【甲亢】ppt課件

1、2015 05 1;.甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指血循環(huán)中甲狀甲狀腺激素（腺激素（THTH）過多）過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代興奮性增高和代謝亢進(jìn)謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合臨床綜合征征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（thyperthhyoidism）簡稱甲亢，指甲狀腺體本身產(chǎn)生TH過多引起的甲狀腺毒癥。2;.病因復(fù)雜，最常見的是最常見的是Graves病?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病自身免疫性疾病。遺傳易感 感 染 誘發(fā)免疫功能紊亂 產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷 促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TRAb與TSH受體結(jié)合 T3、T4合成、分泌增加 導(dǎo)致Gra

2、ves病 （甲狀腺素分泌過多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）3;. 下丘腦 TRH（促甲狀腺激素釋放激素）- + 垂體 TSH （促甲狀腺激素）- + 甲狀腺 T4 rT3 T34;.1.1.甲狀腺激素分泌過多癥候群甲狀腺激素分泌過多癥候群2.2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大3.3.眼征眼征 5;.突眼突眼月經(jīng)周期不規(guī)律月經(jīng)周期不規(guī)律/經(jīng)期縮短經(jīng)期縮短孕期嘔吐頻繁孕期嘔吐頻繁流產(chǎn)流產(chǎn)甲狀腺或糖尿病家族史甲狀腺或糖尿病家族史緊張緊張易激動易激動睡眠障礙睡眠障礙甲狀腺腫甲狀腺腫大便次數(shù)增多大便次數(shù)增多皮膚潮濕皮膚潮濕多汗多汗聲音嘶啞聲音嘶啞吞咽困難吞咽困難心率快心率快節(jié)律不規(guī)則節(jié)律不規(guī)則不孕不孕消瘦消瘦怕熱怕

3、熱多汗多汗 咽痛咽痛6;. 高代謝綜合征：由于TH分泌增加導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，病人常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力減退，手、眼瞼震顫，腱反射亢進(jìn)。7;. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病甲亢性心臟病 癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動后加重。 體征：心動過速：100120次/分，休息和睡眠時仍快； 心律失常：房早、房顫常見； 心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及12級收縮期雜音； 收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大； 心臟擴(kuò)大、心力衰竭。8;. 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)： 食欲亢進(jìn)、多食易饑

4、、大便次數(shù)增多、消瘦 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病甲亢性肌病 肌無力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓 其他其他： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜9;.特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、特點：彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。及震顫、聞及血管雜音。10 彌漫性甲狀腺腫10;.v分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對稱性對稱性v輕度突眼：突眼度輕度突眼：突眼度1920mmv瞬目減少，眼神炯炯發(fā)亮（瞬目減少，眼神炯

5、炯發(fā)亮（Stellwag征）征）v 眼球內(nèi)聚欠佳（眼球內(nèi)聚欠佳（Mobius征）征）v 下看時上眼瞼不能隨眼球下落下看時上眼瞼不能隨眼球下落v （Von Crsefe征）征）v 上看時前額皮不能皺起（上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）征）11;. 12;.v眼球高度突出，活動受限，不對稱眼球高度突出，活動受限，不對稱v 眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，v 畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛v 視力下降，視野縮小視力下降，視野縮小v 角膜外露、潰瘍或全眼球炎角膜外露、潰瘍或全眼球炎失明失明13;.9 甲亢眼征14;.v甲

6、狀腺危象：甲狀腺危象： 發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加迅速增加 誘 因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過度勞累等應(yīng)激狀態(tài) 表 現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心 率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 實驗室檢查：外周血白細(xì)胞及血清T3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病15;.v淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年人，起病隱襲，癥狀不多見于老年人，起病隱襲，癥狀不 典型，長期典型，長期不能及時診治，易發(fā)生不能及時診治，易發(fā)生 甲狀腺危象。甲狀腺危象。v妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠合并

7、甲亢妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢相關(guān)性甲亢16;.v脛前粘液性水腫脛前粘液性水腫 屬自身免疫性病變。多見于屬自身免疫性病變。多見于脛骨前下脛骨前下1/3部位，皮損對稱，皮膚增厚、變部位，皮損對稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏粗，伴突起不平斑塊，感覺過敏 或減退，癢或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。感，后期呈橘皮樣或樹皮樣。17;.三三 大大 類類 檢檢 查查甲狀腺甲狀腺自身抗體測定自身抗體測定甲狀腺甲狀腺影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 甲狀腺甲狀腺激素測定激素測定18;.v血清甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素測定v促甲狀腺激素測定促甲狀腺激素測定v甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體v甲狀腺攝甲狀腺

8、攝131131I I率率v影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查19;.血清TSH和甲狀腺激素測定（首選檢查項目） sTSH或uTSH測定可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 20;.血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥21;.血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素22;.癥狀癥狀TSH (mI

9、U/L) FT4顯性甲減顯性甲減yes 10.0減低減低亞臨床甲減亞臨床甲減no4.5-10.0正常正常甲狀腺功能正常甲狀腺功能正常no0.45-4.5正常正常亞臨床甲亢亞臨床甲亢no0.1-0.45正常正常甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥yes 0.10升高升高23;.甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體） TSAb（甲狀腺剌激抗體）臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢 其他：TPOAb、TGAb 24;.131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢25;.3小時小時吸碘率吸

10、碘率(%)24小時小時正常正常甲亢甲亢26;.v影像學(xué)檢查vB超v頸部CT、MRIv甲狀腺核素顯像27;.實驗室檢查實驗室檢查28;.v病史病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術(shù)、過度勞 累等外傷v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征v實驗室檢查實驗室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。29;.v一般治療一般治療 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富食物。v甲亢治療甲亢治療 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術(shù)治療30;.v常用藥物：常用藥：常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧

11、啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平卡比馬唑（甲亢平 CMZ）v作用機(jī)制：作用機(jī)制： (1)抑制甲狀腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3 31;.v適應(yīng)證：適應(yīng)證： (1) 病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者； (2) 25歲、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢藥物或治療無效或治療后復(fù)發(fā) （3）不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā) （4）高功能性甲狀腺瘤及結(jié)節(jié)v禁忌證（1）年齡20歲 （2）妊娠、哺乳期婦女 （3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動性肺結(jié)核 （4) 活動性浸潤性突眼 （5）甲狀腺危象 （6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者36;.v適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無效或復(fù)

12、發(fā)或不愿長期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢v禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）妊娠中晚期（4）手術(shù)后復(fù)發(fā)37;.v迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：大量抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶 無機(jī)碘溶液 v迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)：迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對甲狀腺激素的反應(yīng)： 受體阻滯劑普萘洛爾 v糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松 v去除誘因：去除誘因：有感染者用抗生素。v支持和對癥處理：支持和對癥處理：給氧；給予大量維生素尤其

13、是B族；物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。 38;.v（1）夜間高枕臥位）夜間高枕臥位 限鹽利尿限鹽利尿v（2）免疫抑制劑）免疫抑制劑v（3）控制高代謝癥狀）控制高代謝癥狀v（4）球后放射治療）球后放射治療v（5）L-T4與抗甲狀腺藥合用與抗甲狀腺藥合用39;.v1、妊娠全程妊娠全程ADT治療，首選PTUv2、手術(shù)治療妊娠早期經(jīng)PTU控制癥狀后妊娠中期可行甲狀腺次全切v哺乳期PTU300mg/d對嬰兒安全v妊娠期急用放射碘40;.v首選放射碘首選放射碘v受體阻滯劑（受體阻滯劑（40-60mg q6-8h）41;.護(hù)理評估身體評估身體評估實驗室及其他檢查實驗

14、室及其他檢查 病史病史42;. 患病起始時間 主要癥狀及其特點心理心理-精神精神-社會狀況社會狀況 詢問有無甲亢危象征兆 詢問患病后檢查和治療經(jīng)過詢問患病后檢查和治療經(jīng)過患病及治療經(jīng)過患病及治療經(jīng)過病史評估病史評估43;.護(hù)理評估 一般狀況皮膚黏膜眼征甲狀腺心臟血管消化系統(tǒng)骨骼肌肉 身體評估營養(yǎng)狀況意識精神狀態(tài)生命體征44;.實驗室及其他檢查1.血清TH水平有無升高2.血中TRAb、TSAb及其他自身抗體是否為陽性3.甲狀腺攝取131I率是否增高 T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制 45;.1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與帶謝率增高導(dǎo)致帶謝需求大于攝入有關(guān)。2.活動無耐力：與蛋

15、白質(zhì)分解增高、甲狀腺毒癥性 心臟病、肌無力等有關(guān)。3.應(yīng)對無效：與性格及情緒改變有關(guān)。4.組織完整性受損的危險 與浸潤突眼有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。46;.護(hù)理診斷/問題目標(biāo)護(hù)理措施評價營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與帶謝率增高導(dǎo)致帶謝需求大于攝入有關(guān)?；顒訜o耐力：與蛋白質(zhì)分解增高、甲狀腺毒癥性 心臟病、肌無力等有關(guān)應(yīng)對無效：與性格及情緒改變有關(guān)組織完整性受損的危險 與浸潤突眼有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象病人能恢復(fù)并保持正常體重能逐步增加活動量，活動時無明顯不適能恢復(fù)并保持足夠的應(yīng)對能力能確實執(zhí)行保護(hù)眼睛的措施，無感染發(fā)生，角膜無損傷 能主動避免誘發(fā)甲狀腺危象的因素，發(fā)生甲狀腺危象能到的及時救治 （1）體重檢測 （2）飲食護(hù)理 (3) 用藥護(hù)理（1）休息與活動（2）環(huán)境（