圍手術(shù)期出凝血異常的鑒別優(yōu)質(zhì)材料

1、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血液科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院血液科 張廣森張廣森1專業(yè)資料外科/創(chuàng)傷涉及的出、凝血層面：既有：生理性 平衡 病理性低凝狀態(tài)出血 病理性高凝狀態(tài)血栓形成2專業(yè)資料1、患有遺傳性止血缺陷病人的外科手術(shù)2、外科手術(shù)對(duì)生理性止血的影響3、術(shù)前出/凝血試驗(yàn)的意義和價(jià)值4、凝血試驗(yàn)異常病人的有創(chuàng)性檢查/治療5、接受抗凝療法病人的有創(chuàng)性檢查/治療6、術(shù)中、術(shù)后病人出血的判別及咨詢3專業(yè)資料1、血友病血友病a a（hemophilia ahemophilia a） 血友病血友病b b（hemophilia bhemophilia b）p血友病病人每天面臨“自發(fā)性出血”，一般應(yīng)盡量避免外科手術(shù)。p

2、對(duì)血友病病人進(jìn)行任何外科手術(shù)，應(yīng)該視同為“英雄壯舉”的“標(biāo)志”，因其結(jié)果常常是“災(zāi)難性”的，大多數(shù)病人死于“出血”。4專業(yè)資料2 2、血友病類病人手術(shù)需補(bǔ)充的凝血因子種類：、血友病類病人手術(shù)需補(bǔ)充的凝血因子種類：p輸入全血僅能提高fviii到10%，fix到20%，不可?。ā岸?zhàn)”期間）p冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高fviii到任何預(yù)期水平（上世紀(jì)60年代）pfviii、fix濃縮物，可提高fviii、fix到任何預(yù)期水平（上世紀(jì)70年代）5專業(yè)資料p重組人fviii（baxter） 1.3$/iupfix復(fù)合物 適用于fix缺乏或fxiii抑制物p純化的fix產(chǎn)品適用于f

3、ix缺乏p重組人fix產(chǎn)品0.78 $/iu，適用于fix缺乏6專業(yè)資料3 3、fviiifviii：c c的特點(diǎn)和輸入量估算：的特點(diǎn)和輸入量估算：pfviii：c半衰期8-10小時(shí)p正常fviii：c活性：50%-150%，重型血友病a1%p凝血因子活性是指存在于1ml新鮮正常人血漿中的凝血因子活性，在正?；旌涎獫{中凝血因子的濃度為1u/ml或100u/dl，或100%活性7專業(yè)資料凝血因子補(bǔ)充替代的用量計(jì)算：p 根據(jù)體重或血漿體積計(jì)算p 全血容量=體重的7%p 血漿體積=全血容量（1-血球壓積）p 所期待提升的fviii：c活性example：一重型血友病a患者， viii：c生理性止血所

4、需的濃度），維持術(shù)后第4-5天，對(duì)于腹腔手術(shù)或腎手術(shù)（腹壓/肌肉壓）及骨科手術(shù)后面臨的“運(yùn)動(dòng)性康復(fù)”，維持時(shí)間可延至7-10天。10專業(yè)資料5 5、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術(shù)的、遺傳性凝血功能缺陷病人外科手術(shù)的“基本指南基本指南”（1）明確診斷（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，hiv感染（3）手術(shù)適應(yīng)癥與止血機(jī)制正常病人的適應(yīng)癥相同（4）制定周密的手術(shù)方案（5）咨詢血庫醫(yī)生、血液科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生（6）肌注給藥禁忌，尤其在術(shù)前11專業(yè)資料（7）避免阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥（8）計(jì)算并確定及給予合適的凝血因子劑量（術(shù)前）（9）頻繁監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)參數(shù)（10）重復(fù)持續(xù)輸注所需凝血因子

5、，盡可能長時(shí)期維持病人止血所需的凝血因子水平（11）考慮是否使用其他輔助性止血藥（如抗纖溶藥）或“減壓麻醉”12專業(yè)資料1、大血管性出血（動(dòng)脈或靜脈），通常采用物理方法止血，包括：燒灼、壓迫、縫合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成，取決于“完整的止血系統(tǒng)”的平衡被“打斷”，包括：（1）受損血管釋放組織因子（tf）（2）活化的fvii激活引起外源凝血途徑激活（3）過量凝血酶生成誘導(dǎo)血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于損傷的血管內(nèi)膜，并釋放血小板內(nèi)容物強(qiáng)化血小板介導(dǎo)的止血 止血止血 “過度過度” 血栓血栓13專業(yè)資料3、外科源性血栓形成的“信號(hào)”：機(jī)制：機(jī)制：（1）血管組織損傷釋放足量tf和il-6

6、、tnf，啟動(dòng)、激活外源凝血途徑（2）術(shù)后或創(chuàng)傷后最初數(shù)小時(shí)，循環(huán)血中tpa增加至正常的2倍，24小時(shí)內(nèi)降至正常（3）創(chuàng)傷后pai-1迅速，可達(dá)正常4-5倍，然后逐漸（24小時(shí)），高水平pai-1抑制纖溶活性，導(dǎo)致“纖溶關(guān)閉”（fibrinolytic shutdown）（4）外科/創(chuàng)傷/燒傷，凝血酶過量生成，消耗過多at-iii，易于形成血栓。4、外科手術(shù)后不僅關(guān)注出血問題，更需注意血栓形成的預(yù)防和處理，尤其在骨關(guān)節(jié)外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手術(shù)狀態(tài)。14專業(yè)資料1 1、術(shù)前止血機(jī)制檢查的基本選項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間、術(shù)前止血機(jī)制檢查的基本選項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（ptpt）、活化凝血活酶時(shí)間（）

7、、活化凝血活酶時(shí)間（apttaptt）、血小板計(jì)數(shù)）、血小板計(jì)數(shù)u國外資料顯示，外科手術(shù)病人中，過度出血的發(fā)生率僅3%。u一組資料顯示：4499個(gè)術(shù)前病人進(jìn)行了術(shù)前凝血機(jī)制檢查，2%存在過度出血，止血篩選試驗(yàn)敏感性18%，特異性90%，陽性預(yù)測(cè)值3%，陰性預(yù)測(cè)值98%，術(shù)前初篩試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)的出血之間無明顯相關(guān)性。15專業(yè)資料（1）在美國，各類手術(shù)的術(shù)前凝血機(jī)制檢查，花費(fèi)300億$，臨床價(jià)值格外有限（2）mayo clinics：1000個(gè)外科手術(shù)病人，不測(cè)術(shù)前凝血機(jī)制，出血死亡率和手術(shù)大出血：0%。（3）術(shù)前凝血機(jī)制篩選試驗(yàn)檢查的理由： a.習(xí)慣：52% b.“防衛(wèi)性醫(yī)學(xué)”：45% c.創(chuàng)收

8、16專業(yè)資料詳細(xì)的病史查詢更為重要，包括：詳細(xì)的病史查詢更為重要，包括：（1）家族成員中是否有容易出血的病人（2）曾經(jīng)受過外科手術(shù)者或分娩時(shí)有無過度出血傾向（包括大小外科手術(shù)、活檢、拔牙）（3）既往經(jīng)歷過外科手術(shù)者，是否需要外科醫(yī)生重新探查傷口部位，是否由于過度出血而找做手術(shù)的外科醫(yī)生？（4）女性病人是否有長期的月經(jīng)過多史？是否由于月經(jīng)過多引起貧血而接受過鐵劑治療？17專業(yè)資料（5）是否易發(fā)皮下青紫斑，是單發(fā)還是多發(fā)？瘀斑僅限于大腿還是其他部位？瘀斑是否突出于皮膚表面（血腫）？（6）是否有自發(fā)性鼻衄，偶爾還是經(jīng)常性？（7）是否接受過輸血或血漿制品？什么原因？（8）是否在創(chuàng)傷、車禍、有組織或自發(fā)

9、的體育活動(dòng)中易發(fā)瘀斑或過度出血。18專業(yè)資料1 1、肝活檢、肝活檢p一組較大宗病例研究顯示（mcgill）： 在歷時(shí)21年，9212例肝活檢病例，如果病人pt比率（ptr）1.5，血小板計(jì)數(shù)55,000/ul，肝活檢后出血發(fā)生例數(shù)為32例，發(fā)生率0.03%，任一凝血試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性。19專業(yè)資料p一組較小的病例研究顯示（mcvay and toy）： 175例病人，ptr1.5（相當(dāng)于inr1.8），aptt比率1.5，血小板計(jì)數(shù)50,000/ul，6例出現(xiàn)穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血異常與活檢后出血存在一定關(guān)聯(lián)，術(shù)前輸入ffp或血小板與出血的發(fā)生率不存在明顯改善的關(guān)

10、聯(lián)。如果慎密：術(shù)前可輸入ffp或血小板，但臨床的效果和合理性缺乏循證醫(yī)學(xué)資料證明。20專業(yè)資料2 2、穿刺置管（、穿刺置管（paracentesisparacentesis）和胸腔穿刺）和胸腔穿刺（thoracentesisthoracentesis） 在108例接受穿刺置管或胸穿病人，pt和aptt延長（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例術(shù)前結(jié)予4uffp輸注，90%病人則否，結(jié)果術(shù)后出血（定義為術(shù)后hb下降2g/dl），與術(shù)前ffp輸注及術(shù)前的凝血機(jī)制檢查無明顯相關(guān)。21專業(yè)資料3 3、支纖鏡（、支纖鏡（bronchoscopybronchoscopy） 對(duì)支纖鏡檢

11、查及經(jīng)支纖鏡活檢伴有止血試驗(yàn)異常的病人，目前所報(bào)道的資料顯示，止血試驗(yàn)結(jié)果與術(shù)后出血不存在相關(guān)性，即使在造血干細(xì)胞移植病人，血小板計(jì)數(shù) 20,000/ul，風(fēng)險(xiǎn)/利益比權(quán)衡，穿刺或活檢帶來的“利益”優(yōu)于“出血”的風(fēng)險(xiǎn)，盡管如此，仍需小心謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)。22專業(yè)資料4 4、腰穿（、腰穿（lumbar puncturelumbar puncture） 有研究對(duì)5223例腰穿病人（pt 10,000/ul，進(jìn)行腰穿，預(yù)防性血小板輸入并不推薦。23專業(yè)資料來自于國外所有有關(guān)術(shù)中或術(shù)后早期出血的綜述文獻(xiàn)結(jié)果顯示：這類出血75%-90%的原因指向：技術(shù)性！技術(shù)性！包括：未完全的縫合，鉗夾止血不全，血管縫合問題等，小部分的出血由于止血機(jī)制障礙所致。24專業(yè)資料25專業(yè)資料抽取靜脈血標(biāo)本，檢查：tt、pt、aptt；以上任何一項(xiàng)異常，則行1:1正常血漿糾正試驗(yàn)分析評(píng)估血液學(xué)參數(shù)：血涂片觀察有無破碎紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞是否核左移或空泡注意出血的臨床特點(diǎn)重復(fù)追問病史和體格檢查26專業(yè)資料復(fù)習(xí)病人的有關(guān)參數(shù)：術(shù)前肝/腎功能是否正常？術(shù)前止血初篩試驗(yàn)是否正常？術(shù)前是否服用了阿司匹林或非甾體類抗炎藥病人是否存在膿毒血癥病人是否接受了血制品？（種類？量？何時(shí)？）何種外科術(shù)式被采用？麻醉時(shí)間是否被