護(hù)理文件書寫PDCA

1、降低護(hù)理文件書寫不合格率降低護(hù)理文件書寫不合格率泌尿二區(qū)選題背景選題背景l(fā) 2015年 第二版病歷書寫規(guī)范下發(fā)要求：書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。l 在護(hù)理部、大科質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)，我科護(hù)理文件書寫水平整體不高，亟待改善。l 科室自查：2016年4月份共查看在院病歷168例，發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件書寫存在很多的問題。 現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握2016年4月護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫單漏項(xiàng)3520.83%46.67%46.67%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)158.93%20.00%66.67%護(hù)理記錄不規(guī)范105.95%13.33%80.00%病情變化無記錄74.17%9.33%89

2、.33%跌倒/壓瘡評(píng)分不準(zhǔn)確52.98%6.67%96.00%交班報(bào)告填寫不完善31.79%4.00%100.00%合計(jì)7544.64% 全體人員開會(huì)討論全體人員開會(huì)討論分析原因確定目標(biāo)制定計(jì)劃現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握改善前柏拉圖 制定目標(biāo)制定目標(biāo)護(hù)理文件書寫不合格率從44.64%下降到15% 原因分析原因分析改善前柏拉圖確定改善重點(diǎn) 原因分析原因分析為何護(hù)理文件合格率低為何護(hù)理文件合格率低護(hù)士護(hù)士環(huán)境環(huán)境年輕護(hù)士對(duì)書寫規(guī)范不掌握責(zé)任心差，法律意識(shí)淡漠工作量大，急于完成工作查對(duì)制度落實(shí)不到位病房噪音大干擾多工作時(shí)間安排不合理制度制度科室督查力度不夠儀器設(shè)備儀器設(shè)備工作電腦緊張，無法及時(shí)記錄病人多注意力

3、不集中獎(jiǎng)懲措施未落實(shí)科室?guī)Ы膛嘤?xùn)力度不夠方法方法護(hù)理記錄無標(biāo)準(zhǔn)模板 對(duì)策擬定對(duì)策擬定對(duì)策一對(duì)策一問題問題體溫單漏項(xiàng)主要原因主要原因年輕護(hù)士體溫單書寫標(biāo)準(zhǔn)不掌握、責(zé)任心欠缺對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí) 到體溫單的重要性2.針對(duì)體溫單錯(cuò)誤類型進(jìn)行體溫單書寫規(guī)范培訓(xùn)3.強(qiáng)調(diào)錄入體溫單后預(yù)覽是否正確4.隨身攜帶記事本，隨時(shí)記錄，集中錄入電腦5.成立體溫單質(zhì)控小組，收集體溫單中出現(xiàn)的缺陷 及問題，及時(shí)反饋整改6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對(duì)策實(shí)施：對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：孫儉云實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌尿二區(qū)對(duì)策處置：對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持 對(duì)策

4、效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)：體溫單漏項(xiàng)不合格率由改 善前的20.83下降至5.13。 對(duì)策擬定對(duì)策擬定對(duì)策二對(duì)策二問題問題醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)（漏執(zhí)行、執(zhí)行時(shí)間不正確）主要原因主要原因護(hù)士對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行安全意識(shí)缺乏對(duì)策內(nèi)容：對(duì)策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)囑執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)2.強(qiáng)調(diào)臨時(shí)醫(yī)囑（如急查血，病情變化用藥）應(yīng)及時(shí) 執(zhí)行（5-10分鐘之內(nèi)）2.隨身攜帶記事本，下班前再次查看變動(dòng)醫(yī)囑有無 未執(zhí)行3.若發(fā)現(xiàn)她人錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)告知并更正4.提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)囑執(zhí)行單的重要性5.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對(duì)策實(shí)施：對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：呂翠禮實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌

5、尿二區(qū)對(duì)策處置：對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持 對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)：醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)由改善前的 8.93下降至3.21。 對(duì)策擬定對(duì)策擬定對(duì)策三對(duì)策三問題問題護(hù)理記錄單不規(guī)范主要原因主要原因護(hù)士粗心大意，對(duì)護(hù)理記錄重要性認(rèn)識(shí)不夠?qū)Σ邇?nèi)容：對(duì)策內(nèi)容：1.科室組織學(xué)習(xí)護(hù)理病例書寫規(guī)范2.強(qiáng)調(diào)書寫護(hù)理記錄后一定要預(yù)覽，確保無誤3.制定護(hù)理記錄模板，并不斷修訂4.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，提高法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)到 護(hù)理記錄的重要性5.護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員加強(qiáng)檢查6.明確懲罰機(jī)制，將錯(cuò)誤與績效掛鉤對(duì)策實(shí)施：對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：劉楠實(shí)施時(shí)間：2016.05實(shí)施地點(diǎn)：泌尿二區(qū)對(duì)策處置：對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，繼續(xù)維持 對(duì)策效果確認(rèn)：對(duì)策效果確認(rèn)：護(hù)理記錄不規(guī)范由改善前的 5.95下降至1.92。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2016年5月護(hù)理文件書寫不規(guī)范情況項(xiàng)目例數(shù)不合格率所占百分比累計(jì)百分比體溫單漏項(xiàng)85.13%42.11%42.11%醫(yī)囑單執(zhí)行不及時(shí)53.21%26.32%68.42%護(hù)理記錄錯(cuò)別字31.92%15.79%84.21%病情變化無記錄21.28%10.53%94.74%跌倒/壓瘡評(píng)分不準(zhǔn)確10.6