急性心梗心電圖ppt演示課件

1、.company logo1急性心肌梗死心電圖進(jìn)展.company logo2主要內(nèi)容2011-2-19心肌梗死新定義心肌梗死新定義1 23 st段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位.company logo3心肌梗死新定義定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死; 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死; 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新

2、發(fā)生的ecg缺血變化或新的lbbb的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。 4型：(4a和4b)：與pci相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型; 5型：與cabg相關(guān)的心肌梗死。 2011-2-19.company logo4 1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心?；颊叩墓诿}內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療;2型心梗則沒(méi)有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。.company logo54型心肌梗死與pci相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為pci過(guò)程所致的心

3、肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò)99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ecg缺血變化、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò)99%參考值上限。.company logo6 5型心肌梗死定義為：心肌梗死與cabg有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過(guò)99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：ecg新出現(xiàn)的病理性q波或lbbb、造影證實(shí)新的橋(靜脈橋或動(dòng)脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)

4、異常。.company logo7診斷模式的轉(zhuǎn)變2011-2-193：2模式模式1+1模式模式.company logo8傳統(tǒng)觀點(diǎn)2011-2-19text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心電圖心電圖st-t的動(dòng)態(tài)演變的動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)的升高心肌酶學(xué)的升高.company logo9最新觀點(diǎn)2011-2-19+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的st段改變或段改變或lbbb出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性q波波影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常壁運(yùn)動(dòng)異常text心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的

5、心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的99百分位值百分位值 1.company logo10心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定期確定期進(jìn)展期進(jìn)展期確定期確定期超極期超極期t波改變波改變st段動(dòng)態(tài)改變段動(dòng)態(tài)改變q波穩(wěn)定波穩(wěn)定.company logo11.company logo12一、急性心肌梗死心電圖基本圖形及機(jī)理 冠狀動(dòng)脈突然堵塞，受其供血的心肌缺血程度的輕重，可發(fā)生三種心電圖改變。 1、缺血型：表現(xiàn)t波倒置，系由于心肌輕微受損只影響了復(fù)極過(guò)程，供血恢復(fù)后，可以變?yōu)檎！?company logo13 2、損傷性：表現(xiàn)為st段上升為單向曲線，系心肌進(jìn)一步損傷，產(chǎn)生了“舒張期

6、損傷電流”、“收縮期損傷電流”或“除極波受阻”。但仍可恢復(fù)。 3、壞死型：心電圖為異常q波及qs波，是由于心肌因最嚴(yán)重的缺血而產(chǎn)生了壞死，不能除極，而心電圖只反映了對(duì)側(cè)正常心肌除極的向量。壞死型的心電圖改變，一般不再恢復(fù)。.company logo14二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 1.心室某個(gè)區(qū)域 損傷，面向該 區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上 st段抬高；.company logo15二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 2.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上 出現(xiàn)q波；.company logo16二、典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 3.面向梗死區(qū) 域的導(dǎo)聯(lián)上出 現(xiàn)倒置t波；.company logo17二、典型心肌梗死發(fā)生和衍

7、化順序4.面向梗死區(qū)域的 導(dǎo)聯(lián)抬高的st段 回落到電位線，t 波仍倒置。.company logo18全過(guò)程 1. 2. 3. 4.company logo19三、急性心肌梗死的心電圖演變 1.超急性期（早期）：急性心肌梗死發(fā) 生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。 st段急性損傷性抬高；t波高尖。.company logo20.company logo21三、急性心肌梗死的心電圖演變 2.急性期：心梗后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時(shí)期。 出現(xiàn)異常q波（包括qs波）；st段呈弓背向上抬高或與t波融合形成單向曲線；t波呈對(duì)稱倒置。.company logo22.

8、company logo23.company logo24.company logo25.company logo26三、急性心肌梗死的心電圖演變 3.近期：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的st段基本恢復(fù)至基線，r波振幅下降；病理性q波存在； 缺血性t波逐漸恢復(fù)正常或趨于恒定不變或倒置成冠狀，即表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈供血不足。.company logo27.company logo28三、急性心肌梗死的心電圖演變 4.陳舊期（慢性期）：常在急性心肌梗死后36個(gè)月或更久。 st段基本正常或正常； t波可以恢復(fù)正?；虻怪米儨\； q波仍存在或消失、變小。.company logo29.company logo

9、30注意st偏移和t波形態(tài)可以用來(lái)判斷心梗何時(shí)發(fā)生；st段抬高則心?？赡芴幱诩毙云?；st段處于等電位線而t波倒置，發(fā)生時(shí)間難以確定；st段處于基線水平，而t波直立，為陳舊心梗。單純以心電圖不能準(zhǔn)確判斷心梗的發(fā)生時(shí)間。.company logo31.company logo32心肌梗死心電圖定位.company logo33心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁前間壁v1-v3前前 壁壁v3-v5高側(cè)壁高側(cè)壁 i 、avl廣泛前壁廣泛前壁v1-v5、i、avl下壁下壁ii、iii、avf后壁后壁v7-v9右室右室v3r-v5r.company logo34冠狀動(dòng)脈解剖2011-2-19.co

10、mpany logo35心臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu).company logo36冠狀動(dòng)脈供血 左室：前間壁、前壁：lad前側(cè)壁：lad(對(duì)角支）和lcx（鈍緣支）下壁：rca或lcx后壁：rca或lcx室間隔：前上23，lad;后下13，rca或lcx 右室：主要來(lái)自rca2011-2-19.company logo37左主干病變stv14抬高伴stavr抬高，且stavr抬高大于stv1抬高（stavrstv10）則為左主干（常伴、v56導(dǎo)聯(lián)st壓低）2011-2-19.company logo38前壁心肌梗死前壁/前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（lad）company lo

11、go.company logo39company logo.company logo40company logo.company logo41下壁心梗分析(下壁：rca或lcx 導(dǎo)聯(lián)： ii、iii、avf stavl壓低為rca梗死；stavl不壓低或抬高則為lcxstst高為rca梗死，若同時(shí)stv1抬高,stv2正常，則為rca近端梗死； stst則為lcx梗死stv23無(wú)明顯壓低為rca；stv23有明顯的壓低則為lcxstv4r抬高為rca梗死；stv79抬高，rv1異常增高則為lcx梗死下壁心肌梗死伴avr導(dǎo)聯(lián)st段壓低，不論v1導(dǎo)聯(lián)st段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，

12、預(yù)后不良2011-2-19.company logo42company logo.company logo43company logo.company logo44st段抬高形態(tài)新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨r(nóng)波型2011-2-19.company logo45新月型抬高新月形st段抬高，亦稱st段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的st段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。 company logo 此型此型st段抬高是急性心肌梗死段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但

13、特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。顱內(nèi)出血，高鉀血癥。.company logo46st段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的st段變直燙平、st段與t波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到t波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)st段可無(wú)明顯移位，但間接地使t波變寬。繼之，變直的st段顯著升高，t波仍然直立，因而t波顯得較前更為寬大。此型心電圖改變，st段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于、和avf導(dǎo)聯(lián)極易漏

14、診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷st段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意st段呈斜直狀，至于st段抬高與否并非必備條件company logo.company logo47弓背形st段抬高是ami早期常見(jiàn)的一種類型，系指st段上凸升高形似弓背形，抬高的st段下行時(shí)又平滑移行于t波，兩者無(wú)明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線此型st段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性st抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性st抬高及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)st段弓背形抬高等。company logo.company logo482011-2-19.company logo4

15、9其st段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起st段頂峰高于其前的r波，r波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高st段與其后t的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)t波，且t波常無(wú)倒置2011-2-19 急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形形.company logo502011-2-19.company logo51巨r(nóng)波型company logo.company logo52 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾

16、個(gè)特殊問(wèn)題.company logo53缺血性j波定義：冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)j波或原來(lái)存在的j波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性j波，缺血性j波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變company logo.company logo54company logo.company logo55company logo.company logo56lbbb時(shí)診斷ami推測(cè)lbbb為新發(fā)的患者應(yīng)考慮ami完全左束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)qrs波群的時(shí)限0.12秒；qrs波群的形態(tài)的改變：v5導(dǎo)聯(lián)呈寬大、平頂或有切跡的r波。凡是在v5或v6導(dǎo)聯(lián)r波之前出現(xiàn)q波，則應(yīng)排外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。v1、v2呈寬大、較深的s波，呈現(xiàn)qs或rs波。(、avf與v1相似)。company logo.company logo572011-2-19陳舊性前壁心梗合并lbbb，i、avl、v6導(dǎo)聯(lián)有q波，v4導(dǎo)聯(lián)s波切跡.company logo58qrs波群起始部的切跡、頓挫在qrs波群起始40ms內(nèi),v4v6導(dǎo)聯(lián)上r波出現(xiàn)0.05mv負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)company logo.company logo59右室心肌梗死右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示右胸導(dǎo)聯(lián)（ v3rv5r ） st