兒童泌尿系感染（UTI）診斷治療指南

1、 VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI高達(dá)20%40%。 VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎損害和瘢痕化。1.臨床癥狀急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大差異。嬰幼兒缺乏特異性，3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液渾濁等。還需注意是否存在女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿液分析：尿常規(guī)：清潔中段尿離心沉淀中白細(xì)胞5個(gè)/HP，即可懷疑為UTI；亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶：前者對診斷UTI的特異度高（75.6%100%）而敏感度較低（16.2%

2、88.1%），晨尿檢查可以提高其陽性率；尿白細(xì)胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%97.8%和37.5%100%。兩者聯(lián)合檢測的特異度和敏感度分別為89.2%100%和30.0%89.2%。2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查：尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，通常認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml可確診，104105/ml為可疑，104/ml系污染。對臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L-型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。3.影像學(xué)檢查：目的：輔助UTI定位；檢查泌尿系統(tǒng)有無先天性或獲得性畸形；了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況。常用的：B超、排泄性膀胱尿路造影（MCU）、靜

3、態(tài)核素腎掃描等。 B超：建議伴有發(fā)熱的UTI均行B超檢查。主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。 核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）：診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙導(dǎo)致對DMSA攝取減少。其診斷該病的敏感性及特異性分別為96%和98%。腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無異常發(fā)現(xiàn)的情況下罕見VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后36月行99mTc-DMSA以評估腎瘢痕。排泄性膀胱尿路造影（MCU）：系確診VUR的基本方法及分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2歲的患兒：UTI伴有發(fā)熱癥狀者，無論男女

4、，在行尿路B超檢查后無論是否異常，均建議在感染控制后行MCU檢查。家屬對MCU有顧慮者，應(yīng)盡早行99mTc-DMSA檢查：.如果DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較嚴(yán)重或合并雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)損害，需盡早行MCU檢查；.如果DMSA腎實(shí)質(zhì)損害較輕，也可在交代可能性后暫緩MCU檢查，且在3月后隨訪DMSA；.B超顯像泌尿系統(tǒng)異常者需在感染控制后立即行MCU檢查。 排泄性膀胱尿路造影（MCU）：4歲的患兒：B超顯像泌尿系統(tǒng)異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查。24歲可根據(jù)病情而定。 上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎，主要指菌尿并有發(fā)熱（38），伴有腰酸、激惹等不適。下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。C反應(yīng)蛋白在

5、臨床上無鑒別作用。 一般處理：鼓勵(lì)多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。 抗菌治療：上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療；下尿路感染/膀胱炎的治療 上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療：療程714天3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療1014天；3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療24天后改為口服，總療程1014天。靜脈抗生素治療后繼續(xù)口服抗生素治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比較同樣有效安全 上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療在抗生素治療48h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達(dá)到預(yù)期效果，需要重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。如

6、果影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量（1/31/4治療量）的抗生素口服治療，直到影像學(xué)檢查顯示無VUR等尿路畸形。 下尿路感染/膀胱炎的治療口服抗生素治療714天（標(biāo)準(zhǔn)療程）；口服抗生素24天（短療程）；標(biāo)準(zhǔn)療程和短療程在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。本指南推薦短療程。在抗生素治療48小時(shí)后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。 定義：UTI發(fā)作2次以上且均為APN；1次APN且伴有1次以上的下尿路感染；3次以上的下尿路感染 相關(guān)因素：小年齡、排尿障礙、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或級以上反流。對UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)的治療。 預(yù)防性抗生素治療：對復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療。如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素