“無病可辨”治療新案

1、“無病可辨”治療新案【摘要】 西醫(yī)學辨病結合中醫(yī)學辨證的臨床診療思路，已經得到普遍的共識，但對兩者主次位置的互易性、中醫(yī)自身識病的認同性等，尚有待深入探討。文章通過谷氨酰轉移酶（GGT）增高和腫瘤標記物CA50增高這兩例僅西醫(yī)學指標增高病案，采用中醫(yī)辨證的方法治愈過程，表明中西醫(yī)的兩種理論體系是一種平行的互補關系，治證與治病兩者有其內在的同一性。 【關鍵詞】 無病可辨；谷氨酰轉移酶；腫瘤標記物CA50；周仲瑛周仲瑛教授為全國著名中醫(yī)臨床大家，幼承家訓，業(yè)醫(yī)六十載，醫(yī)德高尚，醫(yī)術精湛，擅長診治內科疑難雜病，在不斷的臨床實踐中，逐漸形成了自己獨特的學術體系，認為中西醫(yī)的兩種理論體系是一種平行的互補

2、關系，治證與治病兩者有其內在的同一性。在長期臨床實踐中，先后診治過多個“無病可辨”的患者，從中醫(yī)辨證得到治愈。近期筆者有幸隨周師臨床侍診，更遇數例“無病可辨”患者，僅以西醫(yī)某項指標異常，經治療轉復。令愚久思，感周師之用藥，嘆中醫(yī)之療效，現擷二例，與同道共悟之。 當前辨病結合辨證的臨床診療思路，已經得到普遍的共識。其概念基本是指西醫(yī)學的辨病與中醫(yī)學的辨證，而對兩者主次位置的互易性，中醫(yī)自身識病的認同性，尚須深入研究。特別是對中醫(yī)辨證的特異性、系統性、規(guī)范性、再現性，以及標準化、客觀化、微觀化諸方面還存在許多值得思考的新問題。其中還有“無證可辨”以及治“證”僅是出現疾病某個階段臨床癥狀和體征，甚或

3、是單獨某項指標異常情況1。1 谷氨酰轉移酶（GGT）增高案 女，55歲。 初診（2007-09-21）：患者2007-01因面色黯黑，先后兩次住當地省級中醫(yī)院，病毒檢查排除病毒性肝炎，B超示：肝損害，膽囊壁毛糙。免疫功能測定正常。經治療肝功能雖能控制，但GGT始終難以正常。刻下：面色晦黯，臨晚兩目充血發(fā)紅，失眠，每晚僅睡12 h，早醒，活動、進餐后汗出量多，口干欲飲，尿色淡黃，大便近來基本正常，絕經1年。舌苔薄黃膩，質暗，脈細滑。近查GGT：69U/L。 擬從肝經濕熱郁火瘀結治療。 處方：醋柴胡6 g，龍膽草6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，茵陳20 g，丹皮10 g，黑山梔10 g，熟

4、大黃5 g，雞骨草15 g，金錢草25 g，蒲公英20 g，垂盆草30 g，知母10 g，合歡皮15 g，川石斛10 g水牛角片15 g（先煎），大生地12 g，赤芍12 g。 二診（2007-10-19）：最近復查GGT：22 U/L，汗出亦少，肝區(qū)不痛，睡眠仍不佳，約睡34 h，多夢，兩目充血，二便正常。舌苔薄黃，質暗紅，脈細滑。原方加熟棗仁20 g，野菊花12 g，玄參10 g，夜交藤20 g。 三診（2008-06-06）：服上藥至今，睡眠及兩目充血有明顯改善，復查肝功能及GGT均正常，守法鞏固。 按語：GGT即谷氨酰轉移酶，具有重要生理功能，主要作用在氨基酸和蛋白質的吸收、分泌和合成

5、環(huán)節(jié)。正常人血清內GGT主要來自肝臟，GGT在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側和整個膽管系統。因此，當肝內合成亢進或膽汁排出受阻時，血清中GGT增高。臨床上常用于肝癌的診斷，在肝癌患者血清的檢出率可達90%以上，且特異性較高，AFP陰性的肝癌其陽性率可達86.4%，若于AFP聯合檢查可提高肝癌診斷的正確率。其次還可見于膽道阻塞、肝炎、肝硬化等疾病。 周師從中醫(yī)角度提出腫瘤有其自身的發(fā)展規(guī)律，從無形到有形，從局部到整體，本案各項檢查雖已排除了肝癌等疾病，但GGT增高仍有其臨床意義，提示可能是腫瘤早期病變。但本案尚無明確西醫(yī)診斷，故仍屬于無病可辨，遂從辨癥入手。臨床中?？梢砸姷礁尾』颊呙嫔搠?/p>

6、如煙熏，多由濕熱蘊于肝經之故；肝主目，肝火上炎常見目睛充血；火熱擾動心神可見失眠；火盛傷津則見口干；濕熱循經下注而見尿黃；苔薄黃膩質暗、脈細滑等癥亦為濕熱之象，故周師擬從肝經濕熱郁火瘀結治療，按其病機立以復法，合柴胡疏肝散、茵陳蒿湯、犀角地黃湯三方之功，摒除其邪。柴胡疏肝散疏肝理氣，茵陳蒿湯可清熱利濕，以除肝經濕熱，犀角地黃湯功能清熱涼血活血。柴胡、香附相配乃柴胡疏肝之意，取龍膽草長于清瀉肝經濕熱郁火之力，配伍夏枯草加強清瀉肝經郁火之功。而轉氨酶居高不降，周師常辨之內有濕熱蘊結，多用雞骨草、垂盆草、蒲公英、金錢草此四味治之。方中配入知母和石斛其用有三，一乃防止苦寒、利濕之品傷陰太過，稍加佐制，

7、以平藥性；二是“證無絕對虛實”，有濕熱、郁火必會導致陰傷，則臨證多見虛實夾雜，故治則虛實并調；三因患者有口干津傷之征，宗“有斯癥用斯藥”的加減原則，對癥用之。是故藥癥相符，其效如鼓應桴，患者諸癥有明顯改善，邪去正復，其體自安，GGT指標亦恢復正常。2 腫瘤標記物CA50增高案 女，50歲。 初診（2006-11-01）：患者今年7月月經來潮，之后開始消瘦、閉經，體重下降10 kg。現經地方省級西醫(yī)系統檢查，胃鏡示：慢性炎癥，HP（+）。腸鏡示：無明顯異常。上腹部增強CT示：肝體積增大，有小鈣化，右葉小囊腫可能。血、尿、糞三大常規(guī)均為陰性。腫瘤標記物CA50：150 U/ml。既往有高血壓史。刻

8、下：形體消瘦，寐差，月經最近來潮，量多，有小血塊，5 d方凈，經后兩手指麻脹充血發(fā)紅，肌肉瞤動，稍有頭昏，口稍干，近來口唇有火瘡，干裂疼痛。舌苔淡黃薄膩，質暗，脈小滑。 擬從心脾兩虛，肝腎不足，生化乏源治療。 處方：潞黨參10 g，焦白術10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，當歸10 g，炒白芍10 g，仙鶴草15 g，炙烏賊骨15 g，地錦草12 g，旱蓮草10 g，炒六曲10 g，陳皮6 g，炒谷麥芽各10 g，夜交藤20 g，熟棗仁15 g。 二診（2006-11-08）：夜寐好轉，大約睡6 h，醒后難以再睡，四肢肌肉瞤動減少，頭昏口干稍減，兩手充血發(fā)麻發(fā)脹減輕，但小腿發(fā)酸，大便正常，食

9、納良好。苔薄黃膩質暗隱紫，脈細滑。 原方改熟棗仁25 g，加南北沙參各12 g，太子參12 g，大麥冬10 g，炒玉竹10 g，川百合12 g，桑寄生15 g，雞血藤20 g，丹參15 g，楮實子10 g。 三診（2007-01-31）：復查CA50：110 U/ml。上藥服用至今，精神轉好，面容稍有增胖，但月經仍然先后不定期，腰酸疼，兩側頸肩僵疼，腿僵不利，兩手背手指發(fā)脹，早晨明顯，握手較為不舒，左小腿有輕度浮脹，怕冷，汗出為舒，二便正常。舌苔淡薄黃膩，質暗，脈小弦滑。 擬從脾虛腎虧，氣虛濕困治療。 處方：炙桂枝10 g，炒白芍10 g，炙草3 g，生黃芪15 g，生白術10 g，生苡仁15

10、 g，潞黨參10 g，茯苓10 g，雞血藤15 g，桑寄生10 g，腫節(jié)風20 g，鹿銜草15 g，片姜黃10 g，鬼箭羽20 g，當歸10 g，丹參15 g，川續(xù)斷15 g。 四診（2007-11-05）：服上藥至今，體重增加10 kg，頸僵痛、腿膝痛有好轉，手指及小腿麻脹減輕，月經來潮周期準，色紅不顯，稍有疲勞，苔黃薄膩質黯紫，脈細滑。 上方加葛根15 g，土茯苓20 g，紅花6 g，炮山甲9 g（先煎），老鸛草20 g，石楠藤15 g，路路通10 g，天仙藤15 g，炙僵蠶10 g。 五診（2008-07-14）：復查CEA50：陰性。兩手指端、足跟前稍麻，余無不適，舌苔黃薄膩，質紅偏暗

11、，脈細滑。守法鞏固。 按語： CA50是一種腫瘤糖類相關抗原，主要由唾液酸糖脂和唾液酸糖蛋白所組成，對腫瘤的診斷有廣泛性，其增高見于87的胰腺癌，80的膽囊癌，73的原發(fā)性肝癌，50的卵巢癌，20的結腸癌、乳腺癌、子宮癌。周師認為腫瘤的發(fā)展多從無形到有形，從局部到整體，在本案當中，各項檢查均無腫瘤明確診斷，但CA50增高提示有腫瘤早期病變可能。周師根據患者臨床癥狀，以消瘦為主要癥狀，伴有經潮量多有血塊，經后肢麻、頭暈等癥狀，辨證為心脾兩虛，肝腎不足，生化乏源，遂投以異功散、歸芍六君子湯加減補氣健脾，養(yǎng)血活血，充養(yǎng)生化之源。方中地錦草與仙鶴草二藥相配，一血藥一氣藥，調氣和血，宣通痹阻，流通血脈；

12、地錦草、旱蓮草二藥相配滋陰養(yǎng)血止血。這兩組藥對是周師臨證常用藥對。烏賊骨是婦科要藥，早在內經一書中提到四烏賊骨一蘆茹丸治療月經病。陳皮、六曲、谷麥芽三藥相配健脾和胃，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。二診復來，患者諸癥俱減，尤以肌肉瞤動、口干、肢麻等陰虛癥狀改善明顯。斷之患者年過半百，陰氣至半，理當運用滋腎養(yǎng)陰之品來調補，故二診時，擊鼓再進，加用南北沙參、大麥冬、玉竹、百合、桑寄生，同時配入雞血藤、丹參養(yǎng)血活血。三診再查，患者精神續(xù)見好轉，但又現新癥，頸肩、腿腳僵化不利，晨起手背發(fā)脹，下肢浮腫，推之多由風濕痹阻于肢體關節(jié)，氣機不利引起。而體質虧虛、營衛(wèi)氣血不調，又可出現怕冷，汗出。故周師改從補益脾腎、祛

13、風除濕、活血通絡治療，處以黃芪桂枝五物湯、歸芍六君子湯加減，方中桑寄生、川斷補肝腎，苡仁健脾滲濕除痹；腫節(jié)風、鹿銜草祛風除濕；茯苓淡滲利濕；姜黃、雞血藤、鬼箭羽、丹參活血通絡，諸藥合用共奏宣痹阻、通經絡、祛風濕、益脾腎、調氣血之功。四診諸癥顯減，體重增加，再予乘勝追擊，加強祛風濕活血通絡之功，其中炮山甲活血通絡力量最強；路路通性味辛平，通行十二經，善祛除留著于肌肉、筋骨、關節(jié)、經絡的風、寒、濕邪；石楠葉有祛風濕、通經絡兼有補肝腎之功；天仙藤苦燥溫通，活血止痛，四藥相配是周師臨床常用于風濕痹阻的通絡藥物組合?；颊叻幰荒旰?，體重復常，諸癥消失，復查CA50陰性。3 隨診心悟 各種現代技術檢測記錄

14、的客觀指標是微觀研究的主要內容和手段，也是現代中醫(yī)臨床研究的主要標志之一。恰當、合理地應用客觀指標，有助于對中醫(yī)病因病機及治則理論的創(chuàng)新性探討，是中醫(yī)微觀辨證(辨證客觀化)的有力工具，對中醫(yī)藥臨床療效評價、機制探討都具有關鍵性作用，也可以成為臨床選藥、“治未病”措施選擇和患者預后判斷的重要參考指標。按照突出中醫(yī)特色以及注重指標的關聯性(有效性、有用性)、先進性(創(chuàng)新性和現代化)與可行性等原則，精選應用客觀指標，將有力地促進中醫(yī)現代臨床研究的發(fā)展2。 此兩案中GGT、CA50增高與這些臨床癥狀的出現是否有一定的內在關聯，西醫(yī)學還沒有給予明確的論證，但中醫(yī)通過辨證施治，患者臨床癥狀得到治愈，復查異常指標亦轉為陰性，其中內在聯系有待進一步探索。中醫(yī)學與西醫(yī)學在臨床診療上有各自的特色與優(yōu)勢，中醫(yī)重辨證，著眼于“病機”與“證”，強調疾病中共同性對診療思路及方案的影響；西醫(yī)重辨病，著眼于“診斷”與“鑒別診斷”，強調疾病中