第三章 常見癥狀評估 發(fā)熱、疼痛

1、 第三章 常見癥狀評估 癥狀：是個(gè)體患病后對生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、乏力食欲減退等。 癥狀是健康史的重要組成部分，是反映病情的重要指標(biāo)之一，也是提出護(hù)理診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握常見癥狀的護(hù)理評估護(hù)理評估要點(diǎn)。 熟悉常見癥狀的護(hù)理診斷護(hù)理診斷。 能正確認(rèn)識常見癥狀在建立準(zhǔn)確的護(hù)理診斷中的作用。 具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷的能力。第一節(jié) 發(fā) 熱案例引導(dǎo) 1、該患者出現(xiàn)的是何種熱型？ 2、該患者目前有哪些護(hù)理診斷？知識整合（護(hù)基）知識整合（護(hù)基） 1.呼吸(R)：成人1620次/分，兒童3040次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到

2、成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1 4。 2.體溫 （T） 腋下36-37C3.脈搏(P) 嬰幼兒130150次/分，兒童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生兒可快至120140次/分。 4.血壓(BP) 理想血壓為120/80mmhg 發(fā)熱發(fā)熱：又稱發(fā)燒。是各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱增多、散熱減少而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。正常人體溫狀況正常人體溫狀況 相對恒定 不同部位會(huì)有差異 腋下腋下3637 平均36.5 口腔口腔36.337.2 平均37 直腸直腸36.537.7 平均37.5. 年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食

3、、藥物等內(nèi)外因素會(huì)影響體溫變化，但不會(huì)超過1.女性生理期體溫變化 月經(jīng)正常的情況下，女性排卵期是從下次月經(jīng)第一天開始算，倒數(shù)14天為排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成為排卵期。發(fā)熱u病因與發(fā)病機(jī)制u護(hù)理評估u護(hù)理診斷一、病因與發(fā)病機(jī)制（一）常見病因1、感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱（主要）提問：哪一種病原體引起的發(fā)熱最為常見？2、非感染性發(fā)熱 免疫性疾病 無菌性壞死物質(zhì)吸收 內(nèi)分泌及代謝性疾病 某些皮膚病 自主神經(jīng)功能紊亂 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)（二）發(fā)病機(jī)制1、致熱源性發(fā)熱致熱源性發(fā)熱（最主要因素） 外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物等 內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素(IL-1)腫瘤壞死因

4、子(TNF)和干擾素等通過血一腦脊液屏障直接作用直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，2、非致熱源性發(fā)熱一、發(fā)熱外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升白細(xì)胞代謝增加肌肉運(yùn)動(dòng)皮膚血管、豎毛肌收縮產(chǎn)熱增多散熱減少發(fā)熱（二）發(fā)病機(jī)制 為什么會(huì)發(fā)熱？為什么會(huì)發(fā)熱？二、護(hù)理評估（一）健康史評估 詢問有無傳染病密切接觸史、飲食不潔史、手術(shù)史及相關(guān)疾病如免疫性疾病、甲亢、皮膚病病史等 1.發(fā)熱分度 （口腔）（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估2.發(fā)熱過程發(fā)熱過程體溫上升期高熱期體溫下降期發(fā)熱對病人的影響 體溫每升高 1 ，心率增加 18 次 /

5、分； 食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。 頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。常見熱型稽留熱弛張熱間歇熱回歸熱波狀熱不規(guī)律則熱3、熱型概念：將發(fā)熱病人的不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估稽留熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1。臨床意義： 傷寒高熱期 大葉性肺炎弛張熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過2，但均在正常

6、水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核間歇熱間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義： 瘧疾 急性腎盂腎炎不規(guī)則熱不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義： 結(jié)核 癌性發(fā)熱 風(fēng)濕熱補(bǔ)充：波狀熱波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義： 布魯菌病補(bǔ)充：回歸熱回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義： 回歸熱 霍奇金病 不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病

7、因的診斷和鑒別診斷。但必須注意： 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型； 熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。（三）伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)2、意識障礙3、肝、脾、淋巴結(jié)腫大4、皮膚、粘膜出血5、皮疹三、護(hù)理診斷體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜完整性受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識障礙。第

8、二節(jié) 疼痛 疼痛概念疼痛概念：是人體正常的一種防：是人體正常的一種防御功能，是由于機(jī)體受到傷害性刺御功能，是由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。激所引起的痛覺反應(yīng)。 常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強(qiáng)烈、常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強(qiáng)烈、持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至引起休克。甚至引起休克。按性質(zhì)分類按病程分類急性疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛微痛輕痛輕痛甚痛甚痛劇痛劇痛 疼痛分類疼痛分類按按發(fā)發(fā)生生組組織織器器官官和和傳傳導(dǎo)導(dǎo)途途徑徑按部位分類一、頭痛 定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些

9、器質(zhì)性疾病所致。（一）病因與發(fā)病機(jī)制顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽?、顱內(nèi)病變、顱內(nèi)病變 （1）感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫. （2）血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形. （3）占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病. （4）顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥. （5）其他：偏頭痛、叢集性頭痛.知識鏈接（了解）知識鏈接（了解） 叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴(yán)重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時(shí)間內(nèi)密集發(fā)作而得名。多見于青年人，2040歲，男性發(fā)病率為女性的45倍，一般無家族史。 發(fā)作時(shí)無先兆，頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍。發(fā)作多在

10、晚間，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴(kuò)散，同時(shí)伴有疼痛側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐。2、顱外病變（1）頭部鄰近器官病變：吞咽神經(jīng)、枕神經(jīng)炎及鼻咽癌侵犯三叉神經(jīng)引起頭痛，中耳炎、鼻竇炎等疾病可擴(kuò)散或反射到頭面部引起牽涉頭痛。（2）頸部疾病：頸椎病、頸后肌緊張綜合征等。（3）全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒性疾病等。（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估1、健康史評估 詢問有無顱內(nèi)感染、心腦血管病變、顱腦外傷史、中毒史及相關(guān)疾病（如中耳炎、頸椎病、高血壓等）病史。（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估2、身體狀況評估發(fā)病情況頭

11、痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛發(fā)作的時(shí)間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素 提問提問 1、搏動(dòng)性頭痛多見于： 2、青光眼、鼻竇炎、屈光不正等引起的頭痛多為： 3、哪些病因所引起的頭痛最為劇烈？血管性 頭痛或神經(jīng)官能癥淺表性頭痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征 4、頭痛常在清晨加劇見于： 5、女性偏頭痛常與 有關(guān) 6、夜間頭痛常為： 7、叢集性頭痛在什么體位時(shí)可緩解？ 直立顱內(nèi)占位性頭痛月經(jīng)周期叢集性頭痛（二）護(hù)理評估（二）護(hù)理評估 3、伴隨癥狀 （1）發(fā)熱 （2）劇烈嘔吐 （3）腦膜刺激征 （4）眩暈 （5）視力障礙 提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？知識鏈接（了解）知識鏈接（了解） 腦膜刺激征是腦膜病變所

12、引起的一系列癥狀,包括頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。屈腿伸膝試驗(yàn)頸強(qiáng)直護(hù)理評估要點(diǎn)（1）有無與頭痛有關(guān)的健康史（2）頭痛的特點(diǎn)（3）頭痛的全身反應(yīng)（4）伴隨癥狀（5）頭痛對病人的影響（三）護(hù)理診斷1、疼痛 與生物、物理、化學(xué)、心理等損害因素有關(guān)。2、恐懼 與頭痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥 休克二、疼痛-胸痛二、疼痛-胸痛（一）病因與發(fā)病機(jī)制1、常見病因（胸部疾?。?（1）呼吸系統(tǒng)疾病 （2）心血管系統(tǒng)疾病 （3）縱膈疾病 （4）胸部組織炎癥 （5）胸部器官腫瘤 （6）心臟神經(jīng)癥 （7）其他胸部疾病知識鏈接（了解）2、發(fā)病機(jī)制 各種理化因素刺激肋間神經(jīng)的感覺纖維和脊

13、髓后根的傳人纖維，支配心臟、主動(dòng)脈及胸部神經(jīng)的感覺纖維，支配食管、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維等均可引起胸痛。（二）護(hù)理評估1、健康史評估 詢問有無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病變、有無縱膈疾病及胸部組織器官炎癥或腫瘤、有無外傷史。（二）護(hù)理評估2、身體狀況評估 發(fā)病年齡 青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。 胸痛的部位 胸痛的程度與性質(zhì) 胸痛發(fā)作的時(shí)間 胸痛的影響因素（二）護(hù)理評估 提問 1 、心絞痛與急性心肌梗死的常位于： 2、食管疾病、縱膈腫瘤的疼痛多位于 3、胸部陣發(fā)性的灼痛或刺痛多見于 4、伴有窒息感的多為 休息或含服 可緩解。胸骨后或心前區(qū)胸骨

14、后肋間神經(jīng)痛心絞痛，硝酸甘油（二）護(hù)理評估 3、伴隨癥狀 咳嗽 咯血 吞咽困難 呼吸困難提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？護(hù)理評估要點(diǎn)健康史疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響（三）護(hù)理診斷（三）護(hù)理診斷 疼痛疼痛 與各種理化因素刺激胸部神經(jīng)有關(guān) 恐懼恐懼 與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 氣體交換受損氣體交換受損 與胸部病變引起的呼吸困難有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心源性休克、心律失常三、疼痛-腹痛腹痛腹痛是一種臨床常見癥狀。大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。臨床一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。（一）病

15、因與發(fā)病機(jī)制1、常見病因：、常見病因：（1）腹內(nèi)臟器炎癥（2）腹內(nèi)空腔臟器梗阻（3）腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）急性胃十二指腸潰瘍穿孔（5）腹腔占位性病變或惡變（6）胸腔疾病引起的腹部牽涉性痛（7）中毒與代謝障礙引起的腹痛2、發(fā)病機(jī)制 （1）內(nèi)臟痛）內(nèi)臟痛 腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓 （2）軀體痛）軀體痛 來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳入脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 （3）牽涉痛也稱感應(yīng)痛）牽涉痛也稱感應(yīng)痛 腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。（二）護(hù)理評估1、健康史評估詢問有無腹腔臟器病變?nèi)缫认傺?、腸梗阻等，有無胸腔

16、疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒史等。（二）護(hù)理評估2、身體狀況評估（1）腹痛的部位（2）腹痛的性質(zhì)、程度（3）腹痛的誘發(fā)因素（4）腹痛的發(fā)作時(shí)間（5）腹痛與體位的關(guān)系（二）護(hù)理評估 提問 1、（二）護(hù)理評估 2、膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)是： 3、板狀腹常見于： 4、胃十二指腸潰瘍所致腹痛的特點(diǎn)： 5、急性胰腺炎患者什么體位可使疼痛減輕或緩解？陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛急性彌漫型腹膜炎周期性、節(jié)律性左側(cè)臥位護(hù)理評估要點(diǎn)有無相關(guān)健康史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛起病情況腹痛的部位腹痛的性質(zhì)和程度腹痛的時(shí)間腹痛的伴隨癥狀腹痛對病人的影響（二）護(hù)理評估 3、伴隨癥狀 （1）寒戰(zhàn)、高熱 （2）黃疸 （3）休克

17、 （4）血尿 （5）嘔吐、腹瀉提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？（三）護(hù)理診斷急性疼痛/慢性疼痛 與腹痛有關(guān)?？謶?與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。焦慮 與慢性腹痛病人病程長，反復(fù)接受各種檢查，療效不夠顯著有關(guān)?；顒?dòng)無耐力 與急性腹痛影響病人日?；顒?dòng)有關(guān)。潛在并發(fā)癥： 休克。1.1.內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為（內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為（ ）A.A.雙重痛覺雙重痛覺 B.B.定位明確定位明確C.C.疼痛的同時(shí)常在體表某部位也發(fā)生痛感疼痛的同時(shí)常在體表某部位也發(fā)生痛感 D.D.劇烈而短暫劇烈而短暫 E.E.以上均正確以上均正確C2.2.急性胃炎腹痛部位在（急性胃炎腹痛部位在（ ） A.A.右上腹右上腹 B.B.左上腹左上腹 C.

18、C.上腹部上腹部 D.D.右下腹右下腹 E.E.下腹部下腹部3.3.以下哪不是急性腹痛的病因（以下哪不是急性腹痛的病因（ ） A.A.急性胃炎急性胃炎 B.B.十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 C.C.宮外孕宮外孕 D.D.腸梗阻腸梗阻 E.E.急性胃穿孔急性胃穿孔4.4.緊張性頭痛的表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的緊張性頭痛的表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的( )( ) A. A.女青年多見女青年多見 B.B.檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 C.C.頭暈頭暈 D.D.緊箍樣頭痛緊箍樣頭痛 E.E.情緒緊張可促發(fā)情緒緊張可促發(fā)2.B 3.B 4. 5.5.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時(shí)向左肩及左手放射常見心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時(shí)

19、向左肩及左手放射常見于下列于下列 ( ) ( ) A.A.肺癌肺癌 B.B.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 C.C.干性胸膜炎干性胸膜炎 D.D.心絞痛心絞痛 E.E.大葉性肺炎大葉性肺炎 5.D6.6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆谛募」Ｋ?、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆? ) ( ) A.A.炎癥炎癥 B.B.血管栓塞血管栓塞 C.C.外傷外傷 D.D.胸腔內(nèi)占位性病變胸腔內(nèi)占位性病變 E.E.神經(jīng)性神經(jīng)性 7.7.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)( ) ( ) A.A.刀割樣痛刀割樣痛 B.B.壓榨痛壓榨痛 C.C.悶痛悶痛 D.D.撕裂痛撕裂痛 E.E.絞痛絞痛 8.8.典型闌尾炎

20、的疼痛特點(diǎn)是典型闌尾炎的疼痛特點(diǎn)是( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.下腹痛下腹痛 C.C.左下腹痛左下腹痛 D.D.右下腹痛右下腹痛 E.E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 9.9.消化性潰瘍引起的疼痛為消化性潰瘍引起的疼痛為( ) ( ) A.A.上腹痛上腹痛 B.B.劍下痛劍下痛 C.C.臍周痛臍周痛 D.D.上腹部節(jié)律性，周期性痛上腹部節(jié)律性，周期性痛 E.E.下腹痛下腹痛 10.10.關(guān)于疼痛的護(hù)理診斷下例哪項(xiàng)不正確（關(guān)于疼痛的護(hù)理診斷下例哪項(xiàng)不正確（ ） A.A.疼痛疼痛 B.B.焦慮焦慮 C.C.高血壓性頭痛高血壓性頭痛 D.D.恐懼恐懼 E.E.潛在并發(fā)癥：休克潛在并發(fā)癥：休克11.11.腹痛伴里急后重可見于腹痛伴里急后重可見于( ) ( ) A.A.腸結(jié)核腸結(jié)核 B.