低位直腸癌保肛手術(shù)78例臨床分析

1、低位直腸癌保肛手術(shù)78例臨床分析 【摘要】目的觀察低位直腸癌保肛手的臨床療效。方法對(duì)2004年1月至2008年12月間收治的低位直腸癌行保肛術(shù)的78例病人進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生吻合口瘺4例,其中2例發(fā)生于Dixons吻合術(shù)后,2例發(fā)生于拖出式吻合口術(shù)后,經(jīng)保守治療而愈,吻合口癌腫復(fù)發(fā)10例,均發(fā)生在術(shù)后8個(gè)月-2年,其中屬Dukesc期6例，B2期4例。所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，其排便功能于術(shù)后0.5-1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常,為2-3次/d。結(jié)論保肛術(shù)是治療中、下段直腸癌的一種合理術(shù)式，根治效果與排便功能令人滿意。 【關(guān)鍵詞】直腸癌保肛術(shù) 近年來(lái),全直腸系膜切除術(shù)(TM

2、E)在臨床上的成功應(yīng)用,使低位直腸癌的保肛率明顯提高,局部復(fù)發(fā)率顯著下降。我院自2004年1月至2008年12月收治低位直腸癌行保肛術(shù)的病人78例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及外科診治分析如下。 1資料與方法 1.1一般資料 進(jìn)行保肛術(shù)78例,男46例,女32例,年齡30-75歲,平均年齡52歲，癌腫下緣距肛緣8cm以下的下段直腸癌42例，8-12cm的中段直腸癌36例。自發(fā)病到確診時(shí)間為1個(gè)月-2年。Dukes分期:A期6例(7.7%),B期34例(43.6%),C期30例(38.5%),D期8例(10.3%)。病理類型:腺癌58例，管狀腺癌8例，黏液腺癌8例，息肉癌變4例。 1.2方法 Dixon前切

3、除術(shù)64例,Bacon拖出術(shù)4例,Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)4例,經(jīng)腹骶直腸癌切除術(shù)2例，經(jīng)肛門(mén)局部切除術(shù)4例。 2結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)生吻合口瘺4例,其中2例發(fā)生于Dixons吻合術(shù)后，2例發(fā)生于拖出式吻合口術(shù)后，經(jīng)保守治療而愈，吻合口癌腫復(fù)發(fā)10例，均發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月-2年,其中屬DukesC期6例B2期4例。術(shù)后排便功能:所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，大便4-6次/d僅個(gè)別病例排便后仍有便意，其排便功能于術(shù)后6個(gè)月-1年恢復(fù)正常,大便次數(shù)略多于正常,為2-3次/d。 3討論 手術(shù)應(yīng)以根治性切除為主。由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)一直是困擾外科醫(yī)生的一個(gè)大問(wèn)題。局部復(fù)發(fā)不僅給

4、患者帶來(lái)極大的痛苦或失去生存機(jī)會(huì)，處理上也極為棘手。本組復(fù)發(fā)10例。在中下段直腸癌手術(shù)方式選擇上近年來(lái)也發(fā)生了較新的變化，行經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù))逐漸減少，而施行保肛手術(shù)則日漸增多，其5年生存率與Miles手術(shù)相似,但患者的生存質(zhì)量卻明顯提高1。本組78例低位直腸癌保肛術(shù)患者，占我院同期收治直腸癌患者79%。對(duì)低位直腸癌來(lái)說(shuō)，癌腫遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的安全距離是決定能否保肛的主要因素。近30年的研究表明，直腸癌通過(guò)直接浸潤(rùn)、淋巴管癌栓、小靜脈癌栓等途徑向遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)浸潤(rùn)的發(fā)生率為8%-24%，浸潤(rùn)范圍絕大多數(shù)在1cm以內(nèi)，1-2cm者僅2.17%-5%，超過(guò)2cm者0-2.15%。臨床資

5、料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2cm與切除5cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無(wú)顯著意義2。 低位直腸癌一般以Miles手術(shù)為主，此手術(shù)切除范圍大，根治性強(qiáng)。但隨著對(duì)直腸的組織學(xué)特點(diǎn)及腫瘤的病理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，切除腫瘤遠(yuǎn)端2-3cm的正常組織即是根治性切除，這樣可以盡可能保留肛門(mén),而且保肛手術(shù)相對(duì)Miles手術(shù)創(chuàng)傷小,有利于患者恢復(fù)和伴發(fā)疾病的治療，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。同時(shí)雙吻合器的應(yīng)用，解決了低位手工吻合的困難，提高了保肛的可能性。本組所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，大便4-6次/d,僅個(gè)別病例排便后仍有便意，其排便功能于術(shù)后0.5-1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常,為

6、2-3次/d。保肛手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為吻合口瘺，本組發(fā)生4例。吻合口瘺的發(fā)生與患者身體狀況，吻合口的張力，血運(yùn)及吻合技術(shù)等因素有關(guān)。尤其與吻合口張力及血運(yùn)情況關(guān)系密切。因此在術(shù)中腸管游離應(yīng)充分以保證吻合口處無(wú)張力；吻合時(shí)粘膜應(yīng)對(duì)合完整，吻合確定可靠，其次應(yīng)糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，貧血和低蛋白血癥。處理得當(dāng)可預(yù)防其發(fā)生。本組4例吻合均發(fā)生在術(shù)后6-11d，其處理方法是：在骶鞍麻下由坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)置雙腔引流管達(dá)骶前腔吻合口附近，充分引流，同時(shí)用甲硝唑和慶大霉素溶液反復(fù)沖洗，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)上述治療后均在2周左右愈合。目前認(rèn)為，患者的年齡并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌3。大多數(shù)老年病人均可較順利地接受手術(shù)并恢復(fù)，

7、本組60歲以上62例均較順利地接受手術(shù)并恢復(fù)。然而相當(dāng)一部分患者就診時(shí)已屬中晚期，且多伴有共存病，因此必須作好圍手術(shù)期的處理。具體包括下列工作：全面了解病情，包括癌腫分期及全身情況，CT、MRI、超聲及腸鏡等輔助檢查，有助于了解病變的范圍，浸潤(rùn)程度及轉(zhuǎn)移情況，以利正確制定治療方案。改善生理機(jī)能，積極治療共存病。許多老年患者不同程度存在體能下降、心臟病、高血壓、糖尿病、貧血、低蛋白血癥等情況，術(shù)前必須予以糾正。這些糾正工作至少應(yīng)提前一周進(jìn)行。對(duì)于影響手術(shù)的各對(duì)于影響手術(shù)的各種共存病，盡早積極治療，必要時(shí)可請(qǐng)?？漆t(yī)生協(xié)助診治，盡量使病人的病變器官、系統(tǒng)功能恢復(fù)至最佳狀態(tài)。 參考文獻(xiàn) 1晏仲舒.提高直腸癌手術(shù)治療效果的思考J.中國(guó)普通外科雜志，2007,16(9):833-834. 2嚴(yán)仲瑜,萬(wàn)