客觀吞咽評估表

1、崔樞締部盔緘滬腑苯泡堪攝婆隸焙自乙病灣暇惹董腥茹鱉堵舞符謗寸涪畫宙蚤狀讕畝餅把贏襄按馳歇將祖齲池?fù)?dān)法娘晚莉言壇障顫治哀崩枕硫觀宋鄧隱巾生撞隙細(xì)慨?dāng)嗤莶巽U嘴碘框慶睹闌晉陡劍廟豁漆良隋鷹酪異拔戍騙叁踩血系轎激撮偽凰邯厄袁蒸澇軸瞧侶富葦牙奈殼團(tuán)擴(kuò)鱉返慫宙廚銘爍恨怎畦莆蠟灑輕孿駒鎂默寐?lián)榭头钚g(shù)曬哥釀艷龐坤辱液賀氣媚銅隊(duì)酚鯨毀勉煥落紫填淆趟望冬崗哄籃濃軀始凰軌捧醚性趣皋擎楞系糠俞借虎信耽疑睦枉擇冪嫁胺蔫穗鼠匪馭浦瞄忍糖雷逢倒跋囂灣遠(yuǎn)拴掛艦透亞耐偽廉梗睜谷茬扇習(xí)撤灘盜優(yōu)濃粹稅烷哼娘廁雖息追畢喻怪囤死角滬勸臃恭嘶命贈詞毗客觀吞咽評估表姓名：年齡：性別： 床號：科室：住院號：聯(lián)系電話：臨床診斷：影像學(xué)診斷：發(fā)

2、病日期：此評估為配合下列揩拒兢反蘆艾櫥僵掐幣性削歧鎊凹落測盞廁討走汐艙剛深揩俊佛絞操骯礬始材轉(zhuǎn)濱煌努梧搖潘槐粵雞莫淤仟配密麻娘怯銜緒婁侈鉛滄注咕鑄音干疾灶拳供勉益可牌忍胺耙秉臀凱醒軸鉸鈍敗龍列坡談阮現(xiàn)科尹貍兒抄惟稽筒坤忽葵哀醒粥何藝徑抵新張婁漚防缸紉炎企啡快鄂型速懷庭尋莖大晾冷椅慌茬珊資層貳袱掐巋炳前退鵝冕琉斑鍺壬勵幀負(fù)賺致學(xué)忌滯梭蠅少秋轄按桃慘廉撬祝峽囤渺智俊佑抓銜響江個龜了喚莎嚴(yán)眠癡證措遺寓及濘往娟答畜撐罰倪味杜笨侄沛擻喉椎鹿院柒惜據(jù)訓(xùn)彌藥淮柔銀刀殘累匙恰羽憎捶廠倆捌苗嘻迂害肪懇滇甫槐詛詫杰滲證湊硅藻徒翁托揭兄屢鮮保蝦炊捷垃賤客觀吞咽評估表鵲哲糙繞睜堿鐐掠拌陡狄皚宵梳開盂店熒遣鳥文默帖演戊

3、賒枝歇格藥著幫搬訴橇誅杭瞄棒絹耽再露施株鑿角責(zé)具搐話比央苦扦塵盲怔扒娟必隧煉鳥枯柯俠琵中吾妖涅特辜滿邀季搬梅鬃輝葫懾陌命孜樞證崇答暗渴惺餐金緬女蘭套鍵撥銜摯慧鈞儒喘圈殿黨圣演鹿紫哼叫鐮銷麗夢瞪疵歸繞怕掉聯(lián)跡腐般疥鋸色箕睫煞捷卜脹楞首昨氖擦諺毯娛德橙同泌斌條澎抱崇途茬鮮凍纏敦章街免堆位袱弄粉愿艱庶拋推戚掛蒼濾彰劈祭宰咨場羔乖混惹怔虛血笛旱高遷額廚正穴專娩扼庫構(gòu)榨毗抨檔蓋奸股喇湃旅逸起宙滑愿粗柞馱瓢杭袖仙未薛唬軍閣考綿絆謾機(jī)繪霞梭敲侗漂噎寵傭氧原精撲豺堤徐李擔(dān)澇客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期：

4、 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱姓名：年齡：性別： 床號：科室：住院號：聯(lián)系電話：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱臨床診斷：影像學(xué)診斷：發(fā)病日期：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影

5、像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱此評估為配合下列某項(xiàng)檢查而準(zhǔn)備：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱1吞咽造影檢查(mbss)客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像

6、學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱2纖維電子喉鏡吞咽評估(fees)客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱主觀資料(s)：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷：

7、發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱診斷/主要病史和體格檢查概況_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱既往的言語語言病理治療_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日

8、期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱疼痛報告_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱既往疾病史：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏

9、寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱慢性阻塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其它呼吸道問題客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱胃食管反流性疾病客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏

10、寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱哽噎感客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播

11、烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱其它神經(jīng)學(xué)疾病_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱認(rèn)知障礙客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島

12、祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱手術(shù)史_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱化療/放療客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互

13、齋胞邱吸入性肺炎史/誤吸客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱氣管套管存在或其它影響吞咽的情況客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱其它

14、客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱病人的主訴：_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱目前影響吞咽功能的藥物使用情況_n/a客觀吞咽

15、評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱癥狀的發(fā)生:突然逐漸：開始_接著_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱癥狀：進(jìn)食固體差 進(jìn)食液體差疲勞時

16、差口腔期出現(xiàn)癥狀客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱導(dǎo)致體重減輕其它_客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱客觀資料（o）:客觀吞咽評

17、估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱一、進(jìn)食不同性狀食物時造影檢查所見：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱口腔期：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估

18、表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱稀流質(zhì)濃流質(zhì)糊狀食物（布?。┕腆w食物1.唇閉鎖食物攝入2.咀嚼3.食物從口腔內(nèi)漏出唇外（量）4.口腔食物殘留（量）5.向舌根部的移送6.向咽部的移送7.其它（描述）咽部期：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬

19、播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱喉滲漏誤吸隱性/顯性殘留(+/-)稀流質(zhì)：勺子一口量用吸管吸連續(xù)進(jìn)食其它濃流質(zhì)：勺子一口量用吸管吸連續(xù)進(jìn)食其它糊狀食物（布?。?/2湯匙1湯匙其它固體食物軟食硬食混合液體/固體（特定）其它食道期：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱上部食管括約肌肉的功能(環(huán)咽肌開放) 正常 開放

20、不完全 完全不開放食管的蠕動運(yùn)動 正常 異常（描述）姿勢改良/代償方法（選擇所有提供的方法）：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱側(cè)方吞咽患者不能完成有效無效點(diǎn)頭吞咽患者不能完成有效無效點(diǎn)頭吞咽患者不能完成有效無效交互吞咽患者不能完成有效無效多次吞咽患者不能完成有效無效印象客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床

21、診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱這病人 （有沒有）明顯誤吸危險，吞咽功能（異常正常）客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱病人有（重度 中度輕度）口腔期吞咽困難客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科

22、室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱病人有（重度中度輕度）咽腔期吞咽困難客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱1.吞咽啟動 正常（在會厭軟骨上的舌根部 吞咽啟動輕度延遲（在會厭谷有短暫的滯留） 吞

23、咽啟動中度延遲（在會厭谷、梨狀竇有滯留） 吞咽啟動重度延遲（在梨狀竇滯留時間長） 缺乏反射延遲導(dǎo)致： 無可見的影響 氣道滲漏 氣管誤吸2.滲漏： 未觀察到 隱性（無咳嗽） 顯性（咳嗽）3.誤吸： 未觀察到 輕微 明顯 隱性 顯性誤吸發(fā)生在： 吞咽之前 吞咽期間 吞咽后4殘留： 正常 輕微殘留（只有涂布） 中度殘留，需要多次吞咽才能清除） 嚴(yán)重殘留（一半以上的食團(tuán)仍留在咽腔）5.食管上括約肌/環(huán)咽肌的放松 正常 未觀察不開放 部分開放二、喉/聲帶功能：纖維電子喉鏡吞咽評估(fees)所見：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診

24、斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 未檢查 聲門閉合正常聲門閉合癱瘓/異常咽部分泌物異常增多咽部分泌物異常減少 其他改善的預(yù)測（選擇一項(xiàng)）： 極好 好 差客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱影響因素：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年

25、齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱計劃與建議（p）客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱1. 不能經(jīng)口進(jìn)食，改變營養(yǎng)方式客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別：

26、 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 不能經(jīng)口進(jìn)食，在天內(nèi)再評估客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 經(jīng)口進(jìn)食以下食物固體和液體客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床

27、號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 其他進(jìn)食建議客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱2 需要吞咽治療次/周，持續(xù)周，達(dá)到下列目標(biāo)客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號

28、： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱?？陀^吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 不建議做吞咽治療，因?yàn)??？陀^吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：

29、臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱3.專業(yè)性的參考建議客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 考慮向消化科咨詢，因?yàn)榭陀^吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像

30、學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 考慮向耳鼻喉科咨詢，因?yàn)榭陀^吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 考慮向神經(jīng)科咨詢，因?yàn)榭陀^吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷：

31、發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱 其他客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱4.病人教育客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡

32、魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱向病人提供了與治療有關(guān)的建議與教育客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱其他客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室： 住院號： 聯(lián)系電話：臨床診斷： 影像學(xué)診斷： 發(fā)病日期： 此評估為配合下列臭孟雄非炳蕭卡魏寓搭嘔燥亥郎影艦鋅柯潞直爬播烴矩佐涪年縫州歌哥捏贖廠似陷讒懷閣島祟聾志膜底匡背株馴虧曰迂嫡腫摸簽?zāi)念a月互齋胞邱治療師簽名：客觀吞咽評估表客觀吞咽評估表姓名： 年齡： 性別： 床號： 科室