B細(xì)胞淋巴瘤分類(共5頁(yè))

1、這個(gè)圖是非常重要的。對(duì)于我們理解這十幾個(gè)B細(xì)胞淋巴瘤很有幫助。這個(gè)圖有四層含義，另外根據(jù)這張圖我還要談到兩個(gè)問(wèn)題。 第一層含義：幼稚的B細(xì)胞最初是在骨髓里邊，最初是干細(xì)胞然后往B細(xì)胞分化，是前驅(qū)的B細(xì)胞，這個(gè)細(xì)胞中等大小、有個(gè)核仁。這種細(xì)胞如果分化成熟以后就遷徙到外周的淋巴組織里，比如：淋巴結(jié)、扁桃體等，如果我們用淋巴結(jié)做一個(gè)例子，這個(gè)大的橢圓形就是一個(gè)淋巴結(jié)，那么，剛好成熟的淋巴細(xì)胞就是B細(xì)胞，我們也叫做“童貞”細(xì)胞，就是沒(méi)受到過(guò)抗原刺激的細(xì)胞，它是最小的淋巴細(xì)胞，遷徙到淋巴結(jié)皮質(zhì)聚集成一堆，我們把它叫做初級(jí)濾泡，如果不受到抗原刺激，就一直呆在這里。一但受到外來(lái)抗原刺激，B細(xì)胞開始分化，有兩

2、個(gè)途徑：一個(gè)是往上，馬上變成了大細(xì)胞，變成了活化的淋巴樣母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，免疫母細(xì)胞實(shí)際上也是一種活化的淋巴樣母細(xì)胞，只是形態(tài)比較獨(dú)特，有個(gè)中位的核仁，胞漿比較豐富。另外，活化的淋巴樣母細(xì)胞也是一種大細(xì)胞，有多個(gè)核仁，核仁靠邊，這種細(xì)胞是一種分裂狀態(tài)，很活躍，當(dāng)這些細(xì)胞進(jìn)一步分化，可變成比如說(shuō)：漿母細(xì)胞，再分化成漿樣細(xì)胞、漿細(xì)胞，最后變成了漿細(xì)胞，（漿母細(xì)胞-漿樣細(xì)胞-漿細(xì)胞），漿細(xì)胞是B細(xì)胞分化的最后的一個(gè)階段是終末的細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞，是產(chǎn)生抗體的細(xì)胞。所以說(shuō)，漿細(xì)胞是B細(xì)胞的最后一個(gè)階段這是第一個(gè)分化的過(guò)程B細(xì)胞受到抗原刺激，第二個(gè)分化途徑，就是細(xì)胞變大，變成了濾泡母細(xì)胞，然后再進(jìn)

3、一步分化，很快！濾泡母細(xì)胞很短暫，它很快就分化成了中心母細(xì)胞，中心母細(xì)胞再進(jìn)一步分化成熟變成了中心細(xì)胞，從中心母細(xì)胞的大細(xì)胞變成了中等大小的細(xì)胞、核不規(guī)則的細(xì)胞，這種細(xì)胞就相當(dāng)于大細(xì)胞象是脫水、萎縮、皺巴才能夠縮小，所以說(shuō)，它的核是不規(guī)則的，我們看到那些中等大小、不規(guī)則的細(xì)胞就是中心細(xì)胞當(dāng)有了中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞以后，原來(lái)的初級(jí)濾泡就有了生發(fā)中心，有了生發(fā)中心的濾泡就叫做次級(jí)濾泡中心細(xì)胞如果跟抗原信息吻合上（通過(guò)樹狀突細(xì)胞把抗原信息傳遞給中心細(xì)胞），中心細(xì)胞就進(jìn)一步分化就出去了、成熟了，如果中心細(xì)胞沒(méi)有跟抗原吻合上，那么，中心細(xì)胞就凋亡了所以說(shuō)，在生發(fā)中心中我們可看到很多組織細(xì)胞吞噬了很多核碎

4、片，這些核碎片就是凋亡的中心細(xì)胞如果中心細(xì)胞成熟、出去以后，它就可以變成了邊緣帶細(xì)胞，在進(jìn)一步成熟以后，就變成了B細(xì)胞B細(xì)胞就是我們所說(shuō)的記憶細(xì)胞，受到抗原刺激以后，最后免疫反應(yīng)還會(huì)留下一部分細(xì)胞，作為記憶細(xì)胞接受第二次抗原刺激時(shí)，可以迅速反應(yīng)，這就是B細(xì)胞B細(xì)胞和邊緣帶細(xì)胞可以進(jìn)一步分化成熟變成漿細(xì)胞這時(shí)的漿細(xì)胞跟剛才一樣也是終末細(xì)胞，也產(chǎn)生抗體但是，這兩條途徑分化出來(lái)的漿細(xì)胞產(chǎn)生的抗體是不一樣的，從上面的途徑分化出來(lái)的漿細(xì)胞產(chǎn)生的是非特異性抗體，從下面的途徑，經(jīng)過(guò)生發(fā)中心出來(lái)的，是產(chǎn)生特異性抗體所以說(shuō)，如果我們做個(gè)比喻的話，上面的分化過(guò)程漿細(xì)胞產(chǎn)生的是炮彈，而下面經(jīng)過(guò)生發(fā)中心出來(lái)的產(chǎn)生的抗

5、體是導(dǎo)彈，專門針對(duì)抗原去進(jìn)行反應(yīng)的；那么，生發(fā)中實(shí)際上就是導(dǎo)彈的加工廠現(xiàn)在我們清楚，為什么生發(fā)中心能夠制造導(dǎo)彈，就是由于生發(fā)中心這些細(xì)胞經(jīng)過(guò)了基因重排、經(jīng)過(guò)了自身的突變、經(jīng)過(guò)了自然的選擇，只有經(jīng)過(guò)自然選擇的中心細(xì)胞跟抗原吻合上了，它才能出去，沒(méi)有選擇上的中心細(xì)胞，它自己就凋亡了所以說(shuō)，凡是選擇上的這些都是能夠針對(duì)抗原的細(xì)胞，它產(chǎn)生的抗體是一種特異性抗體這是第一層含義就是這個(gè)圖的直接含義 第二層含義：我們現(xiàn)在都知道，淋巴瘤的發(fā)生和其他有些腫瘤發(fā)生是不一樣的，其他腫瘤發(fā)生往往從干細(xì)胞就開始了，所以，有些提法就說(shuō)：你不要說(shuō)它是哪一源，你就說(shuō)它是分化就行了因?yàn)槟闩磺宄菑哪牡胤絹?lái)的，往往是從干細(xì)胞

6、來(lái)的，但是，淋巴瘤往往不是這樣的，淋巴瘤的產(chǎn)生往往是在這些正常的淋巴細(xì)胞分化的某一個(gè)階段出了問(wèn)題，它變成了淋巴瘤比如說(shuō)，在骨髓里的這些細(xì)胞：干細(xì)胞或者前B細(xì)胞、前驅(qū)B細(xì)胞，如果這個(gè)細(xì)胞發(fā)生了問(wèn)題，變成了淋巴瘤，就叫做急性淋巴細(xì)胞性白血病或者前驅(qū)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；如果B細(xì)胞出了問(wèn)題，它可以發(fā)生兩個(gè)淋巴瘤：一個(gè)是套細(xì)胞淋巴瘤，第二個(gè)是小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病如果是生發(fā)中心里的這些細(xì)胞出了問(wèn)題，它變成了淋巴瘤有四個(gè)：一個(gè)就是濾泡性淋巴瘤，這個(gè)細(xì)胞成分就是中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞構(gòu)成的，從形態(tài)學(xué)上看就象濾泡一樣，一個(gè)結(jié)節(jié)、一個(gè)結(jié)節(jié)，保留了原來(lái)濾泡的形態(tài)；第二個(gè)是從濾泡母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤-博基

7、特淋巴瘤；第三個(gè)從中心母細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤-彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；還有一個(gè)淋巴瘤，認(rèn)為從生發(fā)中心來(lái)的-霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤認(rèn)為是從生發(fā)中心細(xì)胞或者是經(jīng)過(guò)了生發(fā)中心細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，因?yàn)閺默F(xiàn)在遺傳學(xué)上來(lái)看，它都是有基因重排，并且經(jīng)過(guò)了自身突變，所以說(shuō)，一定經(jīng)過(guò)了生發(fā)中心我們把生發(fā)中心里細(xì)胞認(rèn)為可以產(chǎn)生四個(gè)淋巴瘤當(dāng)中心細(xì)胞出來(lái)以后到了邊緣帶,邊緣帶產(chǎn)生的就是邊緣帶的淋巴瘤,在分類中間,有三個(gè)邊緣帶的淋巴瘤,一個(gè)是淋巴結(jié)里邊的邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤,還有一個(gè)是脾臟邊緣帶B細(xì)胞的淋巴瘤,再一個(gè)是黏膜相關(guān)組織的邊緣帶細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤.是根據(jù)它所在的器官或部位,是哪種邊緣帶細(xì)胞就發(fā)生哪種淋巴瘤.到了B2細(xì)胞出

8、了問(wèn)題,只有一個(gè)淋巴瘤,小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病.如果是漿細(xì)胞出了問(wèn)題,就是漿細(xì)胞瘤、惡性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、重鏈病、輕鏈病等；如果是漿樣細(xì)胞出了問(wèn)題發(fā)生的淋巴瘤，就是淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤，如果是上面這兩個(gè)：免疫母細(xì)胞或活化的淋巴樣母細(xì)胞發(fā)生了問(wèn)題產(chǎn)生了淋巴瘤，就是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以從兩個(gè)地方產(chǎn)生，一個(gè)是從生發(fā)中心里的中心母細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴瘤叫做彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，一個(gè)是從外面的免疫母細(xì)胞和活化的淋巴樣母細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴瘤所以說(shuō)，它的來(lái)源不一樣，預(yù)后是不一樣的。從生發(fā)中心里產(chǎn)生的淋巴瘤年生存率可達(dá)到，而生發(fā)中心外面的活化的淋巴樣母細(xì)胞、免疫母細(xì)胞發(fā)生的彌漫大B細(xì)胞

9、淋巴瘤年生存率只有多，相差了一倍，平常的病理工作中、報(bào)告中我們要把這兩個(gè)類型的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分出來(lái)；以后我們?cè)谥v到彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的時(shí)候，我們會(huì)詳細(xì)講怎樣把這兩個(gè)淋巴瘤區(qū)分開來(lái)。第二層意思就是這些分化的細(xì)胞對(duì)應(yīng)的淋巴瘤。 第三層含義：我們從這張圖上可以看得出來(lái)，這些淋巴瘤的惡性程度左邊的這些細(xì)胞是幼稚的細(xì)胞，應(yīng)該是長(zhǎng)得很快的，說(shuō)明惡性度高，長(zhǎng)得慢的惡性度就低，幼稚的細(xì)胞當(dāng)然就長(zhǎng)的很快；到了最右面漿細(xì)胞、B細(xì)胞生長(zhǎng)很緩慢，它的惡性程度就低；我們對(duì)惡性程度的劃分，一個(gè)是根據(jù)年生存率來(lái)劃分，就是說(shuō)，年以后還有多少人活著，比如說(shuō)，還有-的人還活著，惡性度比較低，如果只要-的人活著，說(shuō)明惡性度比較

10、高，如果左右還活著，惡性度在中等第二個(gè)劃分是根據(jù)自然生長(zhǎng)速度，比如說(shuō)，有些淋巴瘤惡性度很高，計(jì)算時(shí)間用周或月來(lái)計(jì)算，就是說(shuō)，如果按照自然發(fā)展、不進(jìn)行治療，有些高度惡性的淋巴瘤：淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、博基特淋巴瘤幾個(gè)禮拜或者幾個(gè)月就死掉了；但是，一些低度惡性的淋巴瘤可以長(zhǎng)幾年、十幾年，是用年來(lái)計(jì)算的用個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量惡性程度。這個(gè)圖，左邊的就是長(zhǎng)得快的，越左邊的發(fā)生的淋巴瘤惡性度越高，越往右邊惡性度越低。但是，有一個(gè)例外，濾泡母細(xì)胞在中間，在中間的這部分相當(dāng)于中度惡性，濾泡母細(xì)胞產(chǎn)生的是博基特淋巴瘤，它的惡性度是非常高的，是最高惡性淋巴瘤其中之一，這是一個(gè)例外。從這里邊知道的第三個(gè)含義，即可以看出它的惡

11、性程度。 第四層含義：我們通過(guò)這個(gè)圖可以看出淋巴瘤和年齡的關(guān)系，淋巴瘤常常與年齡是相關(guān)的，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在小孩，有些淋巴瘤多數(shù)就是發(fā)生在老年人，有些主要發(fā)生在成年人；我們可以看出，左邊的這些細(xì)胞是幼稚的細(xì)胞，在兒童中身體里幼稚的細(xì)胞就相對(duì)比成人多些，而成人和老年人右邊的細(xì)胞就多些，特別是老年人，經(jīng)過(guò)了一生的生存，受到了無(wú)數(shù)次抗原的刺激，身體里右邊漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞就多的多了，容量大，發(fā)生淋巴瘤的幾率也就大些，左邊多半是小孩的，右邊的是成年人的，比如說(shuō)，漿細(xì)胞淋巴瘤現(xiàn)在把它歸成老年病了我們知道了這些以后，對(duì)于我們的判斷是有幫助的；比如說(shuō)，來(lái)了個(gè)小孩，看到了大量的漿細(xì)胞，你如果診斷是漿細(xì)胞

12、瘤，你可要小心！是不是錯(cuò)了？！因?yàn)闈{細(xì)胞瘤是老年病，基本上都發(fā)生在老年，很少很少發(fā)生在小孩你可能是把漿細(xì)胞肉芽腫當(dāng)成了漿細(xì)胞瘤這很重要！小孩常見(jiàn)的淋巴瘤主要有四個(gè)第一淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，就是前B細(xì)胞發(fā)生的淋巴瘤，這是最常見(jiàn)的，T細(xì)胞或B細(xì)胞的；第二個(gè)是霍奇金淋巴瘤，是小孩常見(jiàn)的；第三個(gè)是間變性大細(xì)胞淋巴瘤；第四個(gè)是博基特當(dāng)然，還有小孩特有的皮膚或淋巴結(jié)發(fā)生的EB病毒相關(guān)的慢性活動(dòng)性EB病毒感染以后，最后發(fā)展成的淋巴瘤，這是小孩所獨(dú)有的；主要是前邊四個(gè)，我們平常如果見(jiàn)到一個(gè)兒童，特別歲以下或歲以下的，首先考慮這四個(gè)淋巴瘤，不要去撒大網(wǎng)，幾個(gè)淋巴瘤都去考慮，你先考慮這四個(gè)淋巴瘤，把這四個(gè)淋巴瘤除外了

13、以后，再考慮其他淋巴瘤我們遇到好多病例，在其他單位轉(zhuǎn)了好大一圈，做了很多免疫組化，但是就是忘了這四個(gè)你拿到以后先考慮這四個(gè)，這四個(gè)是比較容易診斷出來(lái)的霍奇金淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤都是大細(xì)胞，在形態(tài)學(xué)上容易看出來(lái)的，做一個(gè)CD，這兩個(gè)都是陽(yáng)性的，很重要淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，你想到了，做一個(gè)TdT，只要你看到中小細(xì)胞的、彌漫的、單一的、核分裂多的，你要考慮到淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和博基特，如果TdT陽(yáng)性，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，如果Ki-67超過(guò)接近要考慮到博基特淋巴瘤這四個(gè)淋巴瘤是比較容易除外的但是，你如果不知道小孩主要就發(fā)生這些淋巴瘤，你會(huì)去撒大網(wǎng)，因?yàn)橐陨系男『l(fā)生的淋巴瘤就這四個(gè)淋巴瘤，不會(huì)是其他那些

14、其他好多比如說(shuō)，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤，更別說(shuō)小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、邊緣帶的淋巴瘤、黏膜相關(guān)淋巴瘤在小孩子基本是見(jiàn)不到的，不要輕易在小孩診斷這些淋巴瘤，你要小心，如果診斷了你可能錯(cuò)了！除非你證據(jù)非常可信、可靠，有形態(tài)學(xué)的，有免疫表型的，這些證據(jù)非常充分的你可以診斷這是第四層含義，與年齡的關(guān)系 另外有兩個(gè)問(wèn)題： 第一個(gè)問(wèn)題：因?yàn)槲以诟芏嗯R床醫(yī)生介紹淋巴瘤的時(shí)候，他們經(jīng)常提出問(wèn)題，現(xiàn)在WHO分類把白血病和淋巴瘤都放在一起了，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤都放在一起。白血病病情重的多，臨床癥狀也不一樣，治療方案也不一樣，預(yù)后也不一樣，怎么會(huì)放在

15、一起？臨床醫(yī)生沒(méi)法理解。但，實(shí)際上他們本質(zhì)是一樣的，從形態(tài)學(xué)上都是小細(xì)胞，形態(tài)都是一樣的，從免疫表型上都是一樣的，遺傳學(xué)上來(lái)看都是一樣的，唯一不一樣的就是臨床表現(xiàn)不一樣；有的是以腫塊形式表現(xiàn)出來(lái)，它叫做淋巴瘤，有些是以播散的形式、以白血病的形式出現(xiàn)的，叫做白血病。為什么臨床會(huì)出現(xiàn)治療方案不一樣，預(yù)后不一樣的現(xiàn)象呢？我的理解是：因?yàn)榱馨土鰪哪[瘤細(xì)胞的數(shù)量比白血病的細(xì)胞數(shù)量往往要小得多，因?yàn)榘籽±奂暗饺?，腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷要大得多，在治療當(dāng)中要?dú)⑺啦灰粯訑?shù)量的細(xì)胞，用的方案肯定不一樣，白血病用的方案肯定要強(qiáng)一些，這是第一點(diǎn)。第二點(diǎn)，如果只是在淋巴結(jié)有腫瘤的話，即使是全身的淋巴結(jié)都受到累及了，最多是

16、屬于期，一旦骨髓有了累及，就是期了，白血病就是有骨髓病變?cè)诓煌制谥杏玫幕煼桨干鲜遣灰粯拥模牵鼈兊谋举|(zhì)是一樣的，都是同樣細(xì)胞來(lái)的現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織分類中把白血病和淋巴瘤是放在一起的，但這里只是指淋巴細(xì)胞，其他的，如粒細(xì)胞的，是單獨(dú)的，另外再說(shuō)。 第二個(gè)問(wèn)題：在臨床上很多臨床醫(yī)生的概念：淋巴瘤是淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤是漿細(xì)胞瘤，完全是不一樣的兩個(gè)疾病，不認(rèn)為漿細(xì)胞瘤是淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤就是多發(fā)性骨髓瘤，不叫做淋巴瘤大家都知道，漿細(xì)胞就是淋巴細(xì)胞的一種，只是說(shuō)分化到最后的一個(gè)細(xì)胞，漿細(xì)胞瘤應(yīng)該叫做漿細(xì)胞淋巴瘤，這是毫無(wú)疑問(wèn)的所以說(shuō)，在世界衛(wèi)生組織分類中，把漿細(xì)胞瘤放在淋巴瘤中間，沒(méi)有單獨(dú)的漿細(xì)胞的分類為什么臨床醫(yī)生會(huì)有這種樣不同看法、體會(huì)和認(rèn)識(shí)呢？原因是這樣的：第一個(gè)，多發(fā)性骨髓瘤是發(fā)生的骨頭里，由于發(fā)生的部位比較特殊，在骨頭里有了就會(huì)破壞骨，在X光、在一些骨掃描中就可看到骨的破壞，這是一種獨(dú)