冠心病治療方法的選擇

1、Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).From FirstDecadeFrom ThirdDecadeFrom FourthDecade一過性缺血性發(fā)作一過性缺血性發(fā)作心絞痛心絞痛: 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病: 間歇性跛行間歇性跛行 靜息痛靜息痛 壞疽壞疽 壞死壞死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.1. Adult Treatment Panel II. Circu

2、lation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *猝死的定義是：在1小時(shí)內(nèi)死亡，由冠心病 (CHD)引起僅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI與一般人群相比危險(xiǎn)性升高與一般人群相比危險(xiǎn)性升高 (%)原發(fā)事件原發(fā)事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周動(dòng)脈疾病

3、外周動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性高危險(xiǎn)性高57倍倍1(包括死亡)危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高34倍倍2(包括 TIA)危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高23倍倍2(包括心絞痛和猝死*)危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高9 倍倍3危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高4倍倍4(僅包括致死性MI和其他CHD死亡)危險(xiǎn)性升高危險(xiǎn)性升高23倍倍3(包括 TIA)冠狀血管病冠狀血管病腦血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*資料來源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268. 一、冠心病的診斷二、冠心病治療方法選

4、擇依據(jù)三、藥物治療四、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)五、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)六、胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA 病史 體檢 心電圖 生化標(biāo)志物 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 其他 超聲心動(dòng)圖 核素檢查 *冠狀動(dòng)脈造影術(shù)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG) - 冠心病診斷的 金標(biāo)準(zhǔn)是目前能夠直接、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變的唯一臨床手段(-? IVUS)*冠造的目的：明確病變程度 為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù) 療效的驗(yàn)證 臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、心功能) 單支或

5、多支血管病變 病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長(zhǎng)彌漫、慢性閉塞、左主干) 合并癥(糖尿病、腎衰) 良好成功記錄的PCI或CABG醫(yī)師隊(duì)伍 病人及家屬意見 病人年齡 經(jīng)濟(jì)因素 低分子肝素 其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT 易于用于院外患者 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥） 與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效 目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物 抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法 目前主要有三種抗血小板藥物 環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林 ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑 對(duì)于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療 首選阿司匹林，有阿司匹林過敏

6、或不能耐受者改用氯吡格雷 對(duì)不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月 對(duì)準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 積極的抗血小板治療對(duì)于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定。 多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對(duì)血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對(duì)高危的無ST段抬高的ACS抗栓對(duì)策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受體拮抗劑聯(lián)合治療 硝酸酯類 發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情

7、和血壓調(diào)整劑量 可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥 目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗 阻斷劑 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾 注意副作用和禁忌癥 鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平 ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制R

8、AS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用 他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能 ，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用 他汀類藥物 降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀 調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性 縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療 1 兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1

9、mV) 或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段分析 )， 2 起病時(shí)間12h， 3 年齡75歲 （ACC/AHA I類） ST段抬高，年齡75歲患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。對(duì)前壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大。盡管研究表明 ，對(duì)年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率，溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）。 ST段抬高，發(fā)病時(shí)間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類) 高危MI，就診時(shí)SB

10、P180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。 起病時(shí)間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。 尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg) GUSTO方案；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注T

11、UCC方案。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。 鏈激酶或重組鏈激酶： 150萬U于1內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。1.直接PCI(Primary PTCA、STENTS等)2.補(bǔ)救PCI3. 擇期PCI( PTCA、STENTS術(shù)等)觀點(diǎn)觀點(diǎn)：主張急診直接支架術(shù)，開通梗塞相關(guān)動(dòng)脈（罪犯病變）；其他病變擇期手術(shù)。 1 急診治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（）試驗(yàn)提示，急診能降低病人的病死率對(duì)介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人，組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診研究均表明，與溶栓治療相比，能減少冠脈再閉塞

12、的發(fā)生。 Class I 適應(yīng)證 在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI 。 （證據(jù)級(jí)別：A ） 當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡75歲，血運(yùn)重建可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別：A） 在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或/和肺水腫（Killip 3級(jí)）時(shí)，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級(jí)別：B）JACC August 4, 2004;44:671-719溶栓失敗后進(jìn)行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合。時(shí)間：溶栓后90分鐘判斷血管再通情況，如果溶栓失敗

13、，立即進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA術(shù)。LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials 共轉(zhuǎn)運(yùn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626 例病人例病人 轉(zhuǎn)運(yùn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 120 km 共死亡共死亡2 例例(0.3%) 轉(zhuǎn)運(yùn)期間共轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例例 發(fā)生發(fā)生VFs (0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的通常首選溶栓治療通常首選溶栓治療發(fā)病時(shí)間短（發(fā)病時(shí)間短（ 3h）而介）而介入治療時(shí)間需延遲入治療時(shí)間需延遲介入治療不可能完成介入治療不可能完成導(dǎo)管室正占用導(dǎo)管室正占用血管入路困難血管入路困難無熟練的無熟練的PCI中心中心介入治療介入治療需延遲需延遲轉(zhuǎn)運(yùn)病人轉(zhuǎn)運(yùn)病人就診

14、球囊時(shí)間就診球囊時(shí)間90min 介入治療需等待介入治療需等待1h而溶而溶栓可立即開始栓可立即開始通常首選介入治療通常首選介入治療有外科支持的熟練的有外科支持的熟練的PCI中心中心術(shù)者經(jīng)驗(yàn)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)75例例/年年中心每年直接中心每年直接PCI36例例就診球囊時(shí)間就診球囊時(shí)間90min高危的高危的STEMI心源性休克心源性休克Killip 3對(duì)溶栓治療禁忌對(duì)溶栓治療禁忌尤其增加腦出血危險(xiǎn)者尤其增加腦出血危險(xiǎn)者就診晚就診晚發(fā)病發(fā)病3h診斷不肯定診斷不肯定 藥物治療為主 必要時(shí)PCI 危險(xiǎn)分層 高?；颊咴缙赑CI 低危患者藥物，PCI切割球囊是1991年由美國(guó)的Barath peter開發(fā)研制的，是在普

15、通球囊表面的縱軸上等角度地鑲嵌著34枚、高度約為0.20.3mm的刀片 旋磨術(shù)（Rotablator）是采用一個(gè)快速旋轉(zhuǎn)的磨頭，裝在可彎曲的金屬驅(qū)動(dòng)軸的頂端，用以將動(dòng)脈管腔內(nèi)的粥樣硬化斑塊巖碎，使管壁“光滑” 這是近兩年來主要針對(duì)急性冠脈綜合癥患者的冠脈內(nèi)含有大量血栓或靜脈移植血管病變的有效治療方法，血栓抽吸術(shù)是在PTCA的基礎(chǔ)上，利用負(fù)壓抽吸原理使血栓通過抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外；遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是通過在目標(biāo)血管遠(yuǎn)端放置一個(gè)球囊或傘狀物，以防止介入操作過程中小的血栓或斑塊脫落至血管遠(yuǎn)端導(dǎo)致栓塞。 PCI的主要優(yōu)勢(shì)：易于實(shí)施應(yīng)用，無需全身麻醉、開胸術(shù)及體外循環(huán)。較少的中樞神經(jīng)多并發(fā)癥?；謴?fù)快。再次PCI比CABG更加容易進(jìn)行，緊急狀態(tài)下也便于盡快實(shí)施。尤其是藥物涂層支架的出現(xiàn)，為PCI創(chuàng)造了更廣闊的前景。 CABG的優(yōu)勢(shì)：旁路血管可以維持較長(zhǎng)時(shí)間（10 年后 90% 動(dòng)脈橋依然通暢），可以更加完全的達(dá)到再血管化，對(duì)于心功能很低的患者尤其實(shí)用。一句話，對(duì)范圍廣泛、彌漫病變，要求選擇CABG；而年輕小范圍和局限病變則是PCI最好的候選者。 以往的CABG也不能代表現(xiàn)代的CABG，后者應(yīng)用了更多的動(dòng)脈作為橋血管，而且近年來非停跳心臟單支血管的旁路術(shù)可減少死亡率。另外由于一些病變的特點(diǎn)，也沒必要行C