ACEI在冠心病中的應(yīng)用

1、1.1.冠心病治療從治到防冠心病治療從治到防2. acei2. acei在冠心病治療中的地位在冠心病治療中的地位3. acei3. acei的作用機(jī)制的作用機(jī)制防發(fā)病，即一級預(yù)防防發(fā)病，即一級預(yù)防防后果防后果防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防防治慢性心力衰竭防治慢性心力衰竭防事件防事件防發(fā)病，即一級預(yù)防防發(fā)病，即一級預(yù)防防后果防后果防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防防復(fù)發(fā)，即二級預(yù)防防治慢性心力衰竭防治慢性心力衰竭防事件防事件死亡死亡成人慢性心力衰竭成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（診斷與治療指南（20012001）急性心梗的治療急性心梗的治療指南（指南（1999 1999 ）慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛

2、治療指南（治療指南（2002 2002 ）2004 acp2004 acp的臨床實踐指南的臨床實踐指南危險因素危險因素動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化心梗心梗心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡hopehope研究研究europaeuropa研究研究冠心病的各種危險因素冠心病的各種危險因素不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛無無stst段抬高段抬高stst段抬高段抬高穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征q q波波mimi急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭無無q q波波mimiaceiaceiaceiacei死亡死亡aceiaceiaceiace

3、iaceiaceiaceiacei 2 2、aceiacei在冠心病治療中的地位在冠心病治療中的地位savesave、solvdsolvdaireaire、gissi-3gissi-3、isis-4isis-4、smilesmile等等quietquiet、hopehope等等慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南（治療指南（2002 2002 ）europaeuropa等等2004 acp2004 acp的臨床實踐指南的臨床實踐指南成人慢性心力衰竭成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（診斷與治療指南（20012001）急性心梗的治療急性心梗的治療指南（指南（1999 1999 ）年00.050.

4、50.301230.350.44acei安慰劑flather md, et al. lancet. 2000;355:15751581or: 0.74 (0.660.83)ace-i: 702/2995 (23.4%)安慰劑安慰劑: 866/2971 (29.1%)總死亡率n=2231n=2006n=1749saveairetrace0204060死亡率 (%)卡托普利雷米普利群多普利0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰 再次住院再梗死危險度降低（）* p0.0001+ p0.0057ace-inhibitor myocardial infarction col

5、laborative group.flather md,et al lancet,2000;355:1575-1581.必須將acei應(yīng)用于所有心梗后患者，考慮用于所有冠心病或外周血管病患者subodh verma 和marty strauss 最近在bmj發(fā)表評論質(zhì)疑:arbarb雖有降壓和保護(hù)腎臟作用雖有降壓和保護(hù)腎臟作用, ,但不能降低心肌梗死的危險但不能降低心肌梗死的危險: :lvaluevalue試驗中試驗中, , 與氨氯地平比較與氨氯地平比較, , 纈沙坦顯著增加致命性和非致命性纈沙坦顯著增加致命性和非致命性mi (p0.05)mi (p0.05)lcharmcharm替代試驗中替

6、代試驗中, candesartan, candesartan比安慰劑顯著降低血壓比安慰劑顯著降低血壓, ,但但mimi增加增加36% (p0.05)36% (p0.05)(p0.05)llifelife試驗中試驗中, ,氯沙坦未減少氯沙坦未減少mimilrennalrennal試驗試驗: : 氯沙坦對糖尿病腎病患者有腎臟保護(hù)作用氯沙坦對糖尿病腎病患者有腎臟保護(hù)作用, ,但未降低心血管死亡率但未降低心血管死亡率lirbesartan irbesartan 對糖尿病腎病患者有腎臟保護(hù)作用對糖尿病腎病患者有腎臟保護(hù)作用, , 但與氨氯地平比較但與氨氯地平比較, irbesartan , irbesa

7、rtan 增加非致命性增加非致命性mi36% (p=0.06)mi36% (p=0.06)bmj 2004;329:1248-129l心梗后早期應(yīng)用acei能提高患者的生存率lacei給藥越晚則益處越少l無論是否有明顯的心衰癥狀，左室功能不全的患者從acei中獲得的益處最多l(xiāng)對能夠耐受該藥物的st段抬高的急性心肌梗死患者，應(yīng)當(dāng)自康復(fù)期開始口服acei藥物，并且應(yīng)當(dāng)長時間持續(xù)用藥。(i類證據(jù)a級)l所有st段抬高的急性心肌梗死患者在出院時配給acei藥物。 (i類證據(jù)a級)acc/aha guidelines for the management of patients with st-elev

8、ation myocardial infarction,2004l伴有慢性心衰、左室功能異常、高血壓、糖尿病等不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死患者應(yīng)當(dāng)長期使用acei藥物以預(yù)防死亡和心肌梗死等事件。 (i類證據(jù)a級)acc/aha 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and nonst-segment elevation myocardial infarction,2002 （慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南）（慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南） quietquiet、hopehope等等目的評

9、價acei類長效作用藥物雷米普利和或維生素e能否降低心血管高危人群的心血管事件的發(fā)生率和死亡率。 the hope study investigators. effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. n engl j med 2000;342:14553.the hope study investigators. vitamin e supplementation and cardiovascular event

10、s in high-risk patients. n engl j med 2000;342:15460.設(shè)計設(shè)計: :多個臨床中心、多個國家合作、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照多個臨床中心、多個國家合作、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照入選患者：入選患者：年齡為年齡為5555歲以上，有心血管病史或糖尿病和有一種心血管病的危險因歲以上，有心血管病史或糖尿病和有一種心血管病的危險因素存在，排除中風(fēng)、心梗不到素存在，排除中風(fēng)、心梗不到1 1個月、心衰或心室射血分?jǐn)?shù)低的患者。個月、心衰或心室射血分?jǐn)?shù)低的患者。隨訪時間和初始終點：隨訪時間和初始終點：雷米普利平均隨訪雷米普利平均隨訪5.05.0年年 ( (維生素維生素e

11、 e組為組為4.54.5年年). ). 主要終點包括心肌梗主要終點包括心肌梗死、中風(fēng)和心血管事件死亡。死、中風(fēng)和心血管事件死亡。心血管因素引起的心肌梗死、中風(fēng)和死亡情況心血管因素引起的心肌梗死、中風(fēng)和死亡情況隨訪時間p 0.00100.00500100015000.00the hope study investigators.n engl j med 2000;342:14553.患者的比例（）安慰劑組雷米普利組europa 2004年acp指南目的：acei 抑制劑培哚普利能否降低穩(wěn)定性心絞痛患者（沒有心衰）患者的心血管事件發(fā)生率 the europa investi

12、gators. efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the europa study). lancet 2003;362:78288.設(shè)計設(shè)計多個臨床中心，多個國家合作，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照 入選患者入選患者： 12218例患者，包括有心梗病史、冠脈造影證實有冠心病或負(fù)荷試驗

13、陽性者、再血管化者。排除心衰患者。 隨訪及主要終點：隨訪及主要終點： 主要終點包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停。 平均隨訪時間為4.2年。 用藥：用藥：安慰劑或培哚普利每天8mg時間（年）00123454812從入選到主要終點事件的時間從入選到主要終點事件的時間the europa investigators. lancet 2003;362:7828.安慰劑perindopril主要終點事件的比例（）p = 0.0003annals of internal medicine 2004; 14:562-567有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛沒有癥狀的冠心病患者沒有癥狀的冠心

14、病患者若伴有糖尿病或若伴有糖尿病或收縮功能不全或兩者兼有收縮功能不全或兩者兼有常規(guī)使用aceiprimary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease: a clinical practice guideline from the american college of physiciansannals of internal medicine 2004; 14:562acp慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南（慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南（2004）

15、l對有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用對有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用aceiacei以預(yù)防心梗、死亡和減輕癥狀。（以預(yù)防心梗、死亡和減輕癥狀。（a a級證據(jù)水級證據(jù)水平）平）l對無癥狀的冠心病患者（同時伴有糖尿病和對無癥狀的冠心病患者（同時伴有糖尿病和/或左心室功能不全），如無禁忌癥存在，應(yīng)使或左心室功能不全），如無禁忌癥存在，應(yīng)使用用acei以預(yù)防心梗和死亡。以預(yù)防心梗和死亡。（a級證據(jù)水平）級證據(jù)水平）l對無禁忌癥的糖尿病患者，也可使用對無禁忌癥的糖尿病患者，也可使用acei以以預(yù)防心梗和死亡。預(yù)防心梗和死亡。（b級證據(jù)水平）級證據(jù)水平）q在心功能衰竭、心肌梗死患者中在心功能衰竭、心

16、肌梗死患者中降低死亡率和病殘率降低死亡率和病殘率q在心功能正常的高危冠心病人群中在心功能正常的高危冠心病人群中預(yù)防心血管事件的發(fā)生預(yù)防心血管事件的發(fā)生1010的的aceace以可溶性形式存在于血漿以可溶性形式存在于血漿9090aceace在組織中在組織中大部分在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面大部分在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面一部分存在于營養(yǎng)大血管的微血管的內(nèi)皮細(xì)胞一部分存在于營養(yǎng)大血管的微血管的內(nèi)皮細(xì)胞（主要是以組織（主要是以組織aceiacei的形式存在）的形式存在）aceace的存在形式的存在形式 內(nèi)皮素血管細(xì)胞粘附分子神經(jīng)細(xì)胞粘附分子纖溶酶原抑制因子 1ang血栓形成炎 癥血管收縮斑塊破裂血管病變和重塑生長因子

17、基質(zhì)金屬蛋白酶aceang 臨床事件aceace激肽酶激肽酶iiii內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮細(xì)胞釋放 一氧化氮一氧化氮 前列環(huán)素前列環(huán)素 內(nèi)皮源性超極化因子內(nèi)皮源性超極化因子 緩激肽緩激肽angiiangii acei acei保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能ang ang ace、ag 在心臟中的作用（1）正常心臟正常心臟受損心臟受損心臟心肌細(xì)胞產(chǎn)生心肌細(xì)胞產(chǎn)生腎素腎素心肌細(xì)胞很少心肌細(xì)胞很少aceaceaceace、ag ag 在心臟中的作用（在心臟中的作用（2 2）纖維化纖維化收縮收縮細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡肥大肥大心肌心肌ag ag aceace、ag ag 在心臟中的作用（在心臟中的作用（3 3）a

18、ceace、ag ag 血管保護(hù)作用血管保護(hù)作用降壓降壓降壓降壓血管保護(hù)作用血管保護(hù)作用save、solvdaire、gissi-3、 hope、europa等蒙諾降壓、調(diào)脂抗硬化全程干預(yù)冠心病coco2 2 (-(-) ) (ch(ch2 2) )4 4p p chch2 2 co co n ncoco2 2(-)(-)o o(-) (-) o ochch2 2chch2 2 chch chch co con ncoco2 2(-)(-)chch3 3chch3 3 (-) (-) s schch2 2 ch ch co co n ncoco2 2(-)(-)依那普利拉依那普利拉znzn+福

19、辛普利拉福辛普利拉+ +血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 卡托普利卡托普利分類分類巰基巰基羧基羧基膦酸基膦酸基ondetti, 1988.ondetti, 1988.zannad et al. am j hypertention 1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比谷峰比t/p 蒙諾蒙諾 雷米普利雷米普利 西拉普利西拉普利 依那普利依那普利 賴諾普利賴諾普利 苯那普利苯那普利 培哚普利培哚普利 jnc-7 推薦推薦 1-2 次次/天天 jnc-7 推薦推薦 1 次次/天天64%51%51%48%40%35%56%蒙諾谷峰比最出色的蒙諾谷峰比最出色的

20、acei，真正一天一次，真正一天一次1818例原發(fā)性高血壓患者服用蒙諾例原發(fā)性高血壓患者服用蒙諾20mg qd20mg qd治療治療6 6周，治療前、后周，治療前、后2424小時動態(tài)血壓趨勢圖小時動態(tài)血壓趨勢圖cooper et al,1993.cooper et al,1993. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 2422 24180180160160140140120120100100808060 60 基線收縮壓基線收縮壓基線舒張壓基線舒張壓治療后收縮壓治療后收縮壓治療后舒張壓治療后舒張壓血壓血壓(mm

21、hg)(mm hg)蒙諾組蒙諾組(63例例) 苯那普利組苯那普利組(61例例)第二周 23.8%(15) 14.8%(9)第四周 36.5%(23) 29.5%(18)第六周 60.3%(38)* 44.3%(27)第八周 71.4%(45)* 54.1%(33)* 兩組間比較p0.05, k2=3.319 * 兩組間比較p0.01, k2=4. 19上海福辛普利協(xié)作組。124名輕中度高血壓病人隨機(jī)口服蒙諾或苯那普利5-20mg/天，治療8周。降壓顯效率優(yōu)于苯那普利降壓顯效率優(yōu)于苯那普利蒙諾，降低血清總膽固醇水平0.500.250.00-0.25-0.50-0.75-1.00較基線的改變較基線

22、的改變(mmol/l)基線基線3周周 雙盲雙盲12周周 洗脫洗脫6周周安慰劑安慰劑(n=9)蒙諾蒙諾10mg/天天(n=17)蒙諾治療：相比安慰劑，蒙諾治療：相比安慰劑，p0.05相比基線，相比基線，p0.01蒙諾對血清總膽固醇的影響fosinopril versus amlodipine comparative treatments study.circulation. 2002;105:457. 151050-5-10-15pai-1變化變化 ng/ml蒙諾蒙諾40mg 20mg氨氯地平氨氯地平5mg 10mgp值趨勢值趨勢 =0.024蒙諾蒙諾40mg vs. 氨氯地平氨氯地平10mg

23、p=0.029effect of fosinopril sodium on early carotid atherosclerosis in diabetic patients with hypertension. j med. 1997;28(5-6):371-80.16%12%8%4%0%蒙諾蒙諾飲食控制飲食控制phyllisphyllis：研究目的：研究目的 在高血壓和高膽固醇血癥患者，前瞻性、隨機(jī)、雙盲、雙模擬比較轉(zhuǎn)換酶抑制劑福辛普利、降脂藥普伐他汀是否比噻嗪類利尿劑能更有效地逆轉(zhuǎn)頸動脈內(nèi)膜中層增厚。phyllisphyllis：入選對象：入選對象 意大利意大利1313個中心，入選高血

24、壓、高膽固醇個中心，入選高血壓、高膽固醇血癥和頸動脈粥樣斑塊同時并存患者血癥和頸動脈粥樣斑塊同時并存患者508508例。例。 年齡年齡45-7045-70歲歲 sbp 150-210/dbp 95-115 mmhgsbp 150-210/dbp 95-115 mmhg ldl-c 160-200 mg/dl ldl-c 160-200 mg/dl t tmax max 1.3-4 mm(1.3-4 mm(斑塊定義斑塊定義) )hctz 25mghctz 25mg + fosinopril placebo + pravastatin placebo + fosinopril placebo +

25、pravastatin placebohctz placebo + hctz placebo + fosinopril 20mgfosinopril 20mg + pravastatin placebo + pravastatin placebo hctz 25mghctz 25mg + fosinopril placebo + + fosinopril placebo + pravastatin 40mgpravastatin 40mghctz placebo + hctz placebo + fosinopril 20mgfosinopril 20mg + + pravastatin 40mgpravastatin 40mgphyllisphyllis：治療隨訪：治療隨訪 血壓控制目標(biāo)： 140/90 mmhg 如果血壓未達(dá)標(biāo)：加服adalat gits 30-60mg/d 平均治療隨訪32月phyllisphyllis：試驗終點：試驗終點主要終點：主要終點：imt(imt(cbmcbmmaxmax) )差值差值次要終點：頸總動脈和分叉部次要終點：頸總動脈和分叉部imt(mimt(mmaxmax) )差值差值 致死和非致死事件致死和非致死事件 abpmabpm 代謝改變代謝改變 bp ldl-c 10mg/dl 40mg/dl 40mg/dl hdl-c cbmma