患者病情評估管理制度操作規(guī)范與程序

1、患者病情評估管理制度一、 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案 提供依據(jù)和支持。二、對患者進(jìn)行評估是科室醫(yī)師、護(hù)師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、 全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護(hù)人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士。五、 患者評估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表，注意患者隱私保護(hù)，病人評估記錄文件進(jìn)入住院 病歷。六、住院醫(yī)生必須在8小時(shí)內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情

2、、治療計(jì)劃和個(gè)體需求 ，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/ 治療計(jì)劃改變、出現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時(shí)進(jìn)行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患 者至少4-5天進(jìn)行評估。患者病情評估操作規(guī)范與程序?yàn)榱吮ＷC醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠 做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治 療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文

3、件格式、評估操 作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋,落實(shí)整 改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng) 評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、岀院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療 的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七

4、、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正 確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其 委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng) 險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式

5、。 及時(shí)調(diào)整治療方案。十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作岀正確客觀的評估,全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人 ，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委 托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳細(xì)記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)，同時(shí)作為必要的法律依據(jù)。住院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表姓名牲別年齡職業(yè)民族初步診斷入兌時(shí)間入院方式:步行 輪椅 平吃背入第次入院嘉史采集、體檢

6、經(jīng)管醫(yī)帥值班醫(yī)師進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)J&: 關(guān)心口不關(guān)心過廠關(guān)心無人照贖揪卅i簡介：過敏藥物或食物：無有： 丁術(shù)外傷史：無勺：個(gè)人特殊嗜好：無冇：家族遺傳及傳染擒史：無有: 大小便：正常界常：意識狀態(tài),嗜睡昏迷兀它II 1:能丿J:11?.:;全癱哉癱偏癱其它體格檢査:TPRBP體垂陽性晌無仃電嬰的輔助檢査 無右: 特殊的KI1性體征:無右:鳳 險(xiǎn) 因 故 泮 估心腦血管：無有 呼吸系統(tǒng):無仃 消化系紐：無冇 神經(jīng)系紐：無仃 其他：無仃：患者及彖屬注意事項(xiàng):診療計(jì)劃:，評估等級：口 般 口病重 橋危 處定結(jié)果：收治 轉(zhuǎn)院 護(hù)理等級：特級護(hù)理 級護(hù)畏 級護(hù)理 三級護(hù)理收集資料時(shí)

7、間提供資料者簽名評估保帥簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名仕銳荊人卩j評佔(zhàn)農(nóng)科宅床號 姓名件別年齡住院號山&通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否匚是原閔:患者廿前悄況：意IR狀態(tài),清楚嗜睡煩躁岳迷武它自主能丿J:正常全癱截癱偏癱其它體恪檢査:TPRBP體垂陽性體征孑無佈電要的輔助檢金：無冇:病變 化 時(shí) 評 佔(zhàn)特殊的陰件體征：無仃：觀察柄悄：及時(shí) 口不及時(shí)廉內(nèi)危急侑處理：時(shí) 不及時(shí)原閔調(diào)整治療方案：止確 不1E確理山I:級頁師金看佛人：及時(shí)不及時(shí) 原1*1執(zhí)行醫(yī)啪：及時(shí) 不及時(shí)原閔輸血：及時(shí) 不及時(shí)原因I欠務(wù)人員Z間佛惜及治療方案討論交流：及時(shí) 不及時(shí) 原因病情危幣或發(fā)T變化.灰患溝通：口良好欠仕沒冇溝

8、通無法溝通 戲它 對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是 否原因：會診：否 是 會診科空（院內(nèi)、院外）_ 轉(zhuǎn)科：杏 於 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級： 般 病重 病危護(hù)埋弩級：特級護(hù)埋 口 級護(hù)埋 二級護(hù)埋 三級護(hù)理評估區(qū)帥簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時(shí)間出院時(shí)患者情況:總識狀態(tài):消楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力:正常全俺裁癱偏師其它休格檢査,TPRBP體亟陽性體征:無冇:亟要的軸助檢金：無仏持殊的陰性體征：無有：出入阮診斷：符合 不將合匚其它出院時(shí)打效判新：痊愈 匚好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 自動(dòng)出院 死亡 出劇旨前胡訪事宜充分和滴楚地向殂者竝鏑 JG 是 否評估時(shí)鬧患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序1、住院患者在住院期間由有

9、資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。2、 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案,保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。3、患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括：所有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、手術(shù)后評估、危 重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。4、應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對患者的評估 ：普通患者病情綜合評估應(yīng)在 8小時(shí)內(nèi)完成，急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成，急危重患者應(yīng)在15分鐘完 成,特殊情況除外。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)5.1在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對

10、患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。5.2隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。5.3在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。5.4評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其 直系親屬，同時(shí)醫(yī)院啟用住院病人（或家屬）知情談話記錄，對住院患者入院后、住院病程、岀院前必須 要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。5.5積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量。6、醫(yī)師對患者病情評估6.1醫(yī)師對患者的病情評估主要通

11、過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。6.2按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首 次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。6.3手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度進(jìn)行術(shù)前評估。6.4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次 評估。必要時(shí)申請全院會診，進(jìn)行集體評估。6.5住院時(shí)間 30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估 要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。6.6患者入院經(jīng)正確評估后，本院不

12、能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院 或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。6.7對岀院患者要進(jìn)行岀院前評估，完成岀院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、 飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。6.8入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài) 評估,并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明 病情評估”字樣.6.9患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。6.10當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管 等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日

13、均要對患者進(jìn)行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。6.11轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。7、護(hù)理對患者的病情評估7.1初次評估：7.1.1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:生理狀態(tài)心理狀 態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持教育需 求；疼痛和癥狀管理岀院后照顧者和居住情況。7.1.2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。7.2再次評估7.2.1護(hù)士至少每班對

14、危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容: 按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力患者安 全;家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理治療依從性。7.2.2在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者 對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。8、教育監(jiān)督考核機(jī)制8.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。8.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛

15、鉤。8.3醫(yī)務(wù)股、護(hù)理部等職能部門對患者病情評估開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。8.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理患者病情評估管理制度培訓(xùn)時(shí)間:2018年1月6日地點(diǎn):醫(yī)生辦公室主持人:王曙梅參加人:全院醫(yī)療人員培訓(xùn)內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠 做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治 療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定患者評估管理制度。一

16、、明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士實(shí)施。二、科室制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評估操 作規(guī)范與程序。三、 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。四、 科室定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋,落實(shí)整 改,保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng) 評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、岀院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療 的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察

17、治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療,醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進(jìn)行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正 確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其 委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生請示評估。病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)、判斷，要求主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng) 險(xiǎn)評估內(nèi)容逐項(xiàng)評估，病程記錄中予以記錄，及時(shí)調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實(shí)行患者病情