急性髓系白血病

1、急性髓系白血病急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，aml)包括所有非淋巴細(xì)胞來(lái)源的急性白血病。急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病。是一個(gè)具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育過(guò)程中不同階段的造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化?；拘畔⒓毙运柘蛋籽?acute myelocytic leukemia，aml)包括所有非淋巴細(xì)胞來(lái)源的急性白血病。急性髓系白血病是造血系統(tǒng)的髓系原始細(xì)胞克隆性惡性增殖性疾病。是一個(gè)具有高度異質(zhì)性的疾病群，它可以由正常髓系細(xì)胞分化發(fā)育過(guò)程中不同階段的造血祖細(xì)胞惡性變轉(zhuǎn)化。2 主要病因

2、白血病的病因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，盡管這一領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，但白血病的病因仍未被完全了解。目前普遍認(rèn)為，絕大多數(shù)白血病是環(huán)境因素與細(xì)胞的遺傳物質(zhì)相互作用引起的。1、急性髓系白血病的發(fā)生與電離輻射有關(guān)，如各種射線，有報(bào)道1945年日本廣島和長(zhǎng)崎兩地原子彈受害幸存者中cml發(fā)病率明顯高于其他人群并持續(xù)數(shù)十年的事實(shí)可以肯定輻射損傷是cml的致病原。2、化學(xué)物質(zhì)如油漆、苯、染發(fā)劑等通過(guò)對(duì)骨髓損害，也可誘發(fā)白血病。最近北京的一份調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)許多兒童白血病患者在半年來(lái)均做過(guò)室內(nèi)裝飾。3、細(xì)胞毒藥物致?。杭毙园籽∨c口服氯霉素可能有關(guān)，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺類、保泰松等。4、病毒感染：近

3、十年來(lái)的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽類、小鼠、大鼠、豚鼠、貓、狗、牛、豬、猴的白血病，此外，目前認(rèn)為c類rna腫瘤病毒與人類白血病的病因有關(guān)。5、遺傳因素：文獻(xiàn)報(bào)道先天性癡呆樣愚型發(fā)生白血病較正常兒童高15-20倍，有少數(shù)家族性和先天性白血病。3 診斷標(biāo)準(zhǔn)3.1 英法美協(xié)診斷標(biāo)準(zhǔn)英法美協(xié)作組（fab協(xié)作組）于1976和1985年先后提出了aml的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及修改建議，1991年又增補(bǔ)一特殊亞型，即aml微分化型，先介紹如下。（1）m0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始細(xì)胞90%（nec），胞漿大多透亮或中度嗜堿，五嗜天青顆粒及auer小體，核仁明顯，

4、類似all12型，細(xì)胞化學(xué)過(guò)氧化酶及蘇丹黑b染色<3%；免疫表型髓系標(biāo)志cd33及(或)cd13可陽(yáng)性。淋系抗原陰性，但可有cd7+，td t+;電鏡髓過(guò)氧化酶（mpo）陽(yáng)性。（2）m1（急性白粒細(xì)胞白血病未化型）；原理細(xì)胞（i+ii型）90%(nec),其中至少有3%的原粒細(xì)胞過(guò)氧化酶或蘇丹黑染色陽(yáng)性，早幼粒細(xì)胞以下的各階段粒細(xì)胞或單核細(xì)胞<10%。（3）m2 （急性粒細(xì)胞性白血病部分分化化型）：原粒細(xì)胞（i+ii型）占30%-89%（nec），早幼粒細(xì)胞一下至中性分葉核粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞10%時(shí)，亦屬此型。（4）m3（急性早幼粒細(xì)胞白血?。?；骨髓中以異常的多顆粒早幼

5、粒細(xì)胞為主。（5）m4（急性粒單核細(xì)胞白血病）：有下列多種情況。1) 骨髓原始細(xì)胞>30%（nec），原粒細(xì)胞加早幼、中性中幼及其他中性粒細(xì)胞占30%-79%,不同成熟階段的單核細(xì)胞（常為幼稚及成熟單核細(xì)胞）>20%。2) 骨髓象如上所述，外周血中單核細(xì)胞系（包括原始、幼稚及成熟單核細(xì)胞）5x109/l。3) 骨髓象如上所述，外周血單核細(xì)胞系<5×109/l，而血清溶菌酶以及細(xì)胞化學(xué)支持單核細(xì)胞數(shù)量顯著者。4) 骨髓象類似m2，而單核細(xì)胞系>20%，或血清溶菌酶超過(guò)正常（11.5±4）mg/l，的3倍，或尿溶菌酶超過(guò)正常（2.5mg/l）的3倍。5)

6、 骨髓象類似m2，而外周血單核細(xì)胞系5×109/l時(shí)亦可劃分為m4。m4eo（急性粒單核細(xì)胞白血病伴嗜酸粒細(xì)胞增多）：除具有上述m4個(gè)性特點(diǎn)外，骨髓嗜酸粒細(xì)胞>5%（nec），其形態(tài)除有典型的嗜酸顆粒外，還有大而不成熟的嗜堿顆粒，核常不分葉，細(xì)胞化學(xué)氯乙酸脂酶及pas染色明顯陽(yáng)性。（6）m5（急性單核細(xì)胞白血?。河址譃閮煞N亞型。m5a:骨髓原單核細(xì)胞i+ii型80%（nec）。m5b:骨髓原單核細(xì)胞i+ii型<80%（nec），其余為幼稚及成熟單核細(xì)胞等。（7）m6（紅白血?。汗撬柙技?xì)胞（原粒細(xì)胞或原單核細(xì)胞，nec）i+ii型30%，紅細(xì)胞系50%。（8）m7（急

7、性巨核細(xì)胞白血?。汗撬柙藓思?xì)胞30%，如原始細(xì)胞呈未分化型，形態(tài)不能確定時(shí)，應(yīng)做電鏡血小板過(guò)氧化物酶活性檢查，或用血小板膜糖蛋白iib/a或r；ag以證明其為巨核細(xì)胞系。如骨髓干抽，有骨髓纖維化，則需骨髓活體組織檢查。用免疫酶標(biāo)記技術(shù)證實(shí)有巨核細(xì)胞增多。注：原始細(xì)胞：指不包括原始紅細(xì)胞及小巨核細(xì)胞，原始細(xì)胞包括型和型，型為典型原始細(xì)胞，型胞質(zhì)可出現(xiàn)少許細(xì)小嗜天顆粒。核質(zhì)比例稍低，其他同型原始細(xì)胞。3.2 who分型標(biāo)準(zhǔn)急性髓性白血?。╝ml）是髓系原始細(xì)胞克隆性增生疾病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，其診斷和治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。近年世界衛(wèi)生組織（who）組織了100多位國(guó)際著名血液病理

8、學(xué)家、臨床及相關(guān)專家，基于尋證醫(yī)學(xué)、臨床和病理學(xué)研究的的新成果，制定了新的造血系髓性疾病的分型2。綜合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫標(biāo)記、細(xì)胞基因?qū)W及臨床特征， who的aml分型命名如下：1、aml伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常aml伴t（8；21）（q22；q22），（aml1 /eto）急性早幼粒細(xì)胞白血病伴t（15；17）（q22；q1122），（pml/rara）及變異型aml伴骨髓異常嗜酸細(xì)胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（cbf/myh11）aml具有11q23（mll）異常2、aml伴多系病態(tài)造血有mds或mds/mpd史無(wú)mds或mds/mpd史，但具有二和二

9、系以上病態(tài)造血（病態(tài)細(xì)胞50%）3、治療相關(guān)的aml和mds烷化劑相關(guān)的拓?fù)洚悩?gòu)酶ii抑制劑相關(guān)的其他型4、不伴特殊細(xì)胞遺傳易位的aml,非特殊型(沿用fab分類)aml，微分化型(m0)aml，未成熟型(m1)aml，伴成熟型(m2)急性粒-單核細(xì)胞白血?。╩4）急性單核細(xì)胞白血病(m5)急性紅白血?。?m6）急性原始巨核細(xì)胞白血病(m7)急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性全髓增殖性疾病伴骨髓纖維化（acute panmyelosis with myelofibrosis）髓系肉瘤3.3 who 與fab的不同點(diǎn)1、診斷aml 時(shí)，fab 要求骨髓原始細(xì)胞數(shù)30%, 而who 則為原始細(xì)胞

10、數(shù)20%；2、伴有特殊染色體類型aml如t(15;17)、t(8;21)、inv(16)和t(16;16)等診斷時(shí)除單獨(dú)列出外，bm(骨髓)原始粒細(xì)胞可20%；3、由mds或mpd(骨髓增殖性疾病)轉(zhuǎn)化而來(lái)及治療相關(guān)性aml(treatmentrelated aml)單獨(dú)列出；4、免疫表型需用單克隆抗體, 常用的特異單抗有: 造血干/祖細(xì)胞為cd34、hla-dr；粒細(xì)胞為mpo、cd13、cd15、cd33、cd117；單核細(xì)胞為cd14等；5、增加了aml新的病譜。3.4 micm分型急性髓系白血病需要完善micm分型，即細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型、免疫學(xué)分型、細(xì)胞遺傳學(xué)分型和分子生物學(xué)分型

11、。（1）細(xì)胞形態(tài)：形態(tài)學(xué)是aml分型的基礎(chǔ)，分為：m0，m1，m2，m3，m4，m5，m6，m7。m0m3都以粒細(xì)胞為主，粒細(xì)胞分化程度不同；m4顯示同時(shí)具有不同程度的粒單細(xì)胞；m5單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；m6紅系細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)；m7為巨核細(xì)胞白血病。（2）細(xì)胞化學(xué)染色急性髓系白血病pox：過(guò)氧化酶；pas：糖原； nas-dce：氯乙酸as-d萘酚酯酶，特異性酯酶； nas-dae：乙酸as-d萘酚酯酶，特異性酯酶；nap：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（3）細(xì)胞免疫分型檢查：流式細(xì)胞分析急性髓系白血?。?）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查和分子生物學(xué)檢查近年發(fā)現(xiàn)，大部分白血病存在某種染色體易位，產(chǎn)生新的融合基因，編碼新的融合蛋白

12、。利用這些標(biāo)志可以診斷不同類型的白血病。特殊染色體異常往往同時(shí)有特征性的形態(tài)學(xué)異常和獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，了解這些特點(diǎn)更有利于對(duì)白血病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。4 預(yù)防方法根據(jù)流行病學(xué)的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)白血病的自然發(fā)病率為3/10萬(wàn)4/10萬(wàn)，并成增長(zhǎng)趨勢(shì)。全國(guó)目前有400萬(wàn)名白血病患者，每年新增約4萬(wàn)名白血病患者，其中2萬(wàn)多名是兒童，而且以29歲的兒童居多，其中城市白血病患兒比例占1/3，導(dǎo)致城市白血病患兒增多的罪魁禍?zhǔn)撞慌懦彝パb修造成的污染。因?yàn)檠b修中常用的黏合劑、涂料、地板磚、夾板等材料會(huì)釋放出甲醛、鉛、苯等有毒物質(zhì)，對(duì)人體的血液系統(tǒng)造成損害，抵抗力較弱的人就容易引發(fā)白血病。有關(guān)部門曾對(duì)裝修

13、的住宅進(jìn)行過(guò)測(cè)定，結(jié)果污染濃度高于室外1015倍，裝修熱所造成的環(huán)境污染可能是導(dǎo)致城市白血病患兒增多的原因之一。因此建議簡(jiǎn)單裝修，裝修住宅最好選用符合環(huán)保要求對(duì)人體無(wú)害的材料，入住前最好開窗通風(fēng)一周以上，請(qǐng)室內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)部門進(jìn)行監(jiān)測(cè)，合格后再入住，一旦出現(xiàn)不明原因的出血、低燒、關(guān)節(jié)痛、頭暈等癥狀就要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。其次，注意飲食衛(wèi)生。因?yàn)楹谢?、農(nóng)藥的蔬菜水果等食物，食用后經(jīng)消化吸收進(jìn)入血液，容易破壞骨髓的正常造血功能，從而發(fā)病。所以，蔬菜、水果食用前要清洗干凈，把化肥農(nóng)藥的殘留量降至最低限度。第三，不要濫用藥物。使用氯霉素、細(xì)胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時(shí)要小心謹(jǐn)慎，必須有醫(yī)生指導(dǎo)，切勿長(zhǎng)

14、期使用或?yàn)E用。此外，盡量少用或不用染發(fā)劑。美國(guó)研究人員發(fā)現(xiàn)使用染發(fā)劑（尤其是大量使用）的女性，患白血病的危險(xiǎn)是普通人的3.8倍。經(jīng)常接觸染發(fā)劑的理發(fā)師、美容師、整容師也有潛在危害。第四，避免輻射。一項(xiàng)最新研究發(fā)現(xiàn)，開燈睡覺(jué)的兒童或者自然睡眠模式受人造光線干擾的人，患癌癥的可能性比平常人要大。最近，研究人員在倫敦舉行的兒童白血病大會(huì)上提出，兒童白血病發(fā)病率增多與夜晚暴露在燈光下有關(guān)系。因此，一上床睡覺(jué)，人們就應(yīng)該把燈關(guān)掉，直到第二天早晨醒來(lái)。還應(yīng)注意遠(yuǎn)離高壓線、變電站及正在使用的微波爐等。最后一條，就是多運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)講“正氣存內(nèi)，邪不可干”，意思是說(shuō)人體正氣（即免疫力）充足了，病邪就不容易侵犯人體

15、。而增強(qiáng)正氣的最有效的方法就是多運(yùn)動(dòng)。5 并發(fā)癥狀1、感染aml患者的醫(yī)院感染率明顯高于全院住院患者平均醫(yī)院感染發(fā)病率。這是由于aml患者本身白細(xì)胞質(zhì)量差，導(dǎo)致自身抵抗力下降造成的。而誘導(dǎo)階段醫(yī)院感染率明顯增高，除了自身抵抗力低下外，主要是由于高強(qiáng)度細(xì)胞毒性化療藥物的應(yīng)用造成骨髓抑制，導(dǎo)致正常粒細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步減少甚至缺乏。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使免疫功能受到進(jìn)一步損傷，加之廣譜抗生素的廣泛使用影響腸道合成 b 族維生素和人體蛋白代謝，減弱了組織抵抗力，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)失衡等因素所致。醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)間以住院 10天以上為常見，特別是化療后 23 周多見，要特別注意患者的體溫改變；口腔黏膜有無(wú)充

16、血、潰瘍；咳嗽咯痰的性質(zhì)；肺部體征的變化和血象、痰培養(yǎng)、胸片的檢查以及排便性狀、肛周有無(wú)膿腫等。給予腸道消毒包括口服抗菌藥物、低菌飲食、加強(qiáng)口腔和肛周護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作等對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染有一定的作用。病原菌以細(xì)菌感染為主，真菌感染次之，尚有部分疑似真菌感染或合并真菌感染的病例無(wú)病原學(xué)診斷依據(jù)，而臨床治療有效。aml 患者由于疾病本身、化療、免疫抑制劑及抗菌藥物的使用，導(dǎo)致體內(nèi)微生態(tài)失衡，極易并發(fā)真菌感染，特別是深部真菌感染，一旦發(fā)生患者預(yù)后也較差。真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染及廣譜抗生素應(yīng)用后，且臨床表現(xiàn)缺乏明顯的致病特征，易被漏診、誤診考慮合并真菌感染應(yīng)早期、足量使用抗真菌藥物，同時(shí)參照細(xì)菌培養(yǎng)及

17、藥敏結(jié)果，將廣譜抗生素改為窄譜抗生素，在病情許可的情況下，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)化療間歇及減少化療劑量。應(yīng)用丙種球蛋白可提高機(jī)體的非特異性免疫，亦有助于提高抗感染的作用。此外，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)，把好消毒滅菌關(guān)，加強(qiáng)病室內(nèi)清潔消毒，保持病房干燥，改善室內(nèi)空氣潔凈度，做好患者及家屬的基本衛(wèi)生、清潔、消毒、隔離知識(shí)的宣教，對(duì)預(yù)防和控制患者的醫(yī)院感染也能起到事半功倍的作用。2、出血皮膚黏膜（鼻、口腔及牙齦）出血最常見，眼底、球結(jié)膜出血較易見，女性可有月經(jīng)增多，血尿較少見，但鏡下血尿不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的胃腸、呼吸道和顱內(nèi)出血雖不多見卻常是致死的原因。對(duì)于有出血傾向的患者無(wú)論有無(wú)凝血功能異?；蛘哂袩o(wú)血小板減少均可使用止

18、血敏和/或安絡(luò)血(卡絡(luò)磺鈉)；飲食減少、使用廣譜抗生素者應(yīng)加用維生素k1；血小板計(jì)數(shù)小于10×109/l者必須輸注，10-20×109/l者有出血癥狀時(shí)必須輸注，20×109/l以上一般不需要輸注。6 治療目標(biāo)急性髓系白血病的治療模式是先誘導(dǎo)化療，以期獲得完全緩解（cr），緩解后再給予鞏固、強(qiáng)化治療，或選擇擇期行干細(xì)胞移植治療。盡管如此，白血病的治療追求個(gè)體化，也就是說(shuō)要根據(jù)每個(gè)病人的具體情況（包括年齡、病情、身體狀況、是否有其它系統(tǒng)疾病、經(jīng)濟(jì)條件、患者和家屬的意愿）結(jié)合經(jīng)治醫(yī)院的條件和醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，制定適合該病人的總體治療策略和具體治療方案，過(guò)程中酌情作相應(yīng)調(diào)整。aml誘導(dǎo)治療達(dá)到完全緩解（cr）后，大劑量鞏固和強(qiáng)化治療在aml的后續(xù)治療中有重要的地位，它在很大程度上決定了aml的持續(xù)緩解時(shí)間、生存率和復(fù)發(fā)時(shí)間，也就是說(shuō)，cr后如果不進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化治療，幾乎百分之百早晚會(huì)復(fù)發(fā)，發(fā)生復(fù)發(fā)的時(shí)間和進(jìn)一步鞏固強(qiáng)化治療的強(qiáng)度、密度等有很大的關(guān)系。拋開經(jīng)濟(jì)條件受限不能得到很好治療的因素，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平也注定了只能治好一部分aml病人，那部分治不好的，一部分確實(shí)是病情難治，還有