一定影響、易正 早期病變、早期病變、功能代償功能代償三級(jí)三級(jí) 較差較差 明顯影響明顯影響 器質(zhì)病變、器質(zhì)病變、功能瀕于功能瀕于 失代償失代償或早期失代償或早期失代償四級(jí)四級(jí) 很差很差 嚴(yán)重影響嚴(yán)重影響 器質(zhì)病變、器質(zhì)病變、失代償失代償或或 常需內(nèi)科支持療法常需內(nèi)科支持療法一類(lèi)：耐受力良好（一、二級(jí)）：一類(lèi)：耐受力良好（一、二級(jí)）： 一般性準(zhǔn)備可施行任何類(lèi)型外科手術(shù)。一般性準(zhǔn)備可施行任何類(lèi)型外科手術(shù)。二類(lèi)：耐受力不良（三、四級(jí)）：二類(lèi)：耐受力不良（三、四級(jí)）： 積極細(xì)致特殊準(zhǔn)備后，方可施行手術(shù)。積極細(xì)致特殊準(zhǔn)備后，方可施行手術(shù)。（一）一般準(zhǔn)備：（一）

3、一般準(zhǔn)備：耐受力良好患者耐受力良好患者 1 1 心理準(zhǔn)備：心理準(zhǔn)備： 病人及家屬方面：病人及家屬方面： 力求使病人和家屬和力求使病人和家屬和 醫(yī)務(wù)人員全面配合。醫(yī)務(wù)人員全面配合。 醫(yī)務(wù)人員方面：醫(yī)務(wù)人員方面： 強(qiáng)烈責(zé)任感；強(qiáng)烈責(zé)任感； 集體主義、密切配合；集體主義、密切配合； 術(shù)前討論制定周密方案；術(shù)前討論制定周密方案；2 2 生理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 適應(yīng)手術(shù)和手術(shù)后變化的鍛煉；適應(yīng)手術(shù)和手術(shù)后變化的鍛煉； 輸血和補(bǔ)液：輸血和補(bǔ)液： 糾正貧血和低蛋白血癥糾正貧血和低蛋白血癥, ,查血型配同型血查血型配同型血 備用備用, , 維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。 預(yù)防感染：預(yù)防感染： 施行

4、感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；施行感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)準(zhǔn)備；腸道手術(shù)準(zhǔn)備； 操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)的大手術(shù)； 污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者；污染的創(chuàng)傷，清創(chuàng)時(shí)間長(zhǎng)或難以徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)；癌腫手術(shù)； 涉及大血管手術(shù)；涉及大血管手術(shù)； 需植入人工制品手術(shù)；需植入人工制品手術(shù)； 臟器移植術(shù)；臟器移植術(shù)； 熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充；熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充； 胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前術(shù)前12小時(shí)禁食，小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲；小時(shí)禁飲； 胃腸手術(shù)術(shù)前胃腸手術(shù)術(shù)前1-2日進(jìn)流質(zhì)飲食；日進(jìn)流質(zhì)飲食； 結(jié)直腸手術(shù)前結(jié)直腸手術(shù)前2-32-3天服腸道制菌藥，

5、清潔灌天服腸道制菌藥，清潔灌 腸等處理；腸等處理； 幽門(mén)梗阻者需術(shù)前洗胃；幽門(mén)梗阻者需術(shù)前洗胃； 多數(shù)腹部手術(shù)前需置胃管；多數(shù)腹部手術(shù)前需置胃管； 皮膚準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備： 其它：其它： 術(shù)前夜應(yīng)全面檢查準(zhǔn)備工作；術(shù)前夜應(yīng)全面檢查準(zhǔn)備工作； T 升高或月經(jīng)來(lái)潮應(yīng)推遲手術(shù)日期；升高或月經(jīng)來(lái)潮應(yīng)推遲手術(shù)日期； 術(shù)前晚給鎮(zhèn)靜安眠劑以保證睡眠；術(shù)前晚給鎮(zhèn)靜安眠劑以保證睡眠； 進(jìn)手術(shù)室前排盡尿液；進(jìn)手術(shù)室前排盡尿液； 估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)需置保留尿管等；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或盆腔手術(shù)需置保留尿管等； 有活動(dòng)性義齒應(yīng)取出；有活動(dòng)性義齒應(yīng)取出；（二）特殊準(zhǔn)備：（二）特殊準(zhǔn)備：耐手力不良患者耐手力不良患者 1 營(yíng)養(yǎng)

6、不良：營(yíng)養(yǎng)不良： 常有低蛋白血癥、貧血和低血容量，應(yīng)糾正；常有低蛋白血癥、貧血和低血容量，應(yīng)糾正； 血漿清蛋白血漿清蛋白30-35g / L, 富有蛋白質(zhì)飲食糾正；富有蛋白質(zhì)飲食糾正； 血漿清蛋白血漿清蛋白30g / L，應(yīng)輸血漿、白蛋白糾正；，應(yīng)輸血漿、白蛋白糾正； 2 高血壓：高血壓： 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊處理；不必作特殊處理； 原有高血壓者，用合適藥物控制在一定水平；原有高血壓者，用合適藥物控制在一定水平； 入手術(shù)室或術(shù)中血壓驟升，應(yīng)與麻醉師共同處入手術(shù)室或術(shù)中血壓驟升，應(yīng)與麻醉師共同處 理；理；心臟?。盒呐K?。盒g(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前注意事項(xiàng) 糾正因長(zhǎng)期

7、使用低鹽飲食和利尿藥的水電解糾正因長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥的水電解 質(zhì)紊亂；質(zhì)紊亂； 糾正貧血，增加心肌供養(yǎng)；糾正貧血，增加心肌供養(yǎng)；偶發(fā)室性期外收縮不作特別處理；偶發(fā)室性期外收縮不作特別處理； 心房纖顫伴心室率心房纖顫伴心室率或冠心病伴心動(dòng)過(guò)緩者或冠心病伴心動(dòng)過(guò)緩者; 需有效內(nèi)科治療，控制心率在正常范圍。需有效內(nèi)科治療，控制心率在正常范圍。急性心肌梗塞發(fā)病半年內(nèi)不宜擇期手術(shù)，半年急性心肌梗塞發(fā)病半年內(nèi)不宜擇期手術(shù)，半年 后無(wú)心絞痛發(fā)作者，良好監(jiān)護(hù)下手術(shù)；心衰后無(wú)心絞痛發(fā)作者，良好監(jiān)護(hù)下手術(shù)；心衰者者 在控制在控制3-4周后手術(shù)；周后手術(shù)； 4 呼吸功能不全：呼吸功能不全： 動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺?/p>

8、大通氣量與肺功能關(guān)系動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺最大通氣量與肺功能關(guān)系 肺肺 功功 能能 正常正常 輕度不全輕度不全 重度不全重度不全氧分壓氧分壓(kPa) 9.3 8.0 6.6氧飽和度氧飽和度(%) 90 90 84二氧化碳分壓二氧化碳分壓(kPa) 5.2 6.4 7.1最大通氣量最大通氣量(%) 70 60-70 60-40指標(biāo)指標(biāo)術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)： 停止吸煙停止吸煙2周，深呼吸咳嗽以增加肺通氣量排痰；周，深呼吸咳嗽以增加肺通氣量排痰； 阻塞性肺功不全可用安茶堿或異丙腎上腺素等霧阻塞性肺功不全可用安茶堿或異丙腎上腺素等霧 化吸入；哮喘者用地塞米松；化吸入；哮喘者用地塞米松； 痰粘稠可蒸汽

9、吸入、祛痰劑；膿痰者術(shù)前痰粘稠可蒸汽吸入、祛痰劑；膿痰者術(shù)前3-5日用日用抗菌素；抗菌素； 適量麻醉前給藥以免抑制呼吸，增加痰粘稠度；適量麻醉前給藥以免抑制呼吸，增加痰粘稠度； 重度肺功不全并感染者需積極改善肺功，控制感重度肺功不全并感染者需積極改善肺功，控制感 染后手術(shù)；染后手術(shù)； 急性呼吸系感染者需治愈后急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行擇期手術(shù)；周在行擇期手術(shù)； 腎疾?。耗I疾?。?腎功能損害程度腎功能損害程度 測(cè)定法測(cè)定法 輕度輕度 中度中度 重度重度 24小時(shí)肌酐廓清率小時(shí)肌酐廓清率(ml/min) 51-80 21-50 500ml尿量需導(dǎo)尿并保留尿管尿量需導(dǎo)尿并保留尿管1-2日日

10、 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 沖洗膀胱。沖洗膀胱。 切口感染：切口感染：清潔和可能污染切口并發(fā)感染稱(chēng)之清潔和可能污染切口并發(fā)感染稱(chēng)之. 原因：原因：切口污染、血腫、異物、局部和全身抵抗切口污染、血腫、異物、局部和全身抵抗 力下降。力下降。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：感染的局部和全身表現(xiàn)。感染的局部和全身表現(xiàn)。 防治：防治：術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù); 操作精細(xì)、嚴(yán)密止血、不留死腔操作精細(xì)、嚴(yán)密止血、不留死腔; 提高病人抵抗力提高病人抵抗力; 早期感染跡象：應(yīng)用抗菌素、理療等早期感染跡象：應(yīng)用抗菌素、理療等; 膿腫形成：敞開(kāi)引流，可考慮二期縫合膿腫形成：敞開(kāi)引流，可考慮二期縫合; 切口裂開(kāi)

11、切口裂開(kāi) 原因：原因： 營(yíng)養(yǎng)不良，愈合能力差營(yíng)養(yǎng)不良，愈合能力差; 術(shù)后腹壓增高，如腹脹、劇烈咳嗽等術(shù)后腹壓增高，如腹脹、劇烈咳嗽等; 縫合技術(shù)缺陷縫合技術(shù)缺陷; 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多見(jiàn)腹部手術(shù)后一周左右，尤其多見(jiàn)腹部手術(shù)后一周左右，尤其50歲以上老年歲以上老年 人，在一次用力時(shí)，聽(tīng)到線結(jié)崩裂聲，切口裂人，在一次用力時(shí)，聽(tīng)到線結(jié)崩裂聲，切口裂 開(kāi)，開(kāi)， 腹內(nèi)容物突出；有時(shí)無(wú)特殊感覺(jué)，傷口較多腹內(nèi)容物突出；有時(shí)無(wú)特殊感覺(jué)，傷口較多 淡紅色液體滲出。淡紅色液體滲出。 預(yù)防：預(yù)防： 術(shù)時(shí)減張縫合術(shù)時(shí)減張縫合; 及時(shí)處理腹脹及時(shí)處理腹脹; 協(xié)助咳嗽，或咳嗽時(shí)平臥以減輕橫膈大幅度下協(xié)助咳嗽，或咳嗽時(shí)平臥以減輕橫