急性腎功能衰竭課件

1、急性腎功能衰竭1急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acut renal failure arf） 鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院 任紅任紅急性腎功能衰竭2v腎臟為腹膜后位器官腎臟為腹膜后位器官v位于脊柱兩側(cè)，血供豐富位于脊柱兩側(cè)，血供豐富v大小：大?。?00mm100mm50mm50mm40mm40mmv平均重量約平均重量約134-148g134-148gv右腎較左腎略低右腎較左腎略低v女性略小于男性女性略小于男性 急性腎功能衰竭3腎臟解剖腎的位置腎的位置(前面觀前面觀)橫隔橫隔右腎動(dòng)靜右腎動(dòng)靜脈脈腹橫肌腹橫肌腰方肌腰方肌腰大肌腰大肌右輸尿管右輸尿管右髂總動(dòng)脈右髂總動(dòng)脈膀胱膀胱食道食道主動(dòng)脈主動(dòng)脈腹

2、膜腹膜l:乙狀結(jié)腸系膜乙狀結(jié)腸系膜m:直腸直腸急性腎功能衰竭4急性腎功能衰竭5 腎單位結(jié)構(gòu)及功能腎單位結(jié)構(gòu)及功能腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球腎小球腎小囊腎小囊近端小管近端小管細(xì)段細(xì)段遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻濾過(guò)功能濾過(guò)功能重吸收：重吸收：2/3 水水 電介質(zhì)電介質(zhì) 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管集合管遠(yuǎn)端腎單位遠(yuǎn)端腎單位急性腎功能衰竭6急性腎功能衰竭7入球微動(dòng)脈出球微動(dòng)脈血管血管球球腎小囊壁腎小囊壁

3、層層近曲小近曲小管管血管極血管極尿極尿極急性腎功能衰竭8腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥vdvd3 3 前列腺素前列腺素 腎素腎素急性腎功能衰竭9（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1.腎小球?yàn)V過(guò)作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3.

4、腎小管分泌和排泄作用：h等4.排除體內(nèi)廢物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的 含氮代謝產(chǎn)物，尿素則有部分被重吸收。在人 體代謝中還可產(chǎn)生一些有機(jī)離子，主要從腎小 管分泌后，從腎臟排出。急性腎功能衰竭10（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡 1.na1.na 、clcl 、水的重吸收水的重吸收：腎小管：腎小管 2.ca2.ca2 2 、p p的重吸收的重吸收：腎小管：腎小管 3.3.k k的重吸收：近曲的重吸收：近曲小管小管（原尿中的鉀幾乎原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收全部在近端小管被重吸收） 4. k4. k的的排泌：排泌：遠(yuǎn)曲遠(yuǎn)曲小管小管急性腎功能衰竭11（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. hco1. hco3

5、3的主動(dòng)重吸收：近曲小管的主動(dòng)重吸收：近曲小管（ 9090 ） 2. h2. h的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢 3. nh3. nh4 4 的排泌：髓袢的排泌：髓袢急性腎功能衰竭12（四）內(nèi)分泌功能（四）內(nèi)分泌功能1 1、內(nèi)分泌、內(nèi)分泌 1.251.25羥羥d31.25d31.25（ohoh）2d32d3（活性（活性vitd3vitd3） 主要生理作用：促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收。主要生理作用：促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸收。促進(jìn)骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。促進(jìn)骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。 促紅細(xì)胞生成素（促紅細(xì)胞生成素（epoepo） 9090來(lái)自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。約來(lái)自腎臟，皮質(zhì)和髓

6、質(zhì)均可分泌。約1010在在肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進(jìn)骨髓造血。肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進(jìn)骨髓造血。急性腎功能衰竭13 腎素腎素 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及血管緊張素系統(tǒng)的效應(yīng)主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及水、電解質(zhì)的平衡。水、電解質(zhì)的平衡。 前列腺素前列腺素 皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有a2a2、e2e2等幾等幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴(kuò)張血管；促鈉的排泄、對(duì)種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴(kuò)張血管；促鈉的排泄、對(duì)抗抗adhadh、促進(jìn)水排泄的作用。、促進(jìn)水排泄的作用。緩激肽釋放酶緩激肽釋放酶- -激肽系統(tǒng)激肽系

7、統(tǒng) 對(duì)抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動(dòng)脈擴(kuò)張。抑制對(duì)抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動(dòng)脈擴(kuò)張。抑制抗利尿激素（抗利尿激素（adhadh）對(duì)遠(yuǎn)端腎小管的作用，促進(jìn)水、鈉排泄，）對(duì)遠(yuǎn)端腎小管的作用，促進(jìn)水、鈉排泄，從而能使血壓降低。從而能使血壓降低。急性腎功能衰竭142 2降解部分內(nèi)分泌激素：降解部分內(nèi)分泌激素： 如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，在腎功能衰竭時(shí)，這些激素的半衰期明顯延在腎功能衰竭時(shí)，這些激素的半衰期明顯延長(zhǎng)，從而引起代謝失調(diào)。長(zhǎng)，從而引起代謝失調(diào)。3 3作為腎外激素的靶器官作為腎外激素的靶器官 如抗利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高如抗

8、利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高血糖素等，均通過(guò)腎臟而起作用。血糖素等，均通過(guò)腎臟而起作用。急性腎功能衰竭15第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的診斷及治療的診斷及治療急性腎功能衰竭16定義：arf ：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（gfrgfr）迅速下）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。高鉀血癥和代謝性酸中毒等。 急性腎功能衰

9、竭17v多數(shù)病人伴有少尿或無(wú)尿（少尿型多數(shù)病人伴有少尿或無(wú)尿（少尿型急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭）v少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭18varf是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無(wú)癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、無(wú)癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病?；蚰X病。v 診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室資料。診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室資料?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：現(xiàn)代觀點(diǎn)：進(jìn)行性血進(jìn)行性血bun和和cr升

10、高（每日升高（每日bun升高升高3.610.7mmol/l，cr升高升高88.4176umol/l）是診斷）是診斷arf的可靠依據(jù)。的可靠依據(jù)。急性腎功能衰竭19varf是臨床的危重急癥：平均病死率高是臨床的危重急癥：平均病死率高達(dá)達(dá)50以上以上v預(yù)后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是預(yù)后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能衰否存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭。早期診斷、及時(shí)適當(dāng)處理竭。早期診斷、及時(shí)適當(dāng)處理,病病人的腎功能多可完全恢復(fù)，但若延誤診人的腎功能多可完全恢復(fù)，但若延誤診治則可致死。（治則可致死。（mods）急性腎功能衰竭20病因：病因：根據(jù)解剖部位三類(lèi)：腎前、腎

11、后、腎根據(jù)解剖部位三類(lèi)：腎前、腎后、腎實(shí)質(zhì)性。實(shí)質(zhì)性。急性腎功能衰竭21一、腎前性急性腎衰（一、腎前性急性腎衰（腎血灌注腎血灌注 ）（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn)皮膚、腎臟，容量轉(zhuǎn) 移（胸水、腹水）。移（胸水、腹水）。（二）循（二）循 環(huán)環(huán) 衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過(guò)敏衰竭：器質(zhì)性心臟病變、或過(guò)敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴(kuò)張，腎血灌注于心排減少，致血管擴(kuò)張，腎血灌注。 急性腎功能衰竭22二、腎后性急性腎衰二、腎后性急性腎衰（排出受阻）（排出受阻）（一）梗阻：

12、結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤（一）梗阻：結(jié)石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。壓迫、占位性病變，前列腺疾患。（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂急性腎功能衰竭23v三、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰三、腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰(nephrogemic arf) 分分4類(lèi)類(lèi)v （一）腎小球性：各種病因引起的急（一）腎小球性：各種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進(jìn)性腎炎；腎病性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進(jìn)性腎炎；腎病綜合征。綜合征。v （二）腎血管性：血管炎，惡性小（二）腎血管性：血管炎，惡性小a硬硬化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎化腎病，腎皮質(zhì)壞死，急速發(fā)生的腎v血血栓形成；栓形成；v 急性腎功能衰竭24v（三）急性腎間

13、質(zhì)性病變?nèi)┘毙阅I間質(zhì)性病變v 1、過(guò)敏性：主要為藥物，青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、過(guò)敏性：主要為藥物，青霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)、非類(lèi)固醇消炎解毒藥、治痛風(fēng)藥、抗癲癇藥、干擾非類(lèi)固醇消炎解毒藥、治痛風(fēng)藥、抗癲癇藥、干擾素素a 、抗結(jié)核藥；、抗結(jié)核藥；v 2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質(zhì)炎，腎乳頭壞死；質(zhì)炎，腎乳頭壞死；v 3. 代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質(zhì)；鈣沉積腎間質(zhì)；v 4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細(xì)腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)。胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)。急性腎功能衰竭25v（

14、四）急性腎小管壞死（四）急性腎小管壞死（acute tubular necrosis atn）v arf 最常見(jiàn)類(lèi)型最常見(jiàn)類(lèi)型,占占75%-80%。急性腎功能衰竭26atnatn的病因的病因 （1 1）腎缺血和再灌注損傷）腎缺血和再灌注損傷（2 2）腎毒）腎毒物物外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、生物有機(jī)化合物、生物毒素等毒素等肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白尿酸尿酸（3 3）體液因素異常）體液因素異常嚴(yán)重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥等嚴(yán)重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥

15、等急性腎功能衰竭27arf的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制v腎血管因素腎血管因素v 腎小球因素腎小球因素v 腎小管因素腎小管因素v 細(xì)胞損傷因素細(xì)胞損傷因素急性腎功能衰竭28腎血管因素腎血管因素1 1、腎灌注壓降低、腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)gfr不變bp 80160 mmhggfr降低降低bp80 mmhg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮急性腎功能衰竭292、腎血管收縮，腎血流減少、腎血管收縮，腎血流減少休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單

16、位入球小動(dòng)脈對(duì)小動(dòng)脈對(duì)ca敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺 (ca)急性腎功能衰竭303、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹v腎缺血，腎缺血，atp不足，不足，“鈉泵鈉泵”失靈失靈v 腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞管內(nèi)皮細(xì)胞急性腎功能衰竭314、腎血管內(nèi)凝血、腎血管內(nèi)凝血v與腎衰時(shí)血液流變學(xué)的變化有關(guān)：與腎衰時(shí)血液流變學(xué)的變化有關(guān)：va纖維蛋白原增多引起血黏度增高纖維蛋白原增多引起血黏度增高vb紅細(xì)胞聚集和變形能力降低紅細(xì)胞聚集和變形能力降低vc血小板聚集血小板聚集vd白細(xì)胞黏附、嵌頓白細(xì)胞黏附、嵌頓v腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)腎血管內(nèi)微血

17、栓形成（腎內(nèi)dic）急性腎功能衰竭32腎小球因素腎小球因素v急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，v腎小球膜受累，濾過(guò)面積減少，導(dǎo)致腎小球膜受累，濾過(guò)面積減少，導(dǎo)致gfr降低降低急性腎功能衰竭33腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征hb、mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高gfr腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積腎小管因素腎小管因素急性腎功能衰竭34急性腎功能衰竭35v細(xì)胞損傷因素細(xì)胞損傷因素內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時(shí)急性

18、腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集血小板聚集急性腎功能衰竭36急性腎功能衰竭37臨床表現(xiàn)（分為三個(gè)時(shí)期臨床表現(xiàn)（分為三個(gè)時(shí)期 ）（一）少尿期：一般為（一）少尿期：一般為714天天v 1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減 少尿：每日尿量持續(xù)少尿：每日尿量持續(xù)400ml 無(wú)尿：每日尿量持續(xù)無(wú)尿：每日尿量持續(xù)4周時(shí)，重新考慮周時(shí)，重新考慮atn的診斷，的診斷，有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎有可能存在腎皮質(zhì)炎，腎小球腎炎或血管炎急性腎功能衰竭38v2、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥進(jìn)行性氮質(zhì)血癥血血bun與與cr,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關(guān)態(tài)有關(guān)

19、 無(wú)并發(fā)癥無(wú)并發(fā)癥 高分解狀態(tài)高分解狀態(tài) 血血bun/d 3.67.1mmol/l 10.117.9mmol/l血血cr/d 44.288.4umol/l 176.8umol.l促進(jìn)蛋白分解的原因：熱量供給不足，促進(jìn)蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用急性腎功能衰竭39v3、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常：、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失常： 1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）；）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）； 2）高鉀血癥：是）高鉀血癥：是arf最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是起病第一周最常見(jiàn)的死亡原因，此

20、時(shí)血鉀起病第一周最常見(jiàn)的死亡原因，此時(shí)血鉀5.5mmol/l 3）高磷血癥與低）高磷血癥與低ca2+血癥血癥 4) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性腎功能衰竭40v4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）高）高bp:常發(fā)生在中晚期，為輕中高度常發(fā)生在中晚期，為輕中高度高高bp，偶有高，偶有高bp腦腦 2）心衰：極少）心衰：極少 3）心律失常：主要由高鉀血癥所致）心律失常：主要由高鉀血癥所致 4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛。痛。急性腎功能衰竭41v5、其他并發(fā)癥：、其他并發(fā)癥： 1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：

21、是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，占占30%70% 2）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血）、消化道出血：主要原因是應(yīng)急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。與原發(fā)病情成正比。 3）、）、ards 4）、）、dic 5）、）、arf合并合并mods：指：指arf同時(shí)或在疾病發(fā)現(xiàn)同時(shí)或在疾病發(fā)現(xiàn)過(guò)程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見(jiàn)于敗血癥，過(guò)程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見(jiàn)于敗血癥，感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。感染性休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術(shù)后等。最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴(yán)重低最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴(yán)重低o2血癥，需依賴機(jī)械通氣維持血癥，需依賴機(jī)械通氣維持5天。天。急性腎

22、功能衰竭42（二）、多尿期：持續(xù)（二）、多尿期：持續(xù)13周周 進(jìn)行性尿量增多足腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)進(jìn)行性尿量增多足腎功能開(kāi)始恢復(fù)的一個(gè)標(biāo)，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立標(biāo)，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復(fù)。即恢復(fù)。v早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。等。v后期：后期：grf時(shí)，血時(shí)，血bun，低鉀血癥。，低鉀血癥。急性腎功能衰竭43（三）、恢復(fù)期：（三）、恢復(fù)期：312個(gè)月個(gè)月v自我感覺(jué)良好，血自我感覺(jué)良好，血bun cr接近正常，尿量接近正常，尿量逐漸恢復(fù)正常。少部分

23、病人可腎功能持久逐漸恢復(fù)正常。少部分病人可腎功能持久不恢復(fù)。不恢復(fù)。v一般認(rèn)為：年齡大，少尿期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般認(rèn)為：年齡大，少尿期持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其腎功能恢復(fù)較差。其腎功能恢復(fù)較差。v非少尿型非少尿型atn：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿：指患者在氮質(zhì)血癥期的尿量量500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少其病情較輕，并發(fā)癥少急性腎功能衰竭44急性腎功能衰竭的診斷思路急性腎功能衰竭的診斷思路v1、 鑒別腎衰竭是鑒別腎衰竭是arf或慢性腎衰竭（或慢性腎衰竭（crf）：可供參考的）：可供參考的指標(biāo)包括腎臟的影像學(xué)檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)以及指標(biāo)包括腎臟的影像學(xué)檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)以及臨床上病人的尿量改變

24、以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。v2、 arf確診后，應(yīng)鑒別其分類(lèi)是腎前性、腎后性或腎性：確診后，應(yīng)鑒別其分類(lèi)是腎前性、腎后性或腎性：腎前性腎前性arf可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、scr及及bun增高的比例、補(bǔ)液或速尿試驗(yàn)等加以明確；腎后性增高的比例、補(bǔ)液或速尿試驗(yàn)等加以明確；腎后性arf可根據(jù)有導(dǎo)致尿路梗阻的因素、無(wú)尿與多尿交替或突然可根據(jù)有導(dǎo)致尿路梗阻的因素、無(wú)尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無(wú)尿、影象學(xué)檢查見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴(kuò)張出現(xiàn)無(wú)尿、影象學(xué)檢查見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水或雙輸尿管上段擴(kuò)張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)

25、予以確診。當(dāng)腎前性及腎后性或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當(dāng)腎前性及腎后性arf均被均被除外后，腎性除外后，腎性arf即診斷成立。即診斷成立。 急性腎功能衰竭45v3、 進(jìn)一步鑒別腎性進(jìn)一步鑒別腎性arf的可能病變部位。的可能病變部位?？蓞⒖加袩o(wú)基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、可參考有無(wú)基礎(chǔ)腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進(jìn)行臨床鑒別，在臨床鑒別有合征表現(xiàn)等進(jìn)行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時(shí)應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行腎穿刺病理檢困難時(shí)應(yīng)創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行腎穿刺病理檢查以確診

26、。查以確診。v4、 在明確在明確arf的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確的性質(zhì)后，還應(yīng)力求明確其致病病因、臨床類(lèi)型、是否存在高分解其致病病因、臨床類(lèi)型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無(wú)其它合并癥等，將有利于制狀態(tài)以及有無(wú)其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后定治療措施及判斷疾病預(yù)后。 急性腎功能衰竭46v在上述鑒別診斷過(guò)程中，正確評(píng)價(jià)在上述鑒別診斷過(guò)程中，正確評(píng)價(jià)患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的意義、正患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的意義、正確選擇影像學(xué)檢查方法均十分重要。確選擇影像學(xué)檢查方法均十分重要。v此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對(duì)此外，確定急診腎活檢的適應(yīng)癥，對(duì)arf病人做好腎穿前的準(zhǔn)備和術(shù)后的監(jiān)測(cè)就

27、更病人做好腎穿前的準(zhǔn)備和術(shù)后的監(jiān)測(cè)就更為關(guān)鍵。正確的診斷有賴于對(duì)各方面動(dòng)態(tài)為關(guān)鍵。正確的診斷有賴于對(duì)各方面動(dòng)態(tài)信息的綜合分析。信息的綜合分析。 急性腎功能衰竭47 atn與腎前性少尿鑒別：與腎前性少尿鑒別： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 atn 腎前性少尿腎前性少尿尿常規(guī)：尿常規(guī)： 上皮細(xì)胞，細(xì)胞管型上皮細(xì)胞，細(xì)胞管型 基本正?；菊?顆粒管型顆粒管型尿比重，尿比重， 1.020尿滲透壓尿滲透壓 500尿滲透壓尿滲透壓/血滲透壓血滲透壓 1.3尿鈉尿鈉 40-60mmol/l 20mmol/l尿尿素尿尿素/血尿素（血尿素（mg/dl) 15尿尿cr/血血cr(mg/dl) 15 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 2

28、 2 1v腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)=尿鈉尿鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐v 尿鈉尿鈉 / 血鈉血鈉v濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)= 100v 肌酐肌酐 / 血肌酐血肌酐 急性腎功能衰竭48治治 療療急性腎功能衰竭49一、少尿期治療：一、少尿期治療：v急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措急性腎衰一旦確立，即應(yīng)采取積極的治療措施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。施，有透析治療適應(yīng)癥者，應(yīng)立即透析。v治療的重點(diǎn)：治療的重點(diǎn)： 1）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡；）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡； 2）控制氮質(zhì)血癥；）控制氮質(zhì)血癥； 3）供給足夠的營(yíng)養(yǎng)。）供給足夠的營(yíng)養(yǎng)。v（一）、臥休休息（一）、臥休休息v（二）、飲食

29、與維持水平衡的治療（二）、飲食與維持水平衡的治療急性腎功能衰竭50v1、飲食：早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（、飲食：早期應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證適量初充氨基酸液和保證3045kal/kg/d熱量，熱量，限制水分，鈉鹽，必要時(shí)可全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療限制水分，鈉鹽，必要時(shí)可全靜脈營(yíng)養(yǎng)治療v2、水平衡：、水平衡： 24hr補(bǔ)液量補(bǔ)液量=顯性失水量顯性失水量+隱性失水量隱性失水量（12ml/kg/d）- 內(nèi)生水量（內(nèi)生水量（300ml/d）v補(bǔ)液適中的指標(biāo)：補(bǔ)液適中的指標(biāo)： 、體重、體重0.20.3kg/d 、無(wú)水腫，高、無(wú)水腫，高bp、心衰、心衰 、血、血na+135145mmol/l急性腎功能衰竭51v(三三)、高鉀血癥：、高鉀血癥：v最有效的治療為血透析或腹膜透析最有效的治療為血透析或腹膜透析v血鉀血鉀6.5mmol/l應(yīng)急處理后透析，其措施有：應(yīng)急處理后透析，其措施有： 1）10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml iv 慢慢 2）5%nahco2 100ml iv drop 維持維持 26 hr 3