乳腺ca護(hù)理查房

1、乳腺癌護(hù)理查房9月份護(hù)理查房金冬霞查房目標(biāo) 了解乳腺癌的定義以及病因 熟悉乳腺癌的臨床表現(xiàn) 掌握乳腺癌的臨床護(hù)理 掌握乳腺癌的護(hù)理措施和健康教育 一、病例介紹 二、護(hù)理查體 三、教學(xué)路徑 四、個(gè)案護(hù)理 個(gè)案基本信息 姓名：昂曉梅 性別：女 年齡：45歲 入院日期：2015年9月7號(hào) 住院號(hào)224277 診斷：左乳腫塊 主訴：因發(fā)現(xiàn)左乳包塊半年入院 入院查體T:36.5 P80次/分 R20次/分BP120/80mmHg 神清，精神可， 全身皮膚粘膜未見(jiàn)明顯黃染，腹平軟，腹壁靜脈無(wú)顯露，肝脾臟肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。 左乳外上象限可捫及4x3cm大小腫塊，活動(dòng)度差，與周圍象限欠清。術(shù)前：心電圖及

2、各化驗(yàn)正常鉬靶攝片：1、左乳ca 2、右乳腺體增生伴結(jié)節(jié)狀致密 3、右腋下淋巴結(jié)影彩超示：1、左乳低回聲包塊，BI-RADS 分級(jí)4C級(jí) 2、左乳低回聲結(jié)節(jié)，BI-RADS 分級(jí)3級(jí) 3、左乳囊腫手術(shù)記錄 患者于2015年9月7日在全麻下行左乳ca根治術(shù)，術(shù)后于13：00安返病房，全麻已清醒，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸骨旁引流管，保留導(dǎo)尿管均通暢，腋窩雙套管接負(fù)壓沖洗，7號(hào)腋窩引流量100ml,胸骨旁引流量30ml，于9月12號(hào)拔除胸骨旁引流管 術(shù)中送冰凍檢查示：左乳浸潤(rùn)性癌護(hù)理評(píng)估 患者女性，45歲，文盲 視力和聽(tīng)力正常 飲食和二便情況正常 Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表23分治療措施 術(shù)前：普外科護(hù)

3、理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 半流 術(shù)后：普外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理（2015.9.8） 二級(jí)護(hù)理（2015.9.9） 半流飲食，醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液止血等對(duì)癥治療。床邊護(hù)理查體教學(xué)路徑概述病因臨床表現(xiàn)病理類型轉(zhuǎn)移方式治療要點(diǎn) 乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%-10%，多發(fā)于40-50歲的婦女，以更年期和絕經(jīng)期前后的婦女尤為多見(jiàn)。部分城市成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。 病因： 內(nèi)分泌因素：多發(fā)生在40-50歲，以更年期和絕經(jīng)前后的婦女多見(jiàn)，可能與雌酮及雌二醇含量提高有關(guān)，月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳癌發(fā)病均相關(guān) 家族史：生母或同胞姐妹患有乳癌為高危因素 其他

4、：高脂肪飲食、肥胖、乳腺良性疾病、環(huán)境因素均可能為乳癌發(fā)病原因。臨床表現(xiàn) 早期乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征，不易引起重視，常通過(guò)體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征。 1.乳腺腫塊 80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無(wú)痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。 2.乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見(jiàn)的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。

5、3.皮膚改變 乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見(jiàn)的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個(gè)小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點(diǎn)狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4.乳頭、乳暈異常 腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時(shí)，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Pagets病，表

6、現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。 5.腋窩淋巴結(jié)腫 初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動(dòng)。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對(duì)側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病理類型 非浸潤(rùn)性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。早期浸潤(rùn)性癌（癌的浸潤(rùn)成分10%）包括早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性小葉癌。浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。 浸潤(rùn)性非特殊癌包括浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、硬癌、髓樣癌（無(wú)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、單

7、純癌、腺癌等。是乳腺癌中最常見(jiàn)的類型，占70%-80%。 其他罕見(jiàn)癌和特殊類型癌 炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌轉(zhuǎn)移方式 淋巴轉(zhuǎn)移主要有個(gè)二途徑擴(kuò)散，：（）a細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管進(jìn)入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)。如超過(guò)鎖骨上淋巴結(jié)則可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或淋巴導(dǎo)管靜脈血液而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（）a細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)以后可經(jīng)上述同樣途徑侵入靜脈血流。轉(zhuǎn)移方式 直接浸潤(rùn) 癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙直接進(jìn)入皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。 血液轉(zhuǎn)移 可經(jīng)上述淋巴途徑進(jìn)入血液，也可直接侵入血液。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為：肺、骨、肝。在骨骼中，則依次為：椎體、骨盆、股骨輔助檢查 乳房

8、X線：鉬靶X線攝影顯示乳癌呈密度增高陰影，邊緣不規(guī)則或呈毛刺征，蟹狀改變。 彩超：癌瘤邊緣不規(guī)則，凹凸不平，內(nèi)部呈低回聲區(qū)改變，可觀察血供情況。 細(xì)胞學(xué)穿刺 活檢（病理） 1、手術(shù)： 乳腺癌根治術(shù)：乳房、胸大、小肌、腋窩及鎖骨 下淋巴結(jié)的整塊切除 擴(kuò)大根治術(shù)：根治+胸骨旁淋巴結(jié) 改良根治術(shù)：兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大小肌。前者淋巴結(jié)清除與根治相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。 單純?nèi)榉壳谐g(shù) ：適宜原位癌、微小癌及年邁體弱 保乳手術(shù)：完整切除腫塊+腋窩淋巴結(jié)清掃 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 2、化學(xué)療法：早期，聯(lián)合。(CMF方案)手術(shù)后一周，環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶，靜脈給藥，

9、第一天第八天給藥一次，間隔四周再進(jìn)行第二個(gè)療程，化療6個(gè)療程。（CAF方案）環(huán)磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶，靜脈給藥。 3、激素療法。癌細(xì)胞中有雌激素受體和孕酮受體，常用雌激素拮抗劑（三苯氧胺） 4、放射療法 5、生物治療個(gè)案護(hù)理 術(shù)前術(shù)前1、焦慮、恐懼：與懼怕癌癥、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒改善，積極配合手術(shù)治療。 護(hù)理措施：1）熱情接待病人，妥善安置病人。 2）介紹環(huán)境、醫(yī)院制度、床位醫(yī)生及責(zé)任護(hù) 士，告知醫(yī)院物品的使用及成功的術(shù)例和手 術(shù)醫(yī)生的資歷。 3）講解疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者配 合各項(xiàng)檢查及治療。 4）加強(qiáng)護(hù)患溝通，了解病人所想所需。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，9

10、.8手術(shù)順利進(jìn)行。2、知識(shí)缺乏：對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)不了解 護(hù)理目標(biāo)：病人能了解術(shù)前的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合完成術(shù) 前準(zhǔn)備。 護(hù)理措施：1）告知術(shù)前相關(guān)檢查的目的和注意事項(xiàng)。 2）多與病人溝通，講解手術(shù)的重要性及相關(guān) 注意事項(xiàng)。 3）做好術(shù)前病人的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作： 備皮、禁食水、胃腸道準(zhǔn)備。 術(shù)后1、清理呼吸道無(wú)效：與全麻、呼吸道分泌物增加及切口疼痛 有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。 護(hù)理措施：1）全麻未清醒時(shí)，給予去枕平臥、頭偏向一側(cè)。 2）吸氧。 3）指導(dǎo)進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，或遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰 藥物及霧化吸入，促進(jìn)排痰。 4）病情允許，協(xié)助翻身拍背。 5）保持室內(nèi)空氣清新。 護(hù)理評(píng)價(jià)：術(shù)后病

11、人呼吸道通暢，無(wú)明顯咳嗽、咳痰， 9.9日停止.2、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及引流管牽拉有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo):患者疼痛減輕。 護(hù)理措施：1）與病人適當(dāng)?shù)慕徽劇⒔唐渎?tīng)音樂(lè)等一些轉(zhuǎn)移 注意力的方法。 2）協(xié)助病人取舒適體位，以緩解疼痛。 3）按摩背部，增加舒適感。 4）疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。 5）妥善固定胸壁乳膠管，防牽拉。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后第二天主訴疼痛減輕。 3、自我形象紊亂：與乳房缺失引起形體形象改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能適應(yīng)乳房缺失的形體改變。 護(hù)理措施：1）給與患者心理上的支持，幫助患者樹(shù)立自 信心，樹(shù)立積極正確的生活態(tài)度。 2）指導(dǎo)其丈夫多關(guān)心體貼病人，鼓勵(lì)雙方坦 誠(chéng)相待，誘導(dǎo)正

12、向觀念，接受其形體形象的 改變。 3)告知患者術(shù)后3月可裝義乳，以彌補(bǔ)形體的 改變。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬目前能適應(yīng)形體形象的改變。4、知識(shí)缺乏：缺乏治療、康復(fù)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)。 護(hù)理措施：1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及術(shù)后1-5天：活動(dòng)手指及腕 部，可做伸指、握、拳、屈腕等鍛煉，避免外 展上臂。 2）術(shù)后第6天，解開(kāi)胸帶，將患肢放置在腹部 呈內(nèi)收內(nèi)旋狀，適時(shí)抬頭挺胸。 3）術(shù)后7-10天，患肢呈內(nèi)收內(nèi)旋狀，在健側(cè) 肢體的的托扶下從頸前觸摸到健側(cè)肩部或耳 部，適時(shí)用患肢梳頭。 4）術(shù)后10-14天，患肢在健側(cè)肢體的的托扶下 從頸后觸摸到健側(cè)肩部或耳部。 5）術(shù)后2周，加大肩部活

13、動(dòng)范圍，如爬墻運(yùn)動(dòng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬掌握術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬掌握術(shù)后患肢功能鍛煉的方法5、潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、皮下積液、右上肢腫脹 護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施：1） 術(shù)后切口鹽袋1000g壓迫24小時(shí)，手術(shù)部 位繃帶加壓包扎7-10日松緊度能容一指， 減少創(chuàng)腔，使皮瓣與胸壁緊貼以利愈合。 2）告知患者術(shù)后5日內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，以免 皮瓣滑動(dòng)， 3）注意觀察皮瓣的血供情況 4）維持胸壁乳膠管的有效引流 5）觀察引流液的顏色和量 6）皮下積液的處理：抽吸加壓包扎 7）觀察患側(cè)上肢末梢的血運(yùn)情況 。 預(yù)防上肢腫脹 1）勿在患肢上測(cè)量血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。 2）指導(dǎo)患者保護(hù)患側(cè)上肢： 平臥時(shí)患肢下方墊枕10-15肘關(guān)節(jié)輕度屈曲； 半臥位時(shí)屈肘90放于胸腹部； 下床活動(dòng)用吊帶或三角巾抬高于胸前，需他人扶持時(shí)只能扶健側(cè)。 3）按摩患肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)淋巴回流 護(hù)理評(píng)價(jià)：9.9日并發(fā)癥未發(fā)生。六 、健康教育 活動(dòng)與飲食 保持良好的心態(tài)，積極的人生觀 避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠 放化療自我護(hù)理 義乳或假體 提供病人改善自我形象紊亂的方法 乳房自我檢查 乳房自查的方法乳房自查的方法 1、視診：脫去上衣，在明亮的光線下，面對(duì)鏡子做雙側(cè)乳房視診：雙臂下垂，觀察兩邊乳房的弧形輪廓有無(wú)改變、是否在