深靜脈血栓疑難病例討論

1、深靜脈血栓疑難病例討論Contents目錄010302病史簡介護理評估護理措施04護理討論深靜脈血栓疑難病例討論01病史簡介1深靜脈血栓疑難病例討論基本資料姓名：劉XX性別：男年齡：54歲民族：漢入院時間：2019-12-23主訴：患者全身乏力4年，加重1周診斷：鞍區(qū)鞍上巨大垂體腺瘤、顱內(nèi)壓增高癥現(xiàn)病史：患者2014因垂體瘤行手術(shù)后逐漸出現(xiàn)肢體乏力感，隨時間延長逐漸加重，近1周肢體乏力明顯，伴健忘，無厭食，無咳嗽、咳痰，無頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣促不適?；颊咝g(shù)后不規(guī)律使用藥物治療（具體不詳），為求診治遂來我院就診，門診擬“術(shù)后垂體功能減退癥”收入我科，近1周患者精神、睡眠、飲食欠佳，大小

2、便正常。既往史：2014年廣州軍區(qū)總醫(yī)院行“垂體瘤切除術(shù)”個人史：無家族史：已婚，1子，家人均體健，無遺傳史深靜脈血栓疑難病例討論體格檢查評估內(nèi)容評估結(jié)果生命體征T 36.4、P 102次/分、R 20次/分、BP 143/105mmHg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，精神萎靡循環(huán)系統(tǒng)竇性心律、心律102次/分，律齊，未聞及異常心音呼吸系統(tǒng)肺叩診呈清音，肺部聽診未聞及干濕啰音消化系統(tǒng)腹軟，腸鳴音：4次/分，未觸及腹部包塊神經(jīng)系統(tǒng)清醒，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射正常。四肢肌力、肌張力正常，雙膝等生理反射存在、正常，未引出病理征。深靜脈血栓疑難病例討論病史匯報患者22：00在手術(shù)室氣管插管全

3、麻下行右頂鉆孔右側(cè)腦室置管外引流術(shù)，術(shù)后入神經(jīng)外科ICU，留置頭部膠管引流一條，12-23主要治療經(jīng)過24/12轉(zhuǎn)入神外一區(qū)，患者神志清楚，予中流量吸氧，心電監(jiān)護12-2412-31 1-051-08至1-21送手術(shù)室在全麻下行鞍區(qū)占位病變切除+腦膜修補+顱骨成形術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)神經(jīng)外科ICU繼續(xù)治療8/1停心電監(jiān)護、停病重。21/1 患者出院.轉(zhuǎn)神外一區(qū)繼續(xù)予護腦、抗感染、抗痙攣、護胃、吸氧、心電監(jiān)護等對癥支持治療，告病重。深靜脈血栓疑難病例討論23/12鞍區(qū)-鞍上腫瘤較強明顯增大，梗阻性腦積水及腦室周圍間質(zhì)性水腫輔助檢查結(jié)果深靜脈血栓疑難病例討論23/12雙側(cè)上葉后段及下葉炎癥輔助檢查結(jié)果深靜脈

4、血栓疑難病例討論25/12MR 垂體瘤復(fù)發(fā)輔助檢查結(jié)果深靜脈血栓疑難病例討論17/1頭部、胸部CT輔助檢查結(jié)果深靜脈血栓疑難病例討論17/1頭部、胸部CT輔助檢查結(jié)果深靜脈血栓疑難病例討論輔助檢驗結(jié)果及診療計劃垂體異常深靜脈血栓疑難病例討論輔助檢驗結(jié)果及診療計劃深靜脈血栓疑難病例討論輔助檢驗結(jié)果及診療計劃深靜脈血栓疑難病例討論輔助檢驗結(jié)果及診療計劃有出血風(fēng)險原因：肝臟疾病 彌漫性血管內(nèi)凝血臨床癥狀：出血、血栓栓塞、休克等深靜脈血栓疑難病例討論輔助檢驗結(jié)果及診療計劃抗感染護胃止血抗癲癇護腦營養(yǎng)深靜脈血栓疑難病例討論01護理評估2深靜脈血栓疑難病例討論?？谱o理評估專科評估評估結(jié)果GCSE4V5M6

5、，總分15分Autar評分14跌倒評分墜床風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）3分Barthel指數(shù)評定量表（ADL）重度依賴（40）疼痛評分2Braden評分14引流管尿管、胃管深靜脈血栓疑難病例討論護理診斷清理呼吸道無效誤吸有深靜脈血栓的風(fēng)險深靜脈血栓疑難病例討論01護理措施3深靜脈血栓疑難病例討論問題P相關(guān)性E依據(jù)S 護理措施護理評價清理呼吸道無效與長期臥床痰多粘稠有關(guān)有關(guān)1.胸部CT提示：雙側(cè)上葉后段及下葉炎癥 1、保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060 ；2、為保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽，做好基礎(chǔ)護理。每2h翻身，叩背一次，保持床單元凊潔，平整，防有褶皺易形成壓瘡；3、吸

6、痰護理。及時清除口腔內(nèi)的分泌物，吸時應(yīng)循無菌原則，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出；吸痰時間不超過15秒次，總吸痰時間不超過3min。霧化吸入后，叩背再吸痰，效果更好；4、注意觀察痰液的量及性質(zhì)，如痰液量明顯增加或成及變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重的可能；5、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染，加強手衛(wèi)生。痰液仍粘稠，胸腔少量積液護理措施深靜脈血栓疑難病例討論問題P相關(guān)性E依據(jù)S 護理措施護理評價潛在并發(fā)癥：誤吸與患者吞咽功能減退，有關(guān)患者吞咽功能三級，吞咽功能障礙。1、每次喂食時，要保證患者上半身抬高30-45度，喂食后一小時內(nèi)不要改變體位；2、鼻飼前應(yīng)充分的吸痰，鼻飼后一小時盡量不要吸痰，以有效避免刺激

7、氣管；3、喂食前要回抽，如果殘余食量在100ml以內(nèi)才可喂食，喂食速度不宜過快。暫無誤吸發(fā)生潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓形成的危險與臥床有關(guān)患者Aurar評分14分，屬高風(fēng)險人群1、指導(dǎo)患者家屬被動踝泵運動，或被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌。每天三次，每次10-15分鐘； 2、抬高下肢20度，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈髖，影響靜脈回流；3、實施飲水計劃,保持大便通暢。Aurar評分14分，未發(fā)生靜脈血栓護理措施深靜脈血栓疑難病例討論患者結(jié)局深靜脈血栓疑難病例討論01護理討論4深靜脈血栓疑難病例討論關(guān)鍵點如何提高患者及其家屬的依從性呢？深靜脈血栓疑難病例討論參考文獻1山慈明,尹慧珍,杜書明,支慧,孫靜,尹紅梅,秦德華.圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的物理預(yù)防研究進展J.中華護理雜志,2014,49(3):349-354.2葉寶霞,李亞玲,時云,王桂云.健康教育路徑對下肢深靜脈血栓形成病人康復(fù)的影響J.護理研究,2004,18(17):1554-15553徐園,楊1尹方,劉琰.腦出血患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防護理J.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,43(10):956-957.4王曉杰,陳亞萍,馬玉芬.國內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防護理現(xiàn)狀的調(diào)查研究J.中華護理雜志,2015,50(10):1222-1225.5李春燕.ICU患者發(fā)生深靜脈血栓的調(diào)查