麻醉期間呼吸管理

1、麻醉期間呼吸管理麻醉期間呼吸管理 麻醉期間呼吸功能可能受各種因素干擾，麻醉期間呼吸功能可能受各種因素干擾，維正常的呼吸功能，保證病人不發(fā)生維正常的呼吸功能，保證病人不發(fā)生缺氧和二缺氧和二氧化碳蓄積氧化碳蓄積，是保證病人安全的重要條件。，是保證病人安全的重要條件。 麻醉期間發(fā)生循環(huán)意外，有麻醉期間發(fā)生循環(huán)意外，有25%-30%與呼與呼吸管理不善有關(guān)。呼吸管理的中心問題是吸管理不善有關(guān)。呼吸管理的中心問題是保持保持氣道通暢及維持有效的肺泡通氣氣道通暢及維持有效的肺泡通氣。一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察 三、呼

2、吸功能不全的治療措施三、呼吸功能不全的治療措施 一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因一、圍麻醉期缺氧、二氧化碳蓄積的原因 （1）呼吸道梗阻呼吸道梗阻：a、舌后墜舌后墜；b、呼吸道、呼吸道 分泌物過多；分泌物過多；c、誤吸和窒息；、誤吸和窒息；d、喉痙攣、喉痙攣、 支氣管痙攣；支氣管痙攣；e、麻醉操作或機械失誤等。、麻醉操作或機械失誤等。 （2）通氣不足：）通氣不足：a、中樞呼吸抑制；、中樞呼吸抑制；b、神、神 經(jīng)肌肉抑制；經(jīng)肌肉抑制；c、氣道阻力增加；、氣道阻力增加；d、肺順、肺順應(yīng)應(yīng) 性降低等。性降低等。 （3）通氣）通氣/血流比例失調(diào)；肺泡彌散功能減血流比例失調(diào)；肺泡彌散功能減退。退。 （

3、4）氧供降低：）氧供降低：a、低心排出量，器官血、低心排出量，器官血 流量不足；流量不足；b、攜氧和輸氧能力降低；、攜氧和輸氧能力降低；c、 組織細胞處釋氧障礙。組織細胞處釋氧障礙。 （5）機體氧耗量增加。）機體氧耗量增加。 二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察二、呼吸功能的監(jiān)測和觀察 呼吸功能監(jiān)測的重要性呼吸功能監(jiān)測的重要性 有文獻報道麻醉中嚴重事故的發(fā)生率大約為有文獻報道麻醉中嚴重事故的發(fā)生率大約為1/15,這種事故發(fā)生率超過了這種事故發(fā)生率超過了6%, 并強調(diào)靈敏的監(jiān)測、麻并強調(diào)靈敏的監(jiān)測、麻醉人員在醉人員在監(jiān)測過程中的高度警惕性以及對緊急事故監(jiān)測過程中的高度警惕性以及對緊急事故處理的培訓處理的培訓

4、等是必不可少的。等是必不可少的。 麻醉嚴重事故的演變是短暫的，麻醉醫(yī)生認識到麻醉嚴重事故的演變是短暫的，麻醉醫(yī)生認識到問題的存在，正確診斷，并明確做出處理問題的存在，正確診斷，并明確做出處理,以預(yù)防意以預(yù)防意外發(fā)生。外發(fā)生。 （1）呼吸運動：頻率、節(jié)律、幅度、方式）呼吸運動：頻率、節(jié)律、幅度、方式 （胸式或腹式呼吸）等；（胸式或腹式呼吸）等； （2）呼吸音：呼吸音量、有無分泌物、咽）呼吸音：呼吸音量、有無分泌物、咽 喉支氣管痙攣等異常呼吸音；喉支氣管痙攣等異常呼吸音； （3）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術(shù)）皮膚、粘膜顏色：口唇、指甲及手術(shù) 視野顏色視野顏色; （4）呼吸監(jiān)測儀：可測呼吸頻率（

5、）呼吸監(jiān)測儀：可測呼吸頻率（rr）、）、 潮氣量（潮氣量（vt）、分鐘通氣量（）、分鐘通氣量（mv）和氣道）和氣道 壓力（壓力（paw）；）； （5）呼吸末）呼吸末co2分壓監(jiān)測（分壓監(jiān)測（petco2）；）； 反映反映co2產(chǎn)量及通氣產(chǎn)量及通氣/血流值。血流值。 正常值：正常值：3.36kpa（3545mmhg） （6）spo2監(jiān)測：反映血液中運輸監(jiān)測：反映血液中運輸o2狀態(tài)，狀態(tài)， 與與pao2具有較好的相關(guān)性。吸空氣時具有較好的相關(guān)性。吸空氣時 正常值：正常值：9598%， 90%為輕度低氧血癥，為輕度低氧血癥， 85%為重度低氧血癥。為重度低氧血癥。 （7）動脈血氣分析：精確了解呼吸功

6、能及）動脈血氣分析：精確了解呼吸功能及 酸堿代謝變化。酸堿代謝變化。 正常值：正常值：ph 7.357.45, paco2 3545mmhg, pao2 80100mmhg, sao2 96100%. 一般以一般以pao2減低程度作為劃分低氧血癥減低程度作為劃分低氧血癥的標準的標準; 輕度低氧血癥輕度低氧血癥: sao2 5060mmhg; 中度低氧血癥中度低氧血癥: sao2 3049mmhg; 重度低氧血癥重度低氧血癥: sao2 30mmhg。 （8）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測、血）其它：混合靜脈血氧分壓監(jiān)測、血乳酸測定等乳酸測定等。 盡管有許多先進的監(jiān)測儀器，但偶爾會發(fā)盡管有許多先進的

7、監(jiān)測儀器，但偶爾會發(fā)生這樣的意外，如生這樣的意外，如呼吸回路從氣管導管接呼吸回路從氣管導管接頭處脫落頭處脫落、氣管導管誤入食道氣管導管誤入食道、呼吸管道呼吸管道打折或阻塞打折或阻塞以及以及氧氣供應(yīng)故障氧氣供應(yīng)故障等，這些意等，這些意外都會對麻醉中的病人安全構(gòu)成威脅。有外都會對麻醉中的病人安全構(gòu)成威脅。有多篇報道諸多原因引起的多篇報道諸多原因引起的通氣不足通氣不足是引起是引起手術(shù)中麻醉意外傷亡事故最常見的原因。手術(shù)中麻醉意外傷亡事故最常見的原因。三、呼吸功能不全的治療措施三、呼吸功能不全的治療措施 原則是保持呼吸道通暢，找出病因，原則是保持呼吸道通暢，找出病因，增加吸入氧濃度，糾正低氧血癥。增加

8、吸入氧濃度，糾正低氧血癥。當當自主呼吸不能維持充分的氣體交換時，自主呼吸不能維持充分的氣體交換時，需需人工通氣或機械通氣人工通氣或機械通氣改善通氣不足。改善通氣不足。 （一）、氧治療（一）、氧治療 氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸氣氧氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸氣氧濃度（濃度（fio2）和肺泡氣的氧分壓（）和肺泡氣的氧分壓（pao2）升）升高，以升高動脈血氧分壓（高，以升高動脈血氧分壓（pao2），達到緩），達到緩解或糾正低氧血癥的目的。解或糾正低氧血癥的目的。 氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預(yù)氧治療是治療低氧血癥的方法之一，可以預(yù)防和治療低氧血癥。防和治療低氧血癥。 （1）氧治

9、療的適應(yīng)證：）氧治療的適應(yīng)證： 凡通凡通氣功能不足或通氣氣功能不足或通氣/灌流失衡灌流失衡引起的引起的低氧血癥，都是氧療指征。低氧血癥，都是氧療指征。低氧血癥在健康成人定義為低氧血癥在健康成人定義為 pao280mmhg 在沒有血氣分析的條件下當在沒有血氣分析的條件下當spo290%或病人有明顯的臨床癥狀時也是或病人有明顯的臨床癥狀時也是指征，但最好根據(jù)血氣分析結(jié)果決定，指征，但最好根據(jù)血氣分析結(jié)果決定，其中其中pao2測定尤為重要。測定尤為重要。 當當paco245mmhg，pao260mmhg，可毫無顧忌的給氧?？珊翢o顧忌的給氧。 嚴重貧血、休克、急性心梗、腦缺血、嚴重貧血、休克、急性心梗

10、、腦缺血、全麻及大手術(shù)術(shù)后病人，即使全麻及大手術(shù)術(shù)后病人，即使pao2在在6070mmhg時，也應(yīng)當吸氧，使時，也應(yīng)當吸氧，使pao2升至升至80mmhg以上。以上。 通氣功能異常主要依賴通氣功能異常主要依賴低氧低氧作為興奮呼吸作為興奮呼吸中樞的病人，大多數(shù)有長期中樞的病人，大多數(shù)有長期paco2升高呼吸升高呼吸中樞對于中樞對于co2的敏感性降低，開始氧療前，的敏感性降低，開始氧療前，應(yīng)觀察病人對較低氧濃度的反應(yīng)。應(yīng)觀察病人對較低氧濃度的反應(yīng)。 當并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時，為搶救病人必當并發(fā)心梗、循環(huán)衰竭時，為搶救病人必須保持動脈血良好氧合，使用機械通氣，吸須保持動脈血良好氧合，使用機械通氣，吸入

11、高濃度氧以控制入高濃度氧以控制pao2。 （2）供氧裝置）供氧裝置 高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都高流量供氧系統(tǒng)：病人所吸入的氣體都由該裝置供給，氣體流速快流量高，由該裝置供給，氣體流速快流量高，fio2可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的有文圖里可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)，常用的有文圖里（venturi）面罩（空氣衡釋面罩）。為維）面罩（空氣衡釋面罩）。為維持持fio2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。并保持足夠的氧流量。 低流量供氧系統(tǒng)：低流量供氧系統(tǒng)： 所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在所提供的氣流量不能滿足病人吸氣量，因而在吸入一定氧的同時還吸

12、入一定量的空氣。因此吸入一定氧的同時還吸入一定量的空氣。因此fio2不精確，也不易控制，適用于不需要精確控不精確，也不易控制，適用于不需要精確控制制fio2的病人。的病人。 常用方法有：鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊常用方法有：鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧，這些是麻醉中常用的氧治療方法。面罩吸氧，這些是麻醉中常用的氧治療方法。 鼻導管吸氧簡便實用，吸入氧流量與濃鼻導管吸氧簡便實用，吸入氧流量與濃度的關(guān)系可按下列公式計算：度的關(guān)系可按下列公式計算： fio2=20+4每分鐘氧流量（每分鐘氧流量（l）。 大約每增加大約每增加1l氧流量，氧流量，fio2增加增加0.4%。一般鼻導管吸氧流量

13、不大于一般鼻導管吸氧流量不大于2l。當吸入氧。當吸入氧濃度大于濃度大于0.3,病人難以耐受病人難以耐受,多采用面罩給多采用面罩給氧。面罩給氧能使氧。面罩給氧能使fio2增加到增加到0.6。帶貯氣。帶貯氣囊面罩能使囊面罩能使fio2進一步增加到進一步增加到0.60.8（3）氧療方式）氧療方式 控制性氧療控制性氧療:有有co2潴留的病人潴留的病人,呼吸主要呼吸主要來自低氧對外周化學感受器的刺激來自低氧對外周化學感受器的刺激.這種病這種病人吸氧后易加重人吸氧后易加重co2潴留潴留,應(yīng)控制吸氧濃度應(yīng)控制吸氧濃度,持續(xù)低濃度吸氧持續(xù)低濃度吸氧.開始宜吸開始宜吸24%氧氧,以后復查以后復查pao2和和pa

14、co2。氧濃度不超過。氧濃度不超過35%，保持，保持paco2上升不超過上升不超過20mmhg。若控制性氧。若控制性氧療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或療不能糾正顯著低氧，可考慮氣管插管或切開用呼吸器治療。切開用呼吸器治療。 中等濃度氧療：吸入氧濃度在中等濃度氧療：吸入氧濃度在3550%，適用于有明顯適用于有明顯va/q失調(diào)或顯著彌散障礙無失調(diào)或顯著彌散障礙無co2潴留的病人。潴留的病人。 高濃度氧療：吸入氧濃度高濃度氧療：吸入氧濃度50%以上，適以上，適用于無用于無co2潴留的極度潴留的極度va/q失調(diào)的病人。失調(diào)的病人。 （二）人工通氣和機械通氣（二）人工通氣和機械通氣 1、適應(yīng)癥、適應(yīng)

15、癥 凡是通氣不足或凡是通氣不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧和氧合欠佳，面罩吸氧后后paco260mmhg，pao260mmhg，呼吸急促（呼吸急促（f3035bpm，肺活量，肺活量15ml/kg，vt為正常的為正常的1/3，vt/vd0.6及及最大吸氣負壓最大吸氣負壓-2.5kpa（25cmh2o）,則則需應(yīng)用機械通氣。需應(yīng)用機械通氣。 適應(yīng)證主要有：適應(yīng)證主要有： a、麻醉期間輔助呼吸或控制呼吸，全麻氣、麻醉期間輔助呼吸或控制呼吸，全麻氣管插管后，應(yīng)用肌松劑時等；管插管后，應(yīng)用肌松劑時等； b、各種急性呼吸衰竭治療；、各種急性呼吸衰竭治療； c、慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療；、慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療； d

16、、術(shù)后恢復期病人（過度肥胖、慢阻肺病、術(shù)后恢復期病人（過度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手術(shù)等）；人行胸腹部手術(shù)等）； e、心肺復蘇后期治療。、心肺復蘇后期治療。 2、方法、方法 （1）人工通氣）人工通氣 人工通氣可以經(jīng)面罩輔助呼人工通氣可以經(jīng)面罩輔助呼 吸，也可以經(jīng)氣管插管輔助或控制呼吸。吸，也可以經(jīng)氣管插管輔助或控制呼吸。 a、輔助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保、輔助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保 持有自主呼吸節(jié)律的較弱呼吸，于病人吸持有自主呼吸節(jié)律的較弱呼吸，于病人吸 氣期按此節(jié)律同步擠壓呼吸囊，呼氣時停氣期按此節(jié)律同步擠壓呼吸囊，呼氣時停 止擠壓，借以增加潮氣量，稱為輔助呼吸。止擠壓，借以增

17、加潮氣量，稱為輔助呼吸。 b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡 的膨脹和萎縮完全由擠壓和放松呼吸囊來完的膨脹和萎縮完全由擠壓和放松呼吸囊來完 成，稱為控制呼吸。成，稱為控制呼吸。 c、輔助和控制呼吸的操作：如頻率、幅度、輔助和控制呼吸的操作：如頻率、幅度、 吸吸/呼比、氣流壓力等都很重要，影響著呼比、氣流壓力等都很重要，影響著 病人的人工通氣功能和安全。臨床上短時間病人的人工通氣功能和安全。臨床上短時間 可用于擠壓呼吸囊操作，但如需長時間施行可用于擠壓呼吸囊操作，但如需長時間施行 時，應(yīng)采用精密的自動呼吸器來進行。時，應(yīng)采用精密的自動呼吸器來進行。 （2）

18、機械通氣機械通氣 a、呼吸參數(shù)的設(shè)置：機械通氣時必須、呼吸參數(shù)的設(shè)置：機械通氣時必須根據(jù)病人情況設(shè)置呼吸參數(shù)，以便達根據(jù)病人情況設(shè)置呼吸參數(shù)，以便達到較好的通氣效果。到較好的通氣效果。下列參數(shù)可作為機械通氣時的參考：下列參數(shù)可作為機械通氣時的參考： 呼吸頻率（呼吸頻率（rr）812次次/分分 潮氣量（潮氣量（vt）1015ml/kg 吸入氧濃度（吸入氧濃度（fio2）0.41.0 吸吸/呼比呼比（i e）1 1.52.0 吸氣時間吸氣時間12秒秒 peep25cmh2o b、常用機械通氣模式：、常用機械通氣模式： 、（、（ippv）間歇正壓通氣：主要在麻醉）間歇正壓通氣：主要在麻醉 中應(yīng)用肌松

19、劑時實施及大手術(shù)后呼吸支持。中應(yīng)用肌松劑時實施及大手術(shù)后呼吸支持。 由呼吸機間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)由呼吸由呼吸機間歇正壓通氣，呼吸參數(shù)由呼吸 機控制。機控制。 、輔助、輔助/控制通氣（控制通氣（a/cmv）：病人的吸）：病人的吸 氣力量可觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步正壓通氣。當自主氣力量可觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生同步正壓通氣。當自主 呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時，起輔助通氣作用；自呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時，起輔助通氣作用；自 主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值時，轉(zhuǎn)為控制通氣。主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)值時，轉(zhuǎn)為控制通氣。 、間歇指令通氣（、間歇指令通氣（imv）：機械通氣與自）：機械通氣與自 主呼吸相結(jié)合，在兩次正壓通氣之間允許主呼吸相結(jié)合

20、，在兩次正壓通氣之間允許 病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（病人自主呼吸。同步間歇指令通氣（simv） 與與imv的區(qū)別在于正壓通氣是在病人吸氣力的區(qū)別在于正壓通氣是在病人吸氣力 的觸發(fā)下發(fā)生的，因而可避免的觸發(fā)下發(fā)生的，因而可避免imv時可能發(fā)時可能發(fā) 生的自主呼吸與正壓通氣對抗現(xiàn)象。生的自主呼吸與正壓通氣對抗現(xiàn)象。 、壓力支持通氣（、壓力支持通氣（psv）：病人自主呼吸的吸）：病人自主呼吸的吸 氣力可觸發(fā)呼吸機送氣，并使氣道壓迅速上升到氣力可觸發(fā)呼吸機送氣，并使氣道壓迅速上升到 預(yù)設(shè)值，當吸氣流速降低到一定程度時，則由吸預(yù)設(shè)值，當吸氣流速降低到一定程度時，則由吸 氣轉(zhuǎn)為呼氣。主要呼吸參數(shù)由病

21、人控制，潮氣量氣轉(zhuǎn)為呼氣。主要呼吸參數(shù)由病人控制，潮氣量 增加取決于預(yù)設(shè)壓力值。可明顯降低自主呼吸的增加取決于預(yù)設(shè)壓力值。可明顯降低自主呼吸的 呼吸作功。呼吸作功。 、呼吸末正壓（、呼吸末正壓（peep）：應(yīng)用）：應(yīng)用peep時，時，使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大使呼氣末的氣道壓及肺泡內(nèi)壓維持高于大氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，使氣壓的水平，可使小的開放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨脹。降低肺內(nèi)分流量，糾正萎陷肺泡再膨脹。降低肺內(nèi)分流量，糾正低氧血癥低氧血癥 a、機械通氣指導原則：術(shù)中、術(shù)后為維持、機械通氣指導原則：術(shù)中、術(shù)后為維持 正常通氣功能、神經(jīng)肌肉阻滯需機械通氣，正常通氣功能、神經(jīng)肌肉阻滯需機械通氣， 可選用常用模式。呼衰，需長期機械通氣可選用常用模式。呼衰，需長期機械通氣 者，選擇模式較復雜，根據(jù)病情調(diào)整。者，選擇模式較復雜，根據(jù)病情調(diào)整。 、控制機械通氣、控制機械通氣 ：無自主呼吸，可選用：無自主呼吸，可選用 限壓或限容型通氣模式。限壓或限容型通氣模式。 、輔助機械通氣：保留自主呼吸，可選、輔助機械通氣：保留自主呼吸，可選用用 a/cmv、imv、simv、psv等。等。 （三）氧治療和機械通氣并發(fā)癥（三）氧治療和機械通氣并發(fā)癥 1、co2蓄積蓄積 慢性阻塞性肺病患者，由于慢性阻塞性肺病患者，由于長期長期paco