脊柱手術(shù)感染文檔資料

1、保留內(nèi)置物清創(chuàng)聯(lián)合真空負(fù)壓封閉引流保留內(nèi)置物清創(chuàng)聯(lián)合真空負(fù)壓封閉引流治療早發(fā)性腰椎融合術(shù)后感染治療早發(fā)性腰椎融合術(shù)后感染術(shù)后深部傷口感染是脊柱融合術(shù)術(shù)后深部傷口感染是脊柱融合術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一嚴(yán)重的并發(fā)癥之一更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間更廣泛的暴露更廣泛的暴露更多的失血量更多的失血量感染風(fēng)險(xiǎn)感染風(fēng)險(xiǎn) 6%【參考文獻(xiàn)】 kim ji, suh kt, kim sj, et al. implant removal for the management of infection after instrumented spinal fusion j. j spinal disord tech, 201

2、0, 15.epub ahead of print 安放內(nèi)置物術(shù)后深部感染發(fā)生率安放內(nèi)置物術(shù)后深部感染發(fā)生率感感 染染 部部 位位（1）表淺感染）表淺感染皮膚、皮下組織感染，并不累及筋膜層，皮膚、皮下組織感染，并不累及筋膜層，由表皮的一些細(xì)菌引起。由表皮的一些細(xì)菌引起。 手術(shù)操作（牽開器、組織剝離過(guò)多、電手術(shù)操作（牽開器、組織剝離過(guò)多、電刀）增加局部組織的損傷刀）增加局部組織的損傷（2）深部傷口感染）深部傷口感染肌筋膜以下的感染。肌筋膜以下的感染。易引起深部膿腫，少數(shù)情況下，易引起深部膿腫，少數(shù)情況下，能穿破硬脊膜，導(dǎo)致腦脊液感染和能穿破硬脊膜，導(dǎo)致腦脊液感染和腦膜炎。腦膜炎。（2）深部傷口感

3、染）深部傷口感染手術(shù)后血腫（止血、引流）手術(shù)暴手術(shù)后血腫（止血、引流）手術(shù)暴露時(shí)間延長(zhǎng)露時(shí)間延長(zhǎng)2h 傷口每克組織細(xì)菌數(shù)為傷口每克組織細(xì)菌數(shù)為1023h103 5h105細(xì)菌數(shù)細(xì)菌數(shù)105的病人中的病人中90%發(fā)生傷口感染發(fā)生傷口感染（3）遠(yuǎn)處感染的細(xì)菌可以通過(guò)血流傳播）遠(yuǎn)處感染的細(xì)菌可以通過(guò)血流傳播到達(dá)傷口深部，尤其是使用內(nèi)固定器材到達(dá)傷口深部，尤其是使用內(nèi)固定器材的創(chuàng)口。的創(chuàng)口。（4）最多見的感染仍是手術(shù)中操作對(duì)傷）最多見的感染仍是手術(shù)中操作對(duì)傷口造成的直接污染！口造成的直接污染！危危 險(xiǎn)險(xiǎn) 因因 素素 和和 預(yù)預(yù) 防防其中其中10%是感染是感染（1）病人）病人年齡大年齡大 超過(guò)超過(guò)65歲

4、，術(shù)后并發(fā)癥歲，術(shù)后并發(fā)癥14.6% 低于低于65歲，術(shù)后并發(fā)癥歲，術(shù)后并發(fā)癥8%營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良感染率上升感染率上升 a 最近體重減輕最近體重減輕 5kg b 血清白蛋白血清白蛋白 3.4g/dl c 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 48h也是易發(fā)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因也是易發(fā)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素素脊柱融合脊柱融合術(shù)后感染術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 自身因素自身因素 手術(shù)因素手術(shù)因素 年年 齡齡 肥肥 胖胖 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 全身疾病全身疾病 翻修手術(shù)翻修手術(shù) 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 出血量出血量 拔管時(shí)間拔管時(shí)間預(yù)預(yù) 防防 性性 使使 用用 抗抗 生生 素素 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可使術(shù)后感術(shù)前預(yù)防性使用抗生

5、素可使術(shù)后感染率下降染率下降50%以上以上 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 分為分為早期感染早期感染和和遲發(fā)性感染遲發(fā)性感染(3月月-20周周) (1)早期感染早期感染 患者癥狀不一患者癥狀不一,部分典型患者表現(xiàn)為發(fā)熱部分典型患者表現(xiàn)為發(fā)熱(體溫體溫在術(shù)后下降在術(shù)后下降,至至56天再次上升天再次上升)，一般，一般38左左右，腰部及下肢癥狀緩解后再次加重，翻身活右，腰部及下肢癥狀緩解后再次加重，翻身活動(dòng)受限，不能平臥，局部可有輕度紅腫，積液、動(dòng)受限，不能平臥，局部可有輕度紅腫，積液、滲出增多。滲出增多。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血血rt示示wbc升高升高 esr（6周）和周）和crp（2周）明顯升

6、高周）明顯升高 滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為金葡菌或表葡菌滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為金葡菌或表葡菌特殊檢查：特殊檢查： x線早期無(wú)變化線早期無(wú)變化 同位素同位素99mtc、67ga掃描，但對(duì)于低毒力的掃描，但對(duì)于低毒力的深部感染，以上檢查可以呈陰性。深部感染，以上檢查可以呈陰性。 美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（cpc）對(duì)于早）對(duì)于早期感染的標(biāo)準(zhǔn)為：期感染的標(biāo)準(zhǔn)為：a. 全身情況：發(fā)熱超過(guò)全身情況：發(fā)熱超過(guò)38，可能會(huì)有頭痛或寒，可能會(huì)有頭痛或寒戰(zhàn)。戰(zhàn)。b. 局部紅腫熱痛的癥狀局部紅腫熱痛的癥狀c. ct或或mri或核素掃描的影像學(xué)依據(jù)或核素掃描的影像學(xué)依據(jù)d. 血液檢查、血液檢查、esr、crp、

7、白細(xì)胞總數(shù)和分類、白細(xì)胞總數(shù)和分類e. 微生物學(xué)分泌物培養(yǎng)結(jié)果微生物學(xué)分泌物培養(yǎng)結(jié)果脊柱融合術(shù)后早期感染的典型表現(xiàn)脊柱融合術(shù)后早期感染的典型表現(xiàn) 1、術(shù)后傷口疼痛加重、滲出增多、愈合困難、術(shù)后傷口疼痛加重、滲出增多、愈合困難 2、體溫在術(shù)后下降后有出現(xiàn)再次上升、體溫在術(shù)后下降后有出現(xiàn)再次上升 3、 c-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（尤其以中性粒反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（尤其以中性粒細(xì)胞與淋細(xì)胞與淋 巴細(xì)胞比值大于巴細(xì)胞比值大于5:1為特征）為特征） 4、連續(xù)多次培養(yǎng)能提高細(xì)菌檢出率、連續(xù)多次培養(yǎng)能提高細(xì)菌檢出率 （2 2）遲發(fā)性感染）遲發(fā)性感染感染途徑：感染途徑： 血源性種植血源性種植 術(shù)中種植術(shù)

8、中種植 多為慢性低毒性感染多為慢性低毒性感染表現(xiàn)表現(xiàn)： 手術(shù)切口附近形成竇道，不斷有膿性分泌物手術(shù)切口附近形成竇道，不斷有膿性分泌物滲出，持久不愈，局部多天明顯紅腫疼痛，全身滲出，持久不愈，局部多天明顯紅腫疼痛，全身癥狀不明顯，血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不癥狀不明顯，血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不高，高，esresr和和crpcrp可以升高，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為可以升高，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)多為糞鏈球菌或微球菌。糞鏈球菌或微球菌。治治 療療(1)一般治療一般治療臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，使用提升免疫力的藥物紊亂，使用提升免疫力的藥物(2)大

9、劑量敏感抗生素的應(yīng)用大劑量敏感抗生素的應(yīng)用首先選用廣譜的可透過(guò)血腦屏障的抗生素，再首先選用廣譜的可透過(guò)血腦屏障的抗生素，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，用藥時(shí)間不少于根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，用藥時(shí)間不少于6周，停周，停藥指標(biāo)：藥指標(biāo)：無(wú)發(fā)熱無(wú)發(fā)熱 ，連續(xù)三周復(fù)查血常規(guī)、，連續(xù)三周復(fù)查血常規(guī)、esr、crp均正常均正?？箍?生生 素素 應(yīng)應(yīng) 用用靜靜 滴滴 抗抗 生生 素素癥癥 狀狀 緩緩 解解實(shí)驗(yàn)室檢查改善實(shí)驗(yàn)室檢查改善繼繼 續(xù)續(xù) 口口 服服 抗抗 生生 素素 治治 療療 6 周周 對(duì)于早發(fā)性脊柱融合術(shù)后感染，口服抗生素抑菌對(duì)于早發(fā)性脊柱融合術(shù)后感染，口服抗生素抑菌治療可以明顯提高無(wú)失敗生存率，有效預(yù)防

10、感染復(fù)發(fā)。治療可以明顯提高無(wú)失敗生存率，有效預(yù)防感染復(fù)發(fā)。(3)一經(jīng)確診一經(jīng)確診,盡早切開清創(chuàng)引流盡早切開清創(chuàng)引流,導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管沖洗 因炎癥組織周圍有纖維組織包裹，而內(nèi)固定物表因炎癥組織周圍有纖維組織包裹，而內(nèi)固定物表面有一層生物膜，故病灶內(nèi)血藥濃度難以達(dá)到理面有一層生物膜，故病灶內(nèi)血藥濃度難以達(dá)到理想水平，所以大多需要手術(shù)治療。想水平，所以大多需要手術(shù)治療。 清創(chuàng)手術(shù)必須徹底清除膿液和炎性肉芽組織，依清創(chuàng)手術(shù)必須徹底清除膿液和炎性肉芽組織，依次用大量生理鹽水、雙氧水、次用大量生理鹽水、雙氧水、1:8無(wú)痛碘溶液沖無(wú)痛碘溶液沖洗傷口。洗傷口。 術(shù)后置三根引流管術(shù)后置三根引流管(一入二出一入二出)

11、，用帶抗生素鹽水，用帶抗生素鹽水24小時(shí)持續(xù)沖洗，根據(jù)沖洗溶液情況結(jié)合病人小時(shí)持續(xù)沖洗，根據(jù)沖洗溶液情況結(jié)合病人的全身情況再逐步拔管。的全身情況再逐步拔管。負(fù)壓閉式引流負(fù)壓閉式引流 1、局部稀釋、局部稀釋 改善血供改善血供 2、傷口內(nèi)負(fù)壓環(huán)境、傷口內(nèi)負(fù)壓環(huán)境 減輕局部水腫減輕局部水腫 促進(jìn)細(xì)胞增生促進(jìn)細(xì)胞增生有利于感染控制和傷口愈合有利于感染控制和傷口愈合 (4)內(nèi)固定物是否去除內(nèi)固定物是否去除需權(quán)衡需權(quán)衡 “以取出內(nèi)固定物來(lái)控制感染以取出內(nèi)固定物來(lái)控制感染”與與 “內(nèi)固定物取出后可致矯形丟失和假關(guān)節(jié)內(nèi)固定物取出后可致矯形丟失和假關(guān)節(jié)形成、融合失敗形成、融合失敗”之間的利弊之間的利弊早期感染早

12、期感染徹底清創(chuàng)后保留內(nèi)固定物徹底清創(chuàng)后保留內(nèi)固定物遲發(fā)性感染遲發(fā)性感染去除內(nèi)固定物去除內(nèi)固定物 預(yù)預(yù) 防防(1)術(shù)前充分準(zhǔn)備術(shù)前充分準(zhǔn)備控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺控制血糖，控制其它部位感染灶（如肺炎、褥瘡等），對(duì)于低炎、褥瘡等），對(duì)于低hb和低白蛋白的和低白蛋白的患者對(duì)癥處理，仔細(xì)備皮，術(shù)前預(yù)防性患者對(duì)癥處理，仔細(xì)備皮，術(shù)前預(yù)防性抗生素使用抗生素使用(2)嚴(yán)格地洗手、消毒、鋪巾嚴(yán)格地洗手、消毒、鋪巾(3)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作 盡量仔細(xì)操作，減少對(duì)周圍組織的破壞；電刀盡量仔細(xì)操作，減少對(duì)周圍組織的破壞；電刀的適當(dāng)應(yīng)用，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)口暴露時(shí)間；的適當(dāng)應(yīng)用，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)口暴露

13、時(shí)間；手術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗，盡可能減少異物的手術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗，盡可能減少異物的留置（骨蠟、明膠海綿）；保證引流管的通暢留置（骨蠟、明膠海綿）；保證引流管的通暢(4)重視術(shù)后治療重視術(shù)后治療 術(shù)后支持治療（如及時(shí)糾正貧血和電解質(zhì)紊術(shù)后支持治療（如及時(shí)糾正貧血和電解質(zhì)紊亂），嚴(yán)格地護(hù)理，適時(shí)拔除引流管，保持傷亂），嚴(yán)格地護(hù)理，適時(shí)拔除引流管，保持傷口敷料干潔等口敷料干潔等臨臨 床床 資資 料料 自自2004年年01月至月至 2008年年12月，我院共進(jìn)行腰月，我院共進(jìn)行腰椎后路融合手術(shù)椎后路融合手術(shù)785例例,其中術(shù)后早發(fā)性深部傷口感其中術(shù)后早發(fā)性深部傷口感染染6例，感染率為例，感染率為0

14、.76% 男性男性 4 例例 女性女性 2 例例 年齡年齡 4775 歲，平均歲，平均 61.3 歲歲 體體 重重 指指 數(shù)數(shù) 注:bmi正常18.524.9 超重25 肥胖30 手手 術(shù)術(shù) 時(shí)時(shí) 間（小時(shí)）間（小時(shí)）出出 血血 量（量（ml)術(shù)術(shù) 后后 引引 流流 量（量（ml）4203704908906203600100200300400500600700800900123456術(shù)術(shù) 后后 拔拔 除除 引引 流流 管管 時(shí)時(shí) 間（小時(shí)）間（小時(shí)）72487272724801020304050607080123456 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 術(shù)后術(shù)后515天天 中度發(fā)熱或體溫下降后再次升高中

15、度發(fā)熱或體溫下降后再次升高 腰痛癥狀明顯加重（尤其以局部搏動(dòng)性疼痛為特征）腰痛癥狀明顯加重（尤其以局部搏動(dòng)性疼痛為特征） 傷口淡血性滲出增多傷口淡血性滲出增多 局部腫脹、皮溫明顯升高伴壓痛局部腫脹、皮溫明顯升高伴壓痛 不能平臥不能平臥 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查 c-反應(yīng)蛋白和血沉明顯升高反應(yīng)蛋白和血沉明顯升高 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（尤其以中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（尤其以中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值大于值大于 5:1為特征）為特征） 連續(xù)膿液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌連續(xù)膿液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌 2例例 嚙蝕艾肯菌嚙蝕艾肯菌 1例例 培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性 3例例 治治 療療 清創(chuàng)清創(chuàng) 沖洗：鹽水沖洗：鹽

16、水 雙氧水雙氧水 鹽水鹽水 18碘伏溶液碘伏溶液 鹽水鹽水 保留內(nèi)置物保留內(nèi)置物 置一置一二根沖洗管和二根負(fù)壓引流管，術(shù)后用含慶大霉二根沖洗管和二根負(fù)壓引流管，術(shù)后用含慶大霉素生理鹽水溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流素生理鹽水溶液進(jìn)行持續(xù)沖洗負(fù)壓引流 抗生素靜滴抗生素靜滴自自 主主 設(shè)設(shè) 計(jì)計(jì) 的的 持持 續(xù)續(xù) 沖沖 洗洗 負(fù)負(fù) 壓壓 引引 流流 裝裝 置置拔除沖洗管及負(fù)壓引流管的指標(biāo)拔除沖洗管及負(fù)壓引流管的指標(biāo) 體溫連續(xù)三天正常體溫連續(xù)三天正常 局部癥狀基本緩解局部癥狀基本緩解 連續(xù)監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)連續(xù)監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn) 引流量小于引流量小于50ml24h 引流液培養(yǎng)陰性引流液培養(yǎng)陰性 待全身及局部癥狀消失、炎性指標(biāo)正常后停待全身及局部癥狀消失、炎性指標(biāo)正常后停用靜脈抗生素，改口服抗生素用靜脈抗生素，改口服抗生素6周。周。 隨隨 訪訪 術(shù)后術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、血沉和細(xì)胞比例、血沉和c-反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 術(shù)后一年復(fù)查術(shù)后一年復(fù)查x線片線片 腰痛腰痛joa評(píng)分評(píng)分結(jié)結(jié) 果果本組病例隨訪時(shí)間為本組病例隨訪時(shí)間為1360個(gè)月，平均個(gè)月，平均35.3個(gè)月個(gè)月術(shù)后一年隨訪時(shí)術(shù)后一年隨訪時(shí)x線檢查提示沒(méi)有內(nèi)置物斷裂或松